Anda di halaman 1dari 37

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. S


DENGAN DIAGNOSA DHF (DENGUE HAEMORAGIC FEVER)

DI RUANG UGD RSU KERTHA USADA SINGARAJA

A. KONSEP DASAR PENYAKIT


1. Pengertian
DHF (Dengue Haemoragic fever) adalah penyakit yang disebabkan oleh
virus dengue sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk ke dalam
tubuh penderita melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti (betina).
(Christantie Effendy, 1995).

Demam dengue/dengue fever adalah penyakit yang terutama pada anak,


remaja, atau orang dewasa, dengan tanda-tanda klinis demam, nyeri otot,
atau sendi yang disertai leukopenia, dengan/tanpa ruam (rash) dan
limfadenophati, demam bifasik, sakit kepala yang hebat, nyeri pada
pergerakkan bola mata, rasa menyecap yang terganggu, trombositopenia
ringan, dan bintik-bintik perdarahan (ptekie) spontan (Noer, dkk, 1999).

Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue


haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh
virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri
sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan
diatesis, hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai
oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan
di rongga tubuh. Sindrom renjana dengue (dengue shock syndrome) adalah
demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.

2. Epidemiologi
Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia tenggara, Pasifik barat
dan Karibia. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di
seluruh tanah air. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per
100.000 penduduk (1989 hingga 1995) dan pernah meningkat tajam saat
kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998,
sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada
tahun 1999.

3. Etiologi
Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus
dengue yang tergolong dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae.
Virus dengue jenisnya dapat dibagi 2 :

a. Virus dengue sejenis arbovirus.


b. Virus dengue tergolong dalam family Flavividae dan dikenal ada 4 serotif,
Dengue 1 dan 2 ditemukan di Irian ketika berlangsungnya perang dunia ke
II, sedangkan dengue 3 dan 4 ditemukan pada saat wabah di Filipina tahun
1953-1954.
Vektor utama dengue di Indonesia adalah nyamuk Aedes aegypti, di
samping pula Aedes albopictus. Vektor ini mepunyai ciri-ciri:

1) Badannya kecil, badannya mendatar saat hinggap.


2) Warnanya hitam dan belang-belang.
3) Menggigit pada siang hari.
4) Gemar hidup di tempat – tempat yang gelap.
5) Jarak terbang <100 meter dan senang mengigit manusia.
6) Bersarang di bejana-bejana berisi air jernih dan tawar seperti bak mandi,
drum penampung air, kaleng bekas atau tempat-tempat yang berisi air
yang tidak bersentuhan dengan tanah.
7) Pertumbuhan dari telur menjadi nyamuk sekitar 10 hari.

4. Patofisiologi
Masuknya virus dengue ke dalam tubuh membuat pasien mengalami
keluhan dan gejala karena viremia, seperti demam, sakit kepala, mual,
nyeri otot, pegal seluruh badan, hiperemi ditenggorokan, timbulnya ruam
dan kelainan yang mungkin muncul pada system retikuloendotelial seperti
pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan limpa. Ruam pada
DHF disebabkan karena kongesti pembuluh darah dibawah kulit.

Virus dengue masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypti
betina dimana nyamuk betina sering melakukan gigitan berulang dan
kemudian virus bereaksi dengan antibodi dan terbentuklah kompleks
virus-antibody. Hal ini dalam sirkulasi akan mengaktivasi sistem
komplemen (Suriadi & Yuliani, 2001). Akibat aktivasi C3 dan C5 maka
C3a dan C5a akan dilepas, dua peptida yang berguna untuk melepaskan
histamin dan merupakan mediator kuat sebagai faktor meningkatnya
permeabilitas dinding kapiler pembuluh darah yang mengakibatkan
terjadinya perembesan plasma ke ruang ekstra seluler. Hal ini berakibat
berkurangnya volume plama, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi,
hipoproteinemia, efusi dan renjatan. Plasma merembes selama perjalanan
penyakit mulai dari saat-saat permulaan demam dan mencapai
puncaknyapada saat renjatan. Pada pasien dengan renjatan berat, volume
plasma dapat menurun sampai lebih dari 30%. Adanya kebocoran plasma
ke daerah ekstravaskuler ibuktikan dengan ditemukannya cairan dalam
rongga serosa, yaitu dalam rongga peritoneum, pleura dan perikard.
Setelah pemberian cairan intravena, peningkatan jumlah trombosit
menunjukkan kebocoran plasma telah teratasi, sehingga pemberian cairan
intravena harus dikurangi kecepatan dan jumlahnya untuk mencegah
terjadinya edema paru dan gagal jantung, sebaliknya jika tidak
mendapatkan cairan yang cukup, penderita akan mengalami kekurangan
cairan yang dapat mengakibatkan kondisi yang buruk bahkan bisa
mengalami renjatan. Renjatan hipovolemik yang terjadi sebagai akibat
kehilangan plasma, bila tidak segera teratasi akan terjadi anoxia jaringan,
asidosis metabolic dan kematian.

Sebab lain kematian pada DHF adalah perdarahan hebat. Perdarahan


umumnya dihubungkan dengan trombositopenia, gangguan fungsi
trombosit dan kelainan fungsi trombosit dan kelainan sistem koagulasi.
Trombositopenia yang dihubungkan dengan menungkatnya mega karoisit
muda dalam sus-sum tulang dan pendeknya masa hidup trombosit
menimbulkan dugaan meningkatnya destruksi trombosit. Penyidikan
dengan radioisotop membuktikan bahwa penghancuran trombosit
terjadinya dalam sistem retikuloendotelial. Kelainan system koagulasi
disebabkan diantaranya oleh kerusakan hati yang fungsinya memang
tebukti terganggu oleh aktifasi system koagulasi. Masalah terjadi tidaknya
DIC pada DHF/ DSS, terutama pada pasien dengan perdarahan hebat.

Terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan


dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan dengue.
Respon imun yang diketahui berperan dalam patogenesis DBD adalah :

a. Respon humoral berupa pembentukan antibody yang berperan dalam


proses netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan
sitotoksitas yang dimediasi antibody. Antibody terhadap virus dengue
berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag
hipotesis ini disebut antibody dependent enhancement (ADE).

b. Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8) berperan dalam


respon imon seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T-helper yaitu
TH1 akan memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin, TH2
memproduksi IL-4, IL-5, IL-6, dan IL-10.

c. Monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus dengan opsosinasi


anti bodi. Dalam proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi
virus dan sekresi sitokin oleh makrofag.

d. Selain itu aktivasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan


terbentuknya C3a dan C5a.

Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme supresi


sumsum tulang dan destruksi dan pemandekan masa hidup trombosit.
Gambaran sumsum tulang pada faseawal infeksi (<5 hari) menunjukkan
keadaan hiposeluler dan supresi megakariosit. Koagulopati terjadi sebagai
interaksi virus dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel.
Terjadinya koagulopati konsumtif pada demam berdarah dengue stadium
III dan IV.

5. Klasifikasi
WHO, 1986 mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakit menjadi 4
golongan, yaitu :

a. Derajat I
Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Panas 2-7
hari, uji tourniquet positif, trombositipenia, dan hemokonsentrasi.

b. Derajat II
Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan
seperti petekie, ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi.

c. Derajat III
Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan
cepat (>120x/mnt ) tekanan nadi sempit (  120 mmHg ), tekanan darah
menurun, (120/80  120/100  120/110  90/70  80/70  80/0 
0/0).

d. Derajat IV
Nadi tidak teaba, tekanan darah tidak teatur (denyut jantung  140x/mnt)
anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.

6. Manifestasi Klinis
Secara umum tanda dan gejala yang ditampilkan oleh demam berdarah
dengue adalah

1) Demam tinggi 5-7 hari.


2) Perdarahan, terutama perdarahan bawah kulit ; ptekie, ekhimosis,
hematoma.
3) Epistaksis, hematemesis, melena, hematuria.
4) Mual, muntah, tidak ada napsu makan, diare, konstipasi.
5) Nyeri otot, tulang dan sendi, abdomen dan ulu hati.
6) Sakit kepala.
7) Pembengkakan sekitar mata.
8) Pembesaran limpa dan kelenjar getah bening.
9) Gejala syok, yaitu tekanan darah turun, gelisah, nafas cepat, ujung tangan
dan kaki terasa dingin, bibir biru.
10) Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan nilai hematokrit
dan penurunan angka trombosit.
11) Hati membesar, nyeri spontan yang diperkuat dengan reaksi perabaan.
12) Asites
13) Cairan dalam rongga pleura ( kanan )
14) Ensephalopati : kejang, gelisah, sopor koma.

Gambar : Fase demam pada DHF

7. Diagnosis
Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari),
timbul gejala prodormal yang tidak khas seperti : nyeri kepala, nyeri
tulang belakang dan perasaan lelah. Demam Dengue (DD) merupakan
penyaki demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan dua atau lebih
manifestasi klinis sebagai berikut:

a. Nyeri kepala.
b. Nyeri retro-orbital.
c. Mialgia / artralgia.
d. Ruam kulit.
e. Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif)
f. Leukopenia. Dan pemeriksaan serologi dengue positif.
Demam Berdarah Dengue (DBD). Berdasarkan criteria WHO 1997
diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal dibawah ini dipenuhi :

1) Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.
2) Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut :
a) Uji bendung positif
b) Petekie, ekimosis, atau purpura
c) Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdrahan gusi), atau
perdarahan dari tempat lain.
d) Hematemesis atau melana.
3) Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000 ul)
4) Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma)
sebagai berikut:
a) Peningkatan hematokrit > 20%
b) Penurunan hematokrit > 20%
c) Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.

8. Diagnosis Banding
Diagnosis banding perlu dipertimbangkan bilaman terdapat kesesuaian
klinis dengan campak, influenza, chikungunya, dan leptospirosis.
Sindroma Syok Dengue (SSD). Seluruh criteria diatas untuk DBD disertai
kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah,
tekanan darah turun (≤20 mmHg), hipotensi kulit dingin dan lembab serta
gelisah.
Gambaran klinis DHF seringkali mirip dengan beberapa penyakit lain
seperti:

a. Demam chiku nguya.


b. Demam typhoid
c. Anemia aplastik
d. Purpura trombositopenia idiopati (ITP)

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Darah Lengkap : untuk mengetahui kandungan komponen
darah beserta keseimbangan elektrolit klien. Maka ditemukan :
1) Trombositopenia ( N : 150.000-400.000/ui ). Jumlah trombosit normal
pada 3 hari pertama, trombosit akan menurun pada titik terendah saat syok
terjadi akibat penurunan trombopoesis dan destruksi trombosit.
2) HCT meningkat ( > 45 % )
3) HB menurun (< 13%)
4) Mas pembekuan darah normal ( 10-15 )
5) Masa pendarahan memanjang ( N = 1-3 )
6) Kimia darah : Hiponatremia, Hipoproteinemia, Hipokalemia.
7) SGOT dan SGPT meningkat ( N < 12 u / i )
8) Protein darah rendah
9) Ureum PH bisa meningkat
10) Nilai hematokrit meningkat pada hari ke-3 sakit akibat kebocoran plasma.
Bila perdarahan hebat maka nilai hematokrit menurun.
11) Leukopenia terjadi hari ke-1 s/d hari ke-3 sakit.
12) Granulosit menurun pada hari ke-3 s/d hari ke-8.
b. Pemeriksaan IgM & IgG anti dengue : uji ELISA IgM-IgG komersial,
IgM-IgG blot.
IgM terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3,
menghilang setelah 60-90 hari. IgG : pada infeksi primer, IgG mulai
terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi
pada hari ke-2.
IgM IgG Interpretasi

