LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.R DENGAN VARIKOKEL

DI RUANG ARJUNA RSU KERTHA USADA SINGARAJA

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi
Varikokel adalah varises vena pada korda spermatic (Tambayong, 1999).
Varikokel adalah dilatasi pleksus pampiniformis dari vena di atas testis.
Merupakan gambaran lazim dalam pria muda dan paling sering terlihat pada
bagian kiri. Pleksus pampiniformis bermuara ke dalam vena spermatika
interna, yang mengalir ke dalam vena renalis di kiri dan vena kava di kanan
(Sabiston, 1994). Varikokel ini terbentuk dari massa yang mengalami
konvolusi dari vena yang berdilatasi dalam pleksus venosus korda. Karena
varikokel terbentuk dari vena yang terisi darah, maka varikokel tidak
mengirimkan cahaya seperti hidrokel.

2. Etiologi
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi
dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering
dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini
disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri
dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava
dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang
daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. Jika terdapat
varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya:
kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor),
muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs
inversus.
Etiologi secara umum:

Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur
penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital. Proses degeneratif
pleksus pampiniformis.

Hipertensi vena renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.

Turbulensi dari vena supra renalis ke dalam juxta vena renalis internus kiri
berlawanan dengan kedalam vena spermatiak interna kiri.

Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal vena spermatika.

Tekanan vena spermatika interna meningkat letak sudut turun vena renalis
90o

Sekunder : tumor retroperitoneal, trombus vena renalis, hidronefrosis.

Faktor penyebab yang diduga dapat mempengaruhi terjadinya varikokel :

 Faktor genetik. Orang tua dengan varikokel memiliki kecenderungan
menurunkan sifat pembuluh-pembuluh yang mudah melebar pada
anaknya.
 Makanan. Beberapa jenis makanan yang dioksidasi tinggi, dapat merusak
pembuluh darah.
 Suhu. Idealnya, suhu testis adalah 1-2derajat dibawah suhu tubuh. Suhu
yang tinggi di sekitar testis dapat memicu pelebaran pembuluh darah balik
di daerah itu.
 Tekanan tinggi disekitar perut.
3. Klasifikasi
Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat:
 Derajat kecil: adalah varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien
melakukan manuver valsava
 Derajat sedang: adalah varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukan
manuver valsava
 Derajat besar: adalah varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa
melakukan manuver valsava.

4. Patofisiologi

 Peningkatan Tekanan Vena

Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan
terplintirnya vena spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah
retrogard. Darah vena dari testis kanan dibawa menuju vena cava inferior
pada sudut oblique (kira-kira 30 0). Sudut ini, bersamaan dengan tingginya
aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada
sisi kanan (Venturi effect). Vena renalis kiri dapat juga terkompres di
 daerah prok simal diantara arteri mesenterika superior dan aorta, dan
distalnya diantara arteri iliaka komunis dan vena. Fenomena ini dapat juga
menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri.
 Anastomosis Vena Kolateral
 Katup yang Inkompeten
Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui
beberapa cara, antara lain:
 Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis
mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen.
 Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin
dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.
 Peningkatan suhu testis.
 Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan,
memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari
testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan
spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.

5. Manifestasi Klinik
Varicokel memiliki beberapa tanda dan gejala yang sering dijumpai, yaitu:
 Nyeri jika berdiri terlalu lama. Hal ini terjadi karena saat berdiri, maka
beban untuk darah kembali ke arah jantung akan semakin besar, dan akan
semakin banyak darah yang terperangkap di testis. Dengan membesarnya
pembuluh darah, maka akan mengenai ujung saraf, sehingga terasa sakit.
 Masalah kesuburan. Berdasarkan penelitian, ditemukan bahwa 40% dari
pria-pria infertile merupakan penderita varicocele (hal ini akan dijelaskan
lebih lanjut)
 Atrofi testis. Atrofi testis banyak ditemukan pada penderita varicocele,
namun setelah perawatan lebih lanjut biasanya akan kembali ke ukuran
normal
6. Pemeriksaan Penunjang
 Angiografi/venografi
Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk
mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya
mendemonstrasikan refluks darah venaabnormal di daerah retrograd
menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis. Karena pemeriksaan venografi
ini merupakan pemeriksaan invasif, teknik ini biasanya hanyadigunakan
apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari
vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik
Positif palsu/negatif
Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena
dengan kontrasmedium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat
diatasi dengan menggunakan kanulmenuju vena testikular kanan

Left testikular venogram

 Ultrasonografi
Penemuan USG pada varikokel meliputi:
 Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang
letaknya berdekatandengan testis. Pasien dengan posisi berdiri tegak,
diameter dari vena dominan pada kanalisinguinalis biasanya lebih dari
2-5 mm dan saat valsava manuever diametermeningkat sekitar 1 mm
 Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa
pembesaranpembuluh darah dengan diameter ± 8 mm
 Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral,
anterior,posterior, atau inferior dari testis)
  USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu
mendiferensiasi channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel
jika terdapat keduanya
 USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena:
statis (grade I), intermiten (grade II) dan kontinu (gradeIII).
 Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik
yang kurang jelas pada testis. Gambarnya berbetuk oval dan biasanya
terletak di sekitar mediastinum testis.
Positif palsu/negative
Kista epidermoid dan spermatokel dapat member gambaran seperti
varikokel. Jika meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk
diagnose. Varikokel intratestikular dapat member gambaran seperti ektasis
tubular.

