PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY

CHECK LIST
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

SPO/OK/19 1 1/5

TANGGAL Ditetapkan,
TERBIT Plt. DIREKTUR RSUD KEMAYORAN

SPO
02/01/2019

drg. Alifianti Lestari, MSi

NIP. 196807141992122001
Langkah-langkah yang dilakukan tim pembedahan untuk
menyamakan persepsi tentang tindakan yang akan
dilakukan dengan memberlakukan metode verifikasi
PENGERTIAN sebelum dan setelah pasien dilakukan tindakan operasi.
Verifikasi dilakukan dengan mengisi check list verifikasi pra
operasi, check list keselamatan pasien operasi (sign in,
time out, sign out)
1. Untuk membantu tim agar konsisten mengikuti beberapa
langkah keselamatan pasien
2. Untuk memandu interaksi verbal antar tim
TUJUAN
3. Untuk menurunkan angka kejadian tidak diharapkan
(salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi) di
kamar operasi
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum daerah
Kemayoran Nomer 31 Tahun 2019 Tentang Struktur
KEBIJAKAN
Organisasi Unit-unit di Rumah Sakit Umum Daerah
Kemayoran.
1. Sign in:
a. Waktu pelaksanaan: sesaat sebelum pasien dibawa
keruang tindakan operasi (sebelum dilakukan
induksi)
PROSEDUR
b. Persiapan alat: form surgical safety check list, alat
tulis
c. Tim yang harus hadir: perawat sirkuler/instrumen,
dokter anestesi, dokter operator atau perawat
 PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY
CHECK LIST
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

SPO/OK/19 1 2/5

asisten anestesi
d. Perawat sirkuler/instrumen atau asisten anestesi
memperkenalkan diri pada pasien, memperkenalkan
dokter anestesi serta memperkenalkan dokter
operator
e. Perawat sirkuler/instrumen atau asisten anestesi
menjelaskan tujuan sign in
f. Perawat sirkuler/instrumen atau asisten anestesi
mengkonfirmasi ulang identitas pasien
g. Perawat sirkuler/instrumen atau asisten anestesi
mencocokan apa yang disebut pasien dengan
gelang pasien dan rekam medis pasien
h. Perawat sirkuler/instrumen memastikan pasien
mengetahui tindakan operasi apa yang akan
dilakukan pada pasien
i. Perawat sirkuler/instrumen atau asisten anestesi
menanyakan pada pasien lokasi operasi sambil
melakukan pengecekan, apakah sudah diberikan
tanda lokasi daerah operasi atau belum
j. Perawat sirkuler/instrumen atau asisten anestesi
menanyakan apakah tanda tangan atau cap jari
pasien yang ada dalam informed consent formulir
adalah tanda tangan/cap jari pasien, kecuali pasien
tidak sadar
k. Perawat sirkuler/instrumen atau asisten anestesi
menanyakan apakah pasien mempunyai riwayat
alergi
l. Perawat sirkuler/instrumen atau asisten anestesi
mencocokan dengan gelang jika ada alergi
m. Perawat sirkuler/instrumen atau asisten anestesi
menanyakan pada dokter anestesi, apakah alat dan
mesin anestesi sudah siap digunakan
 PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY
CHECK LIST
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

