PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN KOMUNITAS

form 1a
Fasilitas Yankes : No. Register :
Nama Perawat : Qurratul Aini Tanggal Pengkajian :
Nama Komunitas :
A. DATA INTI
I. Data Umum
a Sejarah Komunitas :
b Luas Wilayah :
c Batas Wilayah :

II. Demografi (dikaji seluruh anggota keluarga) III. Status Kesehatan

Hub Pasangan Usia s

Status Pendapatan Pengeluaran
JK Umur dlm tahun dlm Agama Suku Pendidikan Pekerjaan ( per KK) (per KK) Penyakit 6 bulan terakhir (tiap anggota keluarga)
Inisial Anggota NO Kawin
No KK KK KB
Keluarga
Non Wira Nel 1-
Kr Kh Lai Jaw Md Lain SM SM PNS/TNI/ Peg. Pet Brh Tdk Lai < 1 3 jt < 1 1 - 3 jt Stro DH Diar Gata Ggn Lai IU
L P 0-<5 5-<13 13-<18 18-<45 45-<60 60-<90 90 > KK AK K TK J/D I H B TS TK SD PT Form swas aya <3 ISPA TBC HT Jtg Gnjl DM
s c n2 a r 2 P A Polri Swst ani Tani Bkj. n2 jt > jt <3 jt > k F e l Jiwa n2 D
al ta n jt
1 Ny. "M" v 62 v v v v v v v v
1 An. "Q" v 23 v v v v v Mahasiswa v

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

(Diisi apabila dalam keluarga terdapat anggota dg kelompok usia yg dimaksud)
Bufas/Butek
Pasangan Usia subur Ibu hamil Balita Anak Sekolah Remaja Lansia
i
Keluh Alasan Tidak Penyakit Buku Renc Keluha BB di ASI Imunisasi Posyand MP Imuni Sakit TN Ikut Keg.
KB ANC Imun TT Pil Fe Keluhan Gizi Lahir Penolong ASI Dsr
Vit. A Gizi sasi
Gosok Gigi
Gigi kelas
Kenakalan Remaja Posyandu Px. Kesh
Sosial
an KB Kelamin KIA n KMS Eks u ASI Org
< > Sek A
An R
St Kd Im MO MO Td Dilr lain Sp HI Lain T T Lain Do Du Td Td T T T T T T Td Na Mr s Gen Tdk Tdk T T T
Pil Ya k Tkt Go R L TL TP P TP R TR TP em PE B C K Spt SC Bid Lcr TL Ya H K M Ya k L BL TL R R TP 6 6 B C K L L R Ya P TP ok pza s Beb g Mtr ada kti R TP R TR TP R
k m p W P g 2 h V 2 R P i 2 k k k R P R R P k
ok Aktif R R P
bl bl as f

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 form 1b

(Diisi apabila dalam keluarga terdapat anggota dg kelompok usia yg dimaksud)

Bufas/Butek
Pasangan Usia subur Ibu hamil Balita Anak Sekolah Remaja Lansia
i
No Keluh Alasan Tidak Penyakit Buku Renc Keluha BB di ASI Imunisasi Posyand MP Imuni Sakit TN Ikut Keg.
KB ANC Imun TT KIA Pil Fe Keluhan Gizi Lahir Penolong ASI Dsr Vit. A Gizi sasi
Gosok Gigi
Gigi kelas Kenakalan Remaja Posyandu Px. Kesh
Sosial
an KB Kelamin n KMS Eks u ASI Org
< > Sek A Td
An R
IU St Kd Im MO MO Td Dilr lain G Sp HI Lain T T T T T T Lai Td Td B T T T T T T Td Na Mr s Geng Tdk T T T
Pil Ya k Tkt R L P R TR em PE B C K Spt SC Dok Bid Duk Lcr TL Ya H K M Ya k L TL R R TP 6 6 B C K L L R Ya P TP ok pza s Beb Mtr ada kti k R TP R TR TP R
D k m p W P g 2 o h V 2 R P L P P P
i
n2 k L R P R R P k
ok
R R P
bl bl as f Akt
1 v v v
1 v v