(+) (-) Infeksi primer

(+) (+) Infeksi sekunder

(-) (+) Tersangka infeksi sekunder

(-) (-) Tidak ada infeksi

c. Pemeriksaan sumsum tulang


Awal hiposelular kemudian menjadi hiperselular pada hari ke-5 dengan
gangguan maturasi. Hari ke-10 biasanya kembali normal.

d. Pemeriksaan serologi
Dilakukan pengukuran titer antibodi pasien dengan cara haema glutination
inhibition tes (HI test) atau dengan uji pengikatan komplemen
(complement fixation test/CFT) diambil darah vena 2-5ml).

e. Pemeriksaan foto thorak


Mungkin dijumpai pleural effusion.

f. Pemeriksaan USG
Ditemukan hematomegali, splenomegali, efusi pleura, kardiomegali,
dilatasi vena hepatika, penebalan dinding kandung empedu.

g. Uji test tourniket dengan hasil pemeriksaan positif (+) pada DHF.
h. Uji identifikasi virus dgn PCR
Sangat sensitive dan spesifik terhadap serotype virus tertentu, hasil cepat,
dapat diulang dengan mudah.

i. Deteksi molekuler RNA dengue dgn RT-PCR


Dimana rasio deteksi positif 66,7%, 65,2% untuk infeksi dengue primer
akut dan 75,9% untuk dengue sekunder akut.

j. Pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada keadaan


yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah.

10. Penatalaksanaan
Tata laksana DBD sebaiknya berdasarkan pada berat ringannya penyakit
yang ditemukan antara lain :

a. Kasus DBD yang diperkenankan berobat jalan


Penderita diperkenankan berobat jalan jika hanya mengeluh panas, tetapi
keinginan makan dan minum masih baik. Untuk mengatasi panas tinggi
yang mendadak diperkenankan memberikan obat panas paracetamol 10-15
mg/Kg BB setiap 3-4 jam diulang jika symptom panas masih nyata diatas
38,50C. Obat panas salisilat tidak boleh dianjurkan karena mempunyai
resiko terjadinya peradrahan dan asidosis. Sebagian besar kasus DBD yang
berobat jalan ini ini adalah kasus DBD yang menunjukkan manifestasi
panas hari pertama dan hari kedua tanpa menunjukkan penyulit lainnya.
Apabila penderita DBD ini menunjukkan manifestasi penyulit dan
konvulsi sebaiknya dianjurkan untuk rawat inap.

Indikasi rawat tinggal pada dugaan infeksi virus dengue :

1) Panas 1-2 hari disertai dehidrasi ( karena panas, muntah, masukan kurang )
atau kejang-kejang.
2) Panas 3-5 hari disertai nyeri perut, pembesaran hati, uji tourniquet positif /
negatif, kesan sakit keras ( tidak mau bermain ), Hb dan PCV meningkat.
3) Panas disertai perdarahan.
4) Panas disertai renjatan.
b. Kasus DBD derajat I dan II
Pada hari ke-3,4 dan 5 panas dianjurkan rawat inap karena penderita ini
mempunyai resiko terjadinya apabila syok. Untuk mengantisipasi kejadian
syok tersebut, penderita disarankan diinfus kristaloid. Pada saat fase panas,
penderita dianjurkan banyak minum air buah atau oralit yang biasa dipakai
untuk mengatasi diare. Hematokrit yang meningkat lebih dari 20% dari
harga normal merupakan indikator adanya kebocoran plasma dan
sebaiknya penderita dirawat di ruang observasi di pusat rehidrasi selama
kurun waktu 12-24 jam.

c. Jenis cairan
1) Kristaloid
2) Ringer laktat
3) 5% Dekstrose di dalam larutan ringer laktat
4) 5% Dekstrose di dalam larutan ringer asetat
5) 5% Dekstrose di dalam larutan setengah normal garam fisiologis dan
6) 5% Dekstrose di dalam larutan normal garam fisiologis
7) Koloidal
8) Plasma ekspander dengan berta molekul rendah (dekstran 40)
d. Kebutuhan cairan
Tabel 1

Berat waktu masuk Jumlah cairan ml/Kg BB perhari


(Kg)

<7 220

7-11 165

12-18 132

>18 88
Pemilihan jenis dan volume cairan yang diperlukan tergantung pada umur
dan berat badan pasien. Sedangkan derajat kehilangan plasma sesuai
dengan derajat hemokonsentrasi yang terjadi. Pada anak yang gemuk,
kebutuhan cairan disesuiakna dengan berat badan ideal anak yang berumur
sama. Kebutuhan cairan rumatan dapat diperhitungkan dari tabel 2 berikut:

Tabel 2

Berat badan (Kg) Jumlah cairan ml/Kg BB per hari

10 100 per Kg BB

10-20 1000+50 x Kg (diatas 10 Kg)

>20 1500+20 x (diatas 20)

e. Penatalaksanaan DBD derajat III dan IV


Dengue syok syndrome termasuk kasus kegawatan yang membutuhkan
penanganan secara cepat dan perlu memperoleh cairan pengganti secara
cepat. Biasanya dijumpai kelainan asam basa dan elektrolit (hiponatremi).
Dalam hal ini perlu dipikirkan kemungkinan dapat terjadinya DIC.
Penggantian secara cepat plasma yang hilang digunakan larutan garam
isotonic (ringer lakatat, 5% dekstrose dalam larutan ringer laktat atau 5%
dekstrose dalam larutan ringer asetat dan larutan normal garam faali)
dengan jumlah 10-20 ml/kg/1 jam. Pada kasus yang sangat berat (derajat
IV) dapat diberikan bolus 10 ml/kg (1 atau 2x). Jika syok berlangsung
terus dengan hematokrit yang tinggi, larutan koloidal (dekstran dengan
berat molekul 40.000 di dalam larutan normal garam fal atau plasma)
dapat diberikan dengan jumlah 10-20 ml/kg/jam.
f. Koreksi elektrolit dan kelaianan metabolic
Pada kasus yang berat hiponatremia dan asidosis metabolik sering
dijumpai, oleh karena itu kadar elektrolit dan gas dalam darah sebaiknya
ditemtukan secara teratur terutama pada kasus dengan renjatan yang
berulang. Kadar kalium dalam serum kasus yang berat biasanya rendah
terutama kasus yang memperoleh plasma dan darah yang cukup banyak.
Kadang-kadang terjadi hipoglikemia.