SPO/OK/19 1 3/5

n. Perawat sirkuler/instrumen atau asisten anestesi

menanyakan pada dokter anestesi apakah pasien
memiliki masalah dalam pernapasan
o. Perawat sirkuler/instrumen atau asisten anestesi
menanyakan pada dokter anestesi apakah pasien
memiliki resiko perdarahan
p. Perawat sirkuler/instrumen atau asisten anestesi
menanyakan pada dokter anestesi apakah perlu
akses IV line lebih dari satu
q. Setelah check list terisi semua, dokter anestesi
melakukan tanda tangan dan membubuhkan nama
2. Time out:
a. Waktu pelaksanaan: sesaat sebelum dilakukan insisi
b. Persiapan : form surgical safety check list
keselamatan pasien operasi dan alat tulis
c. Pemberi kode untuk dimulainya time out adalah
perawat instrumen/perawat asisten anestesi
d. Yang membacakan: perawat sirkuler atau asisten
anestesi
e. Perawat sirkuler membacakan urutan sesuai yang
tertera pada check list sambil melakukan pengisian
f. Tanggal, bulan, tahun, jam dilakukan time out
g. Setiap anggota tim memperkenalkan diri sesuai
dengan perannya masing-masing
h. Operator menyebutkan identitas pasien, usia,
diagnosis dan rencana tindakan
i. Perawat sirkuler atau asisten anestesi menanyakan
kelengkapan tim dan fasilitas operasi : lengkap atau
tidak
j. Perawat sirkuler atau asisten anestesi menanyaka
kepada perawat instrumen serta memeriksa
kelengkapan peralatan operasi : instrumen,kasa,
 PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY
CHECK LIST
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

SPO/OK/19 1 4/5

jarum dan lain-lain

k. Dokter anestesi/dokter operator memastikan apakah
antibiotik profilaksis sudah diberikan
l. Perawat sirkuler atau asisten anestesi menanyakan
kepada dokter operator dan dokter anestesi langkah
apa yang perlu dilakukan jika terjadi kondisi kritis
atau kejadian yang tidak diharapkan
m. Perawat sirkuler atau asisten anestesi menanyakan
kepada operator: apakah ada hal khusus yang perlu
diantisipasi
n. Perawat sirkuler menanyakan kepada operator:
apakah perlu dipasang hasil x-ray atau pemeriksaan
penunjang pasien lainnya
o. Perawat srikuler memberi informasi mengenai
kelengkapan tim operasi dan siap untuk
melaksanakan tindakan operasi dan
mempersilahkan untuk berdoa sebelum memulai
operasi
p. Setelah check list terisi semua, Perawat
sirkuler/instrumen atau asisten anestesi, melakukan
tanda tangan dan membubuhkan nama setelah
operasi selesai
3. Sign out:
a. Waktu pelaksanaan: sebelum area operasi ditutup
b. Persiapan: form surgical safety check list pasien
operasi dan alat tulis
c. Perawat instrumen memberi kode dimulainya sign
out
d. Perawat sirkuler mencatat dan melakukan pengisian
e. Dokter operator menyebutkan operasi yang telah
dilakukan
f. Perawat instrumen melaporkan jumlah dan
 PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY
CHECK LIST
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

SPO/OK/19 1 5/5

kelengkapan alat, instrumen, kassa dan jarum yang

dipakai
g. Perawat sirkuler atau asisten anestesi mencatat dan
memastikan jumlah dan kelengkapan alat,
instrumen, kassa dan jarum yang dipakai
h. Perawat sirkuler atau asisten anestesi mencatat
pemeriksaan tanda-tanda vital pasien : tekanan
darah,nadi,pernafasan
i. Perawat sirkuler atau asisten anestesi mencatat dan
memastikan apakah ada spesimen yang akan
diperiksa, jika ada beri label sesuai identitas pasien
j. Perawat sirkuler menanyakan pada dokter operator
dan anestesi apakah ada hal khusus yang perlu
diperhatikan pada pasien setelah operasi
k. Perawat sirkuler menanyakan kepada perawat
instrumen, apakah ada alat yang bermasalah
selama operasi berlangsung
l. Perawat sirkuler atau asisten anestesi memeriksa
kembali luka operasi (ada rembesan atau tidak)
m. Perawat sirkuler memastikan kembali form surgical
safety check list pasien operasi sudah dilengkapi
n. Setelah check list terisi semua dokter operator
melakukan tanda tangan dan membubuhkan nama
sebelum keluar kamar operasi
UNIT TERKAIT Instalasi Kamar operasi