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014
 form 2
B. DATA SUBSISTEM
I. Lingkungan Fisik (diisi per KK) II. Perilaku terhadap kesehatan (diisi per KK)
Konsums Tdk
No. Status Jenis L Rmh: Tempat Tempat Saluran Kandang Pemanfaatan Jaminan Kebiasaa Makan Sayur Olah Raga/
Lantai Ventilasi Sumber Air bersih Sumber Air Minum Jenis Jamban Jentik Binatang n CTPS
i Lauk /
& buah /hari
Merokok dlm
hari
KK Rumah Rumah 8m2/org BAB Sampah Limbah Ternak Fasyankes Kesehatan hari Rmh
< >10 Sumu Air Air Tdk Lehar Cem Tidak Sung Lad Dit Dib Sun Tdk Piara Peng Sera Ber Kot Tdk Klini Alter Ma Lai
Sendiri Sewa P SP TP KA TKA 10 % Ya Tdk PAM r Sungai Lain2 Masak Mineral dimasa angsa plun Punya WC ai ang Ada Tdk mbu aka TPA Got gai ada an erat ngga sih or ada RS PKM k natf BPJS ndir n2 Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
% k g n r i

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
nur v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
sudi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 form 4

III. Fasilitas Umum (dalam satu komunitas)

1. Fasilitas Pendidikan 2. Fasilitas Kesehatan 3. Sarana Kegiatan Kelompok

Jenis Fasilitas
No Jenis Pendidikan Jumlah No Jumlah No. Jenis Kegiatan kelompok Jumlah
Kesehatan
1 TK 1 RS 1 Karang taruna
2 SD 2 PKM 2 PKK
3 SMP 3 Klinik Swasta 3 TPA
4 SMA 4 Poskesdes/ Ponkesdes 4 Kegiatan keagamaan
5 PT 5 Posyandu Balita 5 Lain - lain
6 Posyandu Lansia
7 Klinik Alternatif
8 Lain - lain

4. Sarana Ibadah 5 Sarana Olah Raga 6 Tempat Pertemuan

No Jenis Tempat Ibadah Jumlah No Tempat Olah Raga Jumlah No Tempat Pertemuan Jumlah
1 Masjid 1 Lap. Sepak Bola 1 Balai desa
2 Mushola 2 Lap. Bola Volley 2 Balai Dukuh
3 Gereja 3 Lap. Bulu Tangkis 3 Balai RW
4 Vihara 4 Lain - lain 4 Balai RT
5 Pura 5 Lain - lain
6 Lain - lain

7 Pusat Kegiatan Ekonomi 8 Industri IV Keamanan & Transortasi

No Jenis Jumlah No Jenis Jumlah 1 Keamanan

1 Pasar Tradisional 1 Makanan No Fasilitas Keamanan Jumlah
2 Pasar Swalayan 2 Pakaian 1 Pemadam Kebakaran
3 Toko kelontong 3 Sepatu 2 Pos Polisi
4 Warung 4 Lain - lain 3 Poskamling
5 Lain - lain 4 Lain - lain

V Politik & Pemerintahan VI Komunikasi 2 Transportasi

Ada/ Ada/
No Jenis No Fasilitas No Jenis Jumlah
Tidak Tidak
1 Struktur Organisasi 1 Radio 1 Angkutan Umum
2 PKK, LKMD, dll 2 TV 2 Angkutan Pribadi
3 Kebijakan yankes 3 Telepon/Hp
4 Internet
VII Rekreasi 5 Koran/Majalah
Ada/
No Fasilitas
Tidak
Ada/
1 Wisata alam No Layanan Informasi
Tidak
2 Kolam renang 1 Radio
3 Taman Kota 2 TV
4 Bioskop 3 Internet
5 Lain - lain 4 Papan pengumuman
5 Keliling

............, ........ ................. 20.......

Mengetahui Perawat
Koordinator

................................................. ....................................................

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014