g. Obat penenang
Pada beberapa kasus, obat penenang memang dibutuhkan terutama pada
kasus yang sangat gelisah. Obat yang hepatoksik sebaikbnya dihindarkan,
chloral hidrat oral atau rektal dianjurkan dengan dosis 12,5 – 50 mg/kg
(tetapi jangan lebih 1 jam) digunakan sebagai satu macam obat hipnotik.

h. Terapi oksigen
Semua penderita dengan renjatan sebaiknya diberikan oksigen

i. Transfusi darah
Penderita yang menunjukkan gejala perdarahan seperti hematemesis dan
melena diindikasikan untuk memperoleh transfusi darah. Darah segar
sangat berguna untuk mengganti volume masa sel darah merah agar
menjadi normal.

j. Kelainan Ginjal
Dalam keadaan syok, harus yakin benar bahwa penggantian volume
intravaskuler telah benar-benar terpenuhi dengan baik. Apabila diuresis
belum mencukupi 2 ml/Kg BB/ jam sedangakn cairan yang diberikan
sudah sesuai kebutuhan, maka selanjutnya furasemid 1 mg/ kg BB daapt
diberikan. Pemantaun tetap dilakukan untuk jumlah diuresis, kadar ureum
dan kreatinin. Tetapi bila diuresis tetap belum mencukupi pada umumnya
syok juga belum dapat dikoreksi dengan baik maka pemasangan central
venous pressure (CVP) perlu dilakukan untuk pedoman pemberian cairan
selanjutnya.
k. Monitoring
Tanda vital dan hematokrit harus dimonitor dan dievaluasi secara teratur.

l. Kriteria memulangkan pasien


1) Pasien dapat dipulangkan apabila :
2) Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
3) Nafsu makan membaik.
4) Tampak perbaikan secara klinis
5) Hematokrit stabil
6) Tiga hari setelah syok teratasi
7) Jumlah trombosit > 50.000/ mm3
8) Tidak dijumpai distress pernapasan ( disebabkan oleh efusi pleura atau
asidosis)

Penatalaksanaan Keperawatan

a. Pengawasan tanda – tanda vital secara kontinue tiap jam.


b. Pemeriksaan Hb, Ht, Trombocyt setiap 4 jam.
c. Tirah baring atau istirahat baring.
d. Diet makan lunak.
e. Minum banyak (2 – 2,5 liter/24 jam) dapat berupa : susu, teh manis, sirup
dan beri penderita sedikit oralit, pemberian cairan merupakan hal yang
paling penting bagi penderita DHF.
f. Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut.
g. Observasi intake dan output cairan.
h. Pemberian antibiotik bila terdapat kekuatiran infeksi sekunder.
i. Bila timbul kejang dapat diberikan Diazepam.
j. Transfusi darah diberikan pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal
yang hebat. Indikasi pemberian transfusi pada penderita DHF yaitu jika
ada perdarahan yang jelas secara klinis dan abdomen yang makin tegang
dengan penurunan Hb yang mencolok.
k. Pada pasien DHF derajat I : Pasien diistirahatkan, observasi tanda vital
tiap 3 jam , periksa Hb, Ht, thrombosit tiap 4 jam, berikan minum 1 ½
liter – 2 liter per hari, berikan kompres dingin, karena kompres hangat
dapat menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah.
l. Pada pasien DHF derajat II : pengawasan tanda vital, pemeriksaan Hb, Ht,
Thrombocyt, perhatikan gejala seperti nadi lemah, kecil dan cepat, tekanan
darah menurun, anuria dan sakit perut, beri infus.
m. Pada pasien DHF derajat III : Infus guyur, posisi semi fowler, beri O2,
pengawasan tanda – tanda vital tiap 15 menit, pasang kateter, obsrvasi
produksi urin tiap jam, periksa Hb, Ht dan thrombocyt.
n. Apabila resiko perdarahan :
1) Obsevasi perdarahan : pteckie, epistaksis, hematomesis dan melena.
2) Catat banyak, warna dari perdarahan.
3) Pasang NGT pada pasien dengan perdarahan tractus Gastro Intestinal.
o. Peningkatan suhu tubuh:
1) Observasi / Ukur suhu tubuh secara periodic.
2) Beri minum banyak
3) Berikan kompres

11. Pencegahan
Prinsip yang tepat dalam pencegahan DHF ialah sebagai berikut :
a. Memanfaatkan perubahan keadaan nyamuk akibat pengaruh alamiah
dengan melaksanakan pemberantasan vektor pada saat sedikit terdapatnya
kasus DHF.
b. Memutuskan lingkaran penularan dengan menahan kepadatan vektor pada
tingkat sangat rendah untuk memberikan kesempatan penderita viremia
sembuh secara spontan.
c. Mengusahakan pemberantasan vektor di pusat daerah penyebaran yaitu di
sekolah, rumah sakit termasuk pula daerah penyangga sekitarnya.
d. Mengusahakan pemberantasan vektor di semua daerah berpotensi
penularan tinggi.
Ada 2 macam pemberantasan vektor antara lain :
a. Menggunakan insektisida.
Yang lazim digunakan dalam program pemberantasan demam berdarah
dengue adalah malathion untuk membunuh nyamuk dewasa dan temephos
(abate) untuk membunuh jentik (larvasida). Cara penggunaan malathion
ialah dengan pengasapan atau pengabutan. Cara penggunaan temephos
(abate) ialah dengan pasir abate ke dalam sarang-sarang nyamuk aedes
yaitu bejana tempat penampungan air bersih, dosis yang digunakan ialah 1
ppm atau 1 gram abate SG 1 % per 10 liter air. Fogging dengan malathion.
b. Tanpa insektisida
Caranya adalah :
1) Menguras bak mandi, tempayan dan tempat penampungan air minimal 1 x
seminggu (perkembangan telur nyamuk lamanya 7 – 10 hari).
2) Menutup tempat penampungan air rapat-rapat.
3) Membersihkan halaman rumah dari kaleng bekas, botol pecah dan benda
lain yang memungkinkan nyamuk bersarang.
4) Mengubur atau menyingkirkan barang barang bekas yang dapat
menampung air hujan. Biasanya banyak ditempat sampah.
5) Selain 3M dilengkapi pula dengan cara cara sebagai berikut :
a) Mengganti air vas bunga, tempat minum burung, atau tempat tempat
lainnya yang sejenis.
b) Memperbaiki saluran/talang air yang tidak lancer.
c) Menutup lubang lubang pada potongan bambo/pohon, dan lain
lain(dengan tanah).
d) Memelihara ikan pemakan jentik dikolam /bak bak penampingan air.
e) Memasang kawat kasa dilubang ventilasi/jendela.
f) Menghindari kebiasaan menggantung pakaian didalam kamar.
g) Mengupayakan pencahayaan dan ventilasi ruang yang memadai.
h) Menggunakan kelambu.
i) Memakai obat yang dapat mencegah gigitan nyamuk.