7. Penatalaksanaan
Teknik operasi
Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan
infertilitas, penurunan volume testicular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu
dilakukan tindakan operasi. Varikokel secara klinis pada pasien dengan
parameter semen yang abnormal harus dioperasi dengan tujuan membalikkan
proses yang progresif dan penurunan durasi dependen fungai testis. Untuk
varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan
dilakukkan tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular
ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap
hari, harus dilakukkan operasi segera. Ligasi varikokel pada remaja dengan
atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan volume testis, untuk itu
tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia ini. Remaja
dengan varikokel grade I-II tanpa atropi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk
melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi
varikokel maka disarankan untuk dilakukkan varikolektomi.
Indikasi dilakukan operasi
a. Infertilitas dengan produksi semen yang jelek.
b. Ukuran testis mengecil.
c. Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar.

Alternatif Terapi
Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel
klinis, ada beberapa alternatif untuk varikokeletomi. Saat ini terdapat teknik
nonbedah termasuk percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi.
Teknik retrogrard perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan
memasang balon/coli pada vena spermatika interna. Teknik ini masih
berhubungan dengan bahaya pada arteritestikular dan limfatik dikarenakan
sulitnya menuju vena spermatika interna. Radiographic occlusion juga
memiliki komplikasi seperti migrasi emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri
dan reaksi alergi dari pemberian kontras.
Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi
perkutan dari vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik
ini memiliki angka performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika
dibandingkan dengan yang teknik retrograd, dapat memberikan risiko trauma
pada arteri testikular.

Teknik operasi
Ligasi dari vena spermatika interna dilakukkan dengan berbagai teknik. Teknik
yang paling pertama dilakukkan dengan memasang clamp eksternal pada vena
lewat kulit skrotum.
Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, ingunal atau sublingual,
laparoskopik dan mikrokroskopik varikokelektomi.

1. Teknik retroperitoneal (palomo)

Teknik retroperitoneal (palomo) memiliki keuntungan mengisolasi
vena spermatiaka interna kea rah proksimal, dekat dengan lokasi drainase
menuju vena renalis kiri. Pada bagian ini, hanya 1 tau2 vena besar yang
terlihat. Sebagai tambahan, arteri testicular belum bercabang dan
seringkali berpisah dari vena spermatika interna. Kekurangan dari teknik
ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari
lokasi pembuluh retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post
operasi. Sebagai tambahan, angka kekambuhan tinggi karena arteri
testicular terlindungi oleh plexus periarterial (vean comitantes), dimana
akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan
kekambuhan. Parallel ingunal atau retroperitoneal kolateral bermula dari
testis dan bersama dengan vena spermatika interna kea rah atas ligasi
(cephalad), dan vena kremaster yang tidak terligasi, dapt menyebabkan
kekambuhan. Ligasi dari atreri testikular disarankan pada anak-anak untuk
meminimalkan kekambuhan, tetapi pada dewasa dengan infertilitas, ligasi
arteri testicular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi
testis.

Modified palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy

 a. Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi
b. Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilicus ke SIAS sepanjang 7-
10cm tergantung besar tubuh pasien.
c. Aponeurosis M. External oblique
d. M. internal oblique terpisah 1cm kea rah lateral dari M. Rectus
abdominis dan M. Transversus abdominis diinsisi.
e. Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.
f. Pembuluh spermatik terlihat berdekatan dengan peritoneum,
sangatlah penting menjaganya tetap berdekatan dengan
peritoneum.
g. Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas
posterior.
h. Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengidentifikasi vena
spermatika, dan <10% kasus arteri spermatika mudah dilihat,
terisolasi dari seluruh struktur spermatik dan mudah dikendali.
i. Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus
dengan vena multiple, kolateral akan teridentifikasi dan seluruh
pembuluh darah dari ureter menuju dinding abdomen terligasi.
Pembuluh darah spermatika secara terinspeksi pada jarak 7-8cm
dan diligasi dengan pemisahan/ pemotongan, kemudian dijahit
permanen.
j. Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Tranversus
abdominalis, dan M.Eksternal oblique ditutp lapis demi lapis
dengan jahitan yang dapat diserap.
k. Fasia scarpa ditutp dengan jaitan yang akan diserap
l. Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich)

a. Insisi dibuat 2cm diatas simfisis pubis.
b. Fasia M. External oblique secara hati-hati disingkirkan untuk
mencegah trauma N. Ilioinguinal yang terletak dibawahnya.
 c. Pemasangan penrose drain pada saluran sperma.
d. Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah
spermatika.
e. Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan
menggunakan benang yang nonabsorbable.
f. Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M.
External oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit
dijahit subkitikuler.

