Lampiran 55

LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk

berpartisipasi dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswi Program Studi DIII

Kebidanan Akademi Kebidanan Sari Mulia Banjarmasin di TA 2011/2012 dengan

judul “Hubungan Pemberian Pendidikan Seks Terhadap Perilaku Seksual Remaja di

SMAN 2 Banjarmasin Tahun 2012”.

Saya mengetahui bahwa informasi yang saya berikan ini sangat bermanfaat bagi

pengembangan ilmu kebidanan. Demikian pernyataan persetujuan menjadi responden

dari saya semoga dapat dipergunakan seperlunya.

Banjarmasin, 2012

Responden

( )
Lampiran 6

Kisi-kisi Kuesioner

Variabel Yang
No No. Urut Pertanyaan
Diteliti
1 Pendidikan Seks 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
2 Perilaku Seksual 1
Remaja 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Lampiran 7

KUESIONER
HUBUNGAN PENDIDIKAN SEKS TERHADAP PERILAKU SEKSUAL
REMAJA DI SMAN 2 BANJARMASIN
TAHUN 2012

I. Identitas
1. No. Absen :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Kelas/jurusan :
5. Pernahkah anda mendapat pendidikan atau informasi tentang seks?
a. Pernah b. Tidak Pernah
6. Jika pernah darimana sumber informasi yang anda peroleh?
Boleh lebih diisi lebih dari satu!
a. Saudara/keluarga f. Koran/buku/majalah
b. Orang tua g. Radio/tv/internet
c. Teman h. BKKBN/Dinkes
d. Pacar i. LSM
e. Lingkungan Sekolah: Guru/pepustakaan j. Lainnya

II. Petunjuk
a. Bacalah pertanyaan dengan baik dan telitilah sebelum anda menjawab
pertanyaan.
b. Kuesioner ini tidak berpengaruh pada nilai akademis anda.
c. Untuk kelancaran penelitian, mohon diisi jawaban sesuai dengan pengetahuan
anda, tidak perlu bertanya kepada teman. Jawab dengan jujur apa adanya.
d. Kerahasiaan anda akan tetap kami jaga.
Lampiran

A. Pendidikan Seks

No. Pertanyaan
1. Pernahkah anda diberitahu tentang perubahan yang terjadi pada masa
pubertas. Misalnya: pada anak wanita pembesaran payudara dan pada
anak laki-laki pembesaran suara ?
a. Ya, siapakah yang memberitahunya?..................................................
b. Tidak
2. Apakah anda pernah mendapatkan informasi mendasar tentang
permasalahan seksual. Misalnya: proses tubuh seperti proses terjadinya
kehamilan dan kelahiran ?
a. Ya, darimana/siapa informasi tersebut?...........................................
b. Tidak
3. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang organ reproduksi
dan fungsinya. Misalnya: vagina berfungsi sebagai saluran keluarnya
menstruasi dan penis selain sebagai saluran buang air kecil juga
berfungsi sebagai saluran keluarnya sperma.
a. Ya, darimana/ siapa informasi tersebut?.........................................
b. Tidak
4. Apakah anda pernah mendapat informasi tentang hal apa yang boleh dan
tidak boleh dilakukan di depan umum. Misalnya: tidak boleh
menggunakan pakaian minim / tipis saat berada diluar rumah?
a. Ya, darimana/siapa informasi tersebut?............................................
b. Tidak
5. Apakah pendidikan seks dapat mencegah terjadinya perilaku seks
bebas?
a. Ya, apakah alasannya?.........................................................................
b. Tidak
6. Menurut anda apakah pendidikan seks harus diketahui oleh setiap
remaja?
a. Ya, apa alasannya?.............................................................................
b. Tidak
7. Apakah orang tua anda selalu menasehati anda dalam bergaul dengan
lawan jenis?
Lampiran

a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anda membatasi diri dalam bergaul dengan lawan jenis?
a. Ya, apa alasannya?..............................................................................
b. Tidak
9. Apakah anda pernah mengikuti seminar tentang kesehatan reproduksi?
a. Ya, apakah topiknya?..........................................................................
b. Tidak
10. Apakah guru anda pernah menjelaskan tentang bahaya aborsi
(pengguguran kandungan)?
a. Ya, sebutkan apa bahaya aborsi!........................................................
b. Tidak
11. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang penyakit kelamin?
a. Ya, darimana/siapa informasi tersebut?...........................................
b. Tidak
12. Apakah orang tua anda pernah menjelaskan tentang bahaya seks bebas?
a. Ya, sebutkan apa bahayanya?............................................................
b. Tidak

B. Perilaku Seksual Remaja

No Perilaku yang pernah anda lakukan: Ya Tidak

1 Membaca buku porno
2 Menonton film/video porno
3 Mengkhayal/memikirkan fantasi seks
Lampiran

4 Melakukan onani/masturbasi
5 Berpelukan dengan lawan jenis
6 Berciuman pipi
7 Berciuman bibir, hingga leher dan dada
8 Meraba-raba bagian tubuh lawan jenis
9 Melakukan petting
Sumber : Dimodifikasi dari hasil penelitian Fitriani dengan judul “Hubungan
Pendidikan Seks dengan Perilaku Seksual pada remaja di SMK
PRAYATNA-1 Medan Tahun 2011”.