12. Komplikasi
a. Ensepalopati.
b. Gangguan kesadaran yang disertai kejang.
c. Gagal napas.
d. Anemia
e. Dehidrasi
f. Gagal ginjal
g. Perdarahan
h. Disorientasi

13. Prognosis
Kematian oleh Demam dengue (DD) hampir tidak ada. Sebaliknya pada
DHF/DSS mortaliasnya cukup tinggi. Menurut penelitian prognosis dan
perjalanan penyakit orang dewasa umumnya lebih ringan daripada anak-
anak, prognosa buruk jika penanganan tidak
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
a. Identitas.

Identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku


bangsa,alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor register, tanggal
pengkajian dan diagnosa medis.

b. Keluhan utama

Merupakan kebutuhan yang mendorong penderita DHF untuk masuk


RS. Keluhan utama pada penderita DHF yaitu badan terasa panas.

c. Riwayat penyakit sekarang

Merupakan riwayat klien saat ini meliputi keluhan, sifat dan hebatnya
keluhan, mulai timbul. Biasanya klien demam, lemah, sakit kepala,
anemia, mual, diare, nyeri ulu hati dan nyeri otot.
d. Riwayat penyakit dahulu.

Adanya riwayat penyakit sebelumnya yang berhubungan dengan


keadaan penyakit sekarang perlu ditanyakan, seperti: pernah
mengalami penyakit yang sama sebelumnya.

e. Riwayat kesehatan keluarga.

Adanya riwayat kesehatan keluarga yang mempengaruhi penyakit


sekarang seperti kebiasaan berobat ke pelayanan kesehatan .

f. Riwayat kehamilan dan persalinan

Dalam hal ini yang dikaji meliputi riwayat prenatal, natal dan post
natal. Dalam riwayat prenatal perlu diketahui penyakit apa saja yang
pernah diderita oleh ibu. Riwayat natal perlu diketahui apakah bayi
lahi dalam usia kehamilan aterm atau tidak karena mempengaruhi
system kekebalan terhadap penyakit pada anak.
g. Riwayat penyakit keluarga

Merupakan gambaran penyakit yang dimiliki oleh keluarga, apakah


ada kaitannya dengan penyakit yang dideritanya. Pada keadaan ini
status kesehatan keluarga perlu diketahui, apakah ada yang menderita
penyakit yang sama dengan yang diderita.

h. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Catatan tentang lingkungan sekitar karena lingkungan dapat menjadi


vektor utama penyebab suatu penyakit, seperti penyebaran nyamuk
aedes aegypty.

i. Riwayat Tumbuh kembang


Mengkaji tingkat tumbuh kembang anak untuk memudahkan
intervensi dari masalah keperawatan yang muncul

Pola-Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat


a) Kebiasaan

Sumber air yang dipergunakan dari PAM atau sumur, kebiasaan buang
air besar di WC, lingkungan penduduk yang berdesakan (daerah
kumuh), kebiasaan membersihkan lingkungan, menutup tempat yang
dapat menjadi penampungan air.

a) Status Ekonomi

Apakah anak/keluarga status ekonomi rendah/sedang/tinggi

2) Pola nutrisi dan metabolisme.


Pada pasien yang mengalami DHF biasanya ditandai dengan napsu
makan menurun, minum sedikit dan mengalami mual muntah.

3) Pola Eliminasi
Kaji volume, warna, bau dan konsistensi dari urin dan feses.
4) Pola tidur dan istirahat
Biasanya pola istirahat sangat minimal karena anak merasa demam
hingga mengigil dan sangat gelisah.

5) Pola Aktivitas
 Aktivitas sehari – hari : pasien lebih banyak beristirahat ditempat tidur
 Kebutuhan gerak dan latihan : bermain diatas tempat tidur
6) Pola Persepsi Kognitif.
Anak dengan DHF merespon jika diberi pertanyaan. Persepsi anak
tentang sehat dan sakit.

7) Pola persepsi dan konsep diri


Kaji ideal diri, gambaran tentang diri dan

8) Pola hubungan dan peran


Interaksi dengan keluarga/orang lain biasanya pada klien normal

9) Pola reproduksi seksual


Kaji pertumbuhan organ reproduksi sekunder pada anak.

10) Pola penanggulangan stress


Kebiasaan yang dilakukan oleh anak saat sedang mengalami suatu
masalah seperti bermain dengan teman.

11) Pola tata nilai dan kepercayaan


Pola kepercayaan pada anak belum bisa dikaji

Pengkajian fisik

1) Keadaan umum yaitu dengan mengobservasi bentuk tubuh, warna


kulit, kesadaran dan kesan umum pasien (saat pertama kali masuk RS).
2) Gejala kardinal dengan mengukur TTV (suhu , RR, TD HR) yang
bertujuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.
3) Pemeriksaan fisik: melakukan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi
dari kepala sampai kaki.
4) Kaji riwayat kesehatan, khususnya yang berhubungan dengan adanya
penurunan trombosit dan kebiasaan minum.
5) Observasi adanya manifestasi dari DHF :
a. Demam tinggi 5-7 hari.
b. Perdarahan, terutama perdarahan bawah kulit ; ptekie, ekhimosis,
hematoma.
c. Epistaksis, hematemesis, melena, hematuria.
d. Mual, muntah, tidak ada napsu makan, diare, konstipasi.
e. Nyeri otot, tulang dan sendi, abdomen dan ulu hati.
f. Sakit kepala.
g. Pembengkakan sekitar mata.
h. Pembesaran limpa dan kelenjar getah bening.
i. Observasi DSS

Pemeriksaan fisik

1) Sistem Kardiovaskuler: Adanya anemia, tekanan darah dan observasi


tekanan darah
2) Sistem Pernafasan: Penurunan ekspansi dada, dypsnea dan peningkatan
respirasi rate
3) Sistem Pencernaan: Mual, muntah, penurunan peristaltic usus, dan
penurunan berat badan
4) Sistem Urinal: urine gelap/pekat, pantau cairan masuk dan keluar
5) Sistem Integumen: akral, adanya ruam merah/petechie, keelastisan
turgor kulit.
6) Sistem Muskuloskeletal: keletihan, kelemahan dan aktivitas terbatas.

Pemeriksaan Diagnostik

1) Pemeriksaan Darah Lengkap : untuk mengetahui kandungan


komponen darah beserta keseimbangan elektrolit klien. Maka
ditemukan :Trombositopenia ( N : 150.000-400.000/ui ). Jumlah
trombosit normal pada 3 hari pertama, trombosit akan menurun pada
titik terendah saat syok terjadi akibat penurunan trombopoesis dan
destruksi trombosit.
2) HCT meningkat ( > 45 % )
3) HB menurun (< 13%)
4) Mas pembekuan darah normal ( 10-15 )
5) Masa pendarahan memanjang ( N = 1-3 )
6) Kimia darah : Hiponatremia, Hipoproteinemia, Hipokalemia.
7) SGOT dan SGPT meningkat ( N < 12 u / i )
8) Protein darah rendah
9) Ureum PH bisa meningkat
10) Nilai hematokrit meningkat pada hari ke-3 sakit akibat kebocoran
plasma. Bila perdarahan hebat maka nilai hematokrit menurun.
11) Leukopenia terjadi hari ke-1 s/d hari ke-3 sakit.
12) Granulosit menurun pada hari ke-3 s/d hari ke-8.
13) Pemeriksaan IgM & IgG anti dengue : uji ELISA IgM-IgG komersial,
IgM-IgG blot. IgM terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai
minggu ke-3, menghilang setelah 60-90 hari. IgG : pada infeksi
primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder
IgG mulai terdeteksi pada hari ke-2.

2. DIAGNOSA KEPERWATAN

a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan hipermetabolisme dan


peningkatan permeabilitas kapiler ditandai dengan membran mukosa
kering, HCT meningkat (> 45%), penurunan turgor kulit, produksi urine
menurun, HR > 90 x/menit, TD < 80/60 mmHg, suhu > 37,50 C, adanya
rasa haus
b. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh ditandai
dengan suhu tubuh meningkat > 37,5oC, nadi pada anak di atas batas
normal (Normal: 80-90 x/mnt), RR di atas batas normal (Normal 20-30
x/mnt), tubuh klien teraba hangat.
c. PK. Perdarahan
d. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan
klien tampak meringis dan memegangi bagian tubuh yang sakit, agitasi,
gangguan pola tidur, skala nyeri 1 – 10, peningkatan nadi dan RR (Nadi >
90 x/mnt dan RR > 30 x/mnt).
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan factor biologis gangguan system gastrointestinal akibat viremia
ditandai dengan penurunan BB ≥ 20 % , penurunan kadar albumin serum
(< 3,5 gr/dl), klien tampak kurus, klien mengeluh mual, klien tampak
lemah, klien tidak menghabiskan 1 porsi makanannya, kekuatan otot klien
menurun.
f. PK. Syok hipovolemik
g. PK Infeksi

3. Intervensi Keperawatan

a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan hipermetabolisme


dan peningkatan permeabilitas kapiler ditandai dengan membran
mukosa kering, HCT meningkat (> 45%), penurunan turgor kulit,
produksi urine menurun, HR > 90 x/menit, TD < 80/60 mmHg, suhu >
37,50 C, adanya rasa haus
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x … jam diharapkan
intake cairan klien terpenuhi dengan criteria hasil:
NOC LABEL : Fluid Balance
 Intake dan output 24 jam seimbang
 Turgor kulit elastis
 Membran mukosa lembab
 RR 20-30 x/menit
 TD 80-100/60mm Hg
 HCT 40-45%
Intervensi:
NIC LABEL : Fluid Management
1. Lakukan pemantauan intake dan output 24 jam
2. Pantau status hidrasi, meliputi membrane mukosa, turgor kulit,
kelemahan
3. Pantau tanda-tanda vital klien
4. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan per oral
5. Berikan cairan intra vena sesuai indikasi
Pantau hasil pemeriksaan laboratorium untuk melihat nilai hematokrit
darah

b. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh


ditandai dengan suhu tubuh meningkat > 37,5oC, nadi pada anak di
atas batas normal (Normal: 80-90 x/mnt), RR di atas batas normal
(Normal 20-30 x/mnt), tubuh klien teraba hangat.
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x… jam diharapkan suhu
tubuh pasien terkontrol dengan criteria hasil:
LABEL NOC : Thermoregulation
 Tidak terjadi peningkatan suhu tubuh > 37,5 0 C
 Tidak terjadi perubahan warna kulit ( memerah ),
 Nadi tidak teraba lemah

Intervensi:
LABEL NIC : Fever Treatment
1. Pantau temperatur, perubahan warna kulit secara teratur.
2. Pantau hasil laboratorium seperti WBC, hemoglobin, hematokrit.
3. Pantau intake output cairan yang masuk ke tubuh.
4. Menganjurkan klien untuk meningkatkan hidrasi cairan peroral.
5. Lakukan pemberian kompres hangat pada klien, yang difokuskan pada
kompres dahi, lipatan paha, lipatan ketiak serta pada tempat – tempat
yang terdapat pembuluh darah yang besar.
6. Kolaborasi pemberian obat – obatan antipiretik, seperti paracetamol.
c. PK. Perdarahan
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x … jam, perawat dapat
meminimalkan perdarahan dan mencegah komplikasi perdarahan dengan
kriteria hasil:
 TTV anak dalam batas normal (Suhu : 36,5 – 37,5o C, Nadi: 80-90
x/mnt; RR: 20-30 x/mnt; TD: 80-100/60 mmHg).
 Nilai Hct dan Hb dalam batas normal (HCT = 40 – 45%; Hb =10-16 gr
%)
 Klien tidak mengalami episode perdarahan berulang

Intervensi:
1. Awasi adanya tanda – tanda perdarahan seperti ptekie, epistaksis,
hematuria, atau melena.
2. Lakukan pemantauan terhadap tekanan darah, nadi, dan kesadaran
penderita.
3. Pantau hasil lab berhubungan dengan perdarahan seperti HB, HCT,
RBC.
4. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin
K, 4 x 10 mg/hari.
5. Kolaborasi dalam pemberian transfusi darah diperlukan.

d. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan


klien tampak meringis dan memegangi bagian tubuh yang sakit,
agitasi, gangguan pola tidur, skala nyeri 1 – 10, peningkatan nadi dan
RR (Nadi > 90 x/mnt dan RR > 30 x/mnt).
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x…jam diharapkan nyeri
berkurang atau terkontrol, dengan kriteria hasil:
NOC LABEL : Discomfort level (level ketidaknyamanan):
 Klien tidak mengeluh nyeri
 Klien tidak merintih kesakitan
 Klien tidak gelisah
 Wajah klien tampak relaks
NOC LABEL : Pain level (level nyeri):
 Klien tidak melaporkan adanya nyeri
 Klien tidak merintih ataupun menangis
 Klien tidak menunjukkan ekspresi wajah terhadap nyeri
 Klien tidak tampak berkeringat dingin
 RR anak dalam batas normal (20-30 kali/menit)
 Nadi anak dalam batas normal (80-90 kali/menit)
 Tekanan darah anak dalam batas normal (80-100/60 mmHg)
NOC LABEL : Pain control (kontrol nyeri):
 Klien dapat mengenali onset nyeri
 Klien dapat mendeskripsikan faktor-faktor penyebab nyeri
 Klien dapat mengontrol nyerinya dengan menggunakan teknik
manajemen nyeri non farmakologis
 Klien menggunakan analgesik sesuai rekomendasi
 Klien melaporkan nyeri terkontrol

Intervensi:
NIC LABEL : Pain Management
1. Kaji tanda – tanda nyeri/ lakukan pemeriksaan komprehensip terhadap
nyeri yang pasien rasakan, meliputi : lokasi, karakteristik,
onset/lamanya, frequensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan
faktor penyebabnya
2. Observasi rasa tidak nyaman pasien secara non verbal
3. Kaji tanda – tanda vital pasien
4. Kaji pengalaman masa lalu pasien terhadap nyeri
5. Kaji pengetahuan pasien tentang nyeri yang dirasakannya
6. Lakukan pengkajian dengan pasien hal – hal yang memperberat
timbulnya nyeri
7. Lakukan pengendalian lingkungan, agar tetap tenang
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan factor biologis gangguan system gastrointestinal
akibat viremia ditandai dengan penurunan BB ≥ 20 % , penurunan
kadar albumin serum (< 3,5 gr/dl), klien tampak kurus, klien
mengeluh mual, klien tampak lemah, klien tidak menghabiskan 1
porsi makanannya, kekuatan otot klien menurun.
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x…jam diharapkan
nutrisi klien adekuat dengan kriteria hasil:
NOC LABEL : Nutritional status
 Intake makanan adekuat
 HCT normal 40-45%
 Tonus otot normal
NOC LABEL : Biochemical status
 Albumin meningkat atau normal (3,5-5 gr/dL)
NOC LABEL : Nausea & Vomiting Severity
 Klien tidak mengalami mual
 Klien mengatakan tidak muntah
 Tidak terdapat eskresi saliva yang berlebih

Intervensi:
NIC LABEL : Nutrition monitoring
1. Pantau adanya mual, muntah dan kelemahan pada klien
2. Pantau turgor kulit klien
3. Pantau hasil pemeriksaan kadar albumin, HCT
Nutrition Therapy
4. Pantau status nutrisi klien
5. Pantau intake makanan dan minum klien
6. Kaji makanan yang disukai klien, kaji adanya alergi terhadap makanan
7. Anjurkan klien untuk tidur dan istirahat yang adekuat
f. PK. Syok hipovolemik
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x…jam diharapkan
perawat dapat meminimalkan komplikasi syok hipovolemik dengan
kriteria hasil:
 Membran mukosa yang lembab
 Turgor kulit yang elastis
 Tekanan darah yang normal (80-100/60 mmhg)
 Output urine dengan volume yang adekuat 1 – 2 cc/kg bb/jam
 Rasa haus yang normal dan tidak berlebihan
 Denyut nadi dan RR yang normal (Nadi: 80-90 x/mnt, RR 20-30
x/mnt)

Intervensi:
1. Kaji status, cairan dan elektrolit (turgor kulit, membran mukosa,
haluaran urine, tanda-tanda vital, parameter dinamika).
2. Kaji sumber-sumber kehilangan cairan dan elektrolit (muntah, diare,
diaforesis yang berlebihan).
3. Evaluasi jumlah haluaran urine. Lakukan pemantauan ketat dengan
pemasangan kateter
4. Berikan cairan IV sesuai indikasi. Lakukan penggantian 20 cc/kg
BB/jam pada jam pertama dan kedua, lanjutkan 10 cc/kgBB/jam pada
jam ketiga
5. Kolaborasi pemeriksaan lab HB/HCT, elektrolit.

g. PK Infeksi
Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …..x…jam, diharapkan
infeksi dapat teratasi dengan kriteria hasil :
NOC LABEL : Infection Severity
 nyeri terkontrol
 tidak adanya demam (suhu tubuh pasien dbn 36,5 – 37,50C)
 pasien tidak tampak lemah
 WBC pasien dbn : 5,0 – 10,0 k/ul

Intervensi:
NIC LABEL : Infection Control
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai klien
2. Ajarkan klien teknik mencuci tangan yang benar
3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan
keperawatan dengan sabun antimikroba
4. Pertahankan lingkungan aseptic selama perawatan
5. Ajarkan pada klien dan keluarga tanda-tanda infeksi yang lebih berat
NIC Label : Infection Protection
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal dengan
pemeriksaan TTV dan pemeriksaan fisik terutama daerah urogenital
2. Monitor hitung granulosit, WBC, kultur urine/bakteri
3. Inspeksi kulit dan membran mukosa urogenital terhadap kemerahan,
panas dan drainase
4. Dorong masukan nutrisi yang cukup

Berikan terapi obat : antibiotic, analgesik atau antimicroba sesuai


indikasi.

4. Evaluasi

DIAGNOSA EVALUASI

1. Kekurangan volume cairan NOC LABEL : Fluid Balance


berhubungan dengan  Intake dan output 24 jam
hipermetabolisme dan seimbang
peningkatan permeabilitas  Turgor kulit elastis
kapiler ditandai dengan  Membran mukosa lembab
membran mukosa kering, HCT  RR 20-30 x/menit
meningkat (> 45%), penurunan  TD 80-100/60mm Hg
turgor kulit, produksi urine  HCT 40-45%
menurun, HR > 90 x/menit, TD
< 80/60 mmHg, suhu > 37,50 C,
adanya rasa haus

2. Hipertermia berhubungan LABEL NOC : Thermoregulation


dengan peningkatan  Tidak terjadi peningkatan
metabolisme tubuh ditandai suhu tubuh > 37,5 0 C
dengan suhu tubuh meningkat >  Tidak terjadi perubahan
37,5oC, nadi anak di atas batas warna kulit ( memerah ),
normal (Normal: 80-90 x/mnt),  Nadi tidak teraba lemah
RR di atas batas normal (Normal
20-30 x/mnt), tubuh klien teraba
hangat

3 PK Perdarahan  TTV anak dalam batas


normal (Suhu : 36,5 – 37,5o
C, Nadi: 80-90 x/mnt; RR:
20-30 x/mnt; TD: 80-100/60
mmHg).
 Nilai Hct dan Hb dalam batas
normal (HCT = 40 – 45%; Hb
=10-16 gr %)
 Klien tidak mengalami
episode perdarahan berulang
4 Nyeri akut berhubungan dengan NOC LABEL : Discomfort level
agen cedera biologis ditandai (level ketidaknyamanan):
dengan klien tampak meringis  Klien tidak mengeluh nyeri
dan memegangi bagian tubuh  Klien tidak merintih kesakitan
yang sakit, agitasi, gangguan  Klien tidak gelisah
pola tidur, skala nyeri 1 – 10,  Wajah klien tampak relaks
peningkatan nadi dan RR (Nadi NOC LABEL : Pain level
> 90 x/mnt dan RR > 30 x/mnt). (level nyeri):
 Klien tidak melaporkan
adanya nyeri
 Klien tidak merintih ataupun
menangis
 Klien tidak menunjukkan
ekspresi wajah terhadap nyeri
 Klien tidak tampak berkeringat
dingin
 RR anak dalam batas normal
(20-30 kali/menit)
 Nadi anak dalam batas normal
(80-90 kali/menit)
 Tekanan darah anak dalam
batas normal (80-100/60
mmHg)
NOC LABEL : Pain control
(kontrol nyeri):
 Klien dapat mengenali onset
nyeri
 Klien dapat mendeskripsikan
faktor-faktor penyebab nyeri
 Klien dapat mengontrol
nyerinya dengan menggunakan
teknik manajemen nyeri non
farmakologis
 Klien menggunakan analgesik
sesuai rekomendasi
 Klien melaporkan nyeri
terkontrol
5 Ketidakseimbangan nutrisi NOC LABEL : Nutritional status
kurang dari kebutuhan tubuh  Intake makanan adekuat
berhubungan dengan factor  HCT normal 40-45%
biologis gangguan system  Tonus otot normal
gastrointestinal akibat viremia NOC LABEL : Biochemical status
ditandai dengan penurunan BB ≥  Albumin meningkat atau
20 % , penurunan kadar albumin normal (3,5-5 gr/dL)
serum (< 3,5 gr/dl), klien tampak NOC LABEL : Nausea & Vomiting
kurus, klien mengeluh mual, Severity
klien tampak lemah, klien tidak  Klien tidak mengalami mual
menghabiskan 1 porsi  Klien mengatakan tidak
makanannya, kekuatan otot klien muntah
menurun.  Tidak terdapat eskresi saliva
yang berlebih

6. PK Syok Hipovolemik  membran mukosa yang


lembab
 turgor kulit yang elastis
 tekanan darah yang normal
(80-100/60 mmHg)
 output urine dengan volume
yang adekuat 1 – 2 cc/kg
BB/jam
 rasa haus yang normal dan
tidak berlebihan
 denyut nadi dan RR yang
normal (Nadi: 80-90 x/mnt,
RR 20-30 x/mnt)

7. PK Infeksi NOC LABEL : Infection Severity


 nyeri terkontrol
 tidak adanya demam (suhu
tubuh pasien dbn 36,5 –
37,50C)
 pasien tidak tampak lemah
 WBC pasien dbn : 5,0 – 10,0
k/ul