Teknik ingunal

3. Teknik Laparoskopik
Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan
keuntungan dan kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal
dibutuhkan untuk melakukkan teknik ini, untuk memudahkan
menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu
melakukkan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena
comitantes bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki
beberapa komplikasi seperti trauma usus, pembuluh intarabdominal dan
visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan
dengan varikokelektomi open.
4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)
Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk
melakukkan ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi kearah insisi,
untuk memudahkan pengelihatan, dan dengan menggunakan bantuan
mikroskop pembesaran 6x hingga 25x, periarterial yang kecil dan vena
kremaster akan dengan mudah diiligasi, serta ekstraspermatik dan vena
gubernacular sewaktu testis diangkat. Fasia intraspermatika dan
ekstraspermatika secara hati-hati dibuka untuk mencari pembuluh darah.
Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan
mikroskop. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan, sehingga
menurunkan komplikasi hidrokel.

5. Teknik Embolisasi
a. Embolisasi varikokel dilakukkan dengan anestesi intravea sedai
dan local anastesi.
b. Angiokateter kecil dimasukkan ke system vena, dapat lewat vena
femoralis kanan atau vena jugularis kanan.
c. Kateter dimasukkan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis
kiri (karena kebanyakan varikokel terdapt di sisi kiri) dan kontras
venogram.
d. Dilakukkan ISV venogram sebagai “peta” untuk mengembolisasi
vena.
e. Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis
inguinalis internal.
f. Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi
atau platinum spring-like embolization coils.
g. Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan
sendi sakroiliaka.
h. Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan
embolisasi.
i. Pada tahap akhir, venogram dilakukkan untuk memastikan semua
cabang ISV terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan.
j. Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit,
untuk mencapai hemostasis.
k. Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien
diobservasi selama beberapa jam, kemudian dipulangkan. Angka
keberhasilan proses ini mencapai 95%.
 B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
1. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
 Trauma, kecelakaan sehingga testis rusak
 Konsumsi obat-obatan yang mengganggu spermatogenesis
 Pernah menjalani operasi yang berefek mengganggu organ reproduksi
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
d. Memiliki riwayat saudara/keluarga dengan aberasi genetic
2. Pemeriksaan fisik
Pada inspeksi dan palpasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacing-cacing
di dalam kantung yang berada di sebelah cranial testis saat penderita berdiri.
3. Data fokus pengkajian
 Pre Operasi
Data Subjektif
a. Kien mengeluh belum mempunyai keturunan sampai saat ini
b. Klien mengungkapkan perasaan tidak nyaman karena adanya benjolan
diatas testis dan terkadang terasa nyeri
c. Klien mengungkapkan perasaan bersalah atau rendah diri karena tidak
mampu memberikan keturunan
d. Klien mengungkapkan perasaan cemas terhadap prosedur pembedahan
yang akan dijalaninya
Data Objektif
a. Adanya benjolan di testis saat pasien berdiri dan hilang saat penderita
duduk
b. Kontak mata kurang saat berkomunikasi
c. Jantung berdebar, peningkatan denyut nadi dan tekanan darah dapat
terhadi sesaat sebelum operasi pembedahan
 Post operasi
Data Subjektif
 a. Klien mengeluhkan nyeri pada bagian tubuh yang dilakukan tindakan
pembedahan
Data Objektif
a. Suhu, denyut nadi dan tekanan darah dapat meningkat setelah operasi
b. Terdapat luka bekas operasi yang berhubungan dengan dunia luar
Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan Harga Diri: Harga diri rendah
b. Kecemasan b.d kurang informasi tentang prosedur pembedahan dan
perawatan pasca operasi
c. Nyeri akut b.d trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat
pembedahan
d. Resiko infeksi b.d tempat masuknya organisme sekunder akibat
pembedahan
Daftar Pustaka
Behrman;Kliegman; Arvin. (2000). Ilmu kesehatan anak nelson. Edisi15. Jakarta:
EGC
Doenges, Marylin E. (2000). Rencana asuhan keperawatan: pedoman untuk
perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta: EGC
Tambayong, Jan. (1999). Patofisiologi untuk keperawatan. Jakarta: EGC
Sabiston, David C. (1994). Buku ajar bedah. Jakarta: EGC
Willms, Janice L; Schneiderman, Henry; Algranati, Paula S. (2005). Diagnosis
fisik: Evaluasi diagnosis dan fungsi di bangsal. Jakarta: EGC
http://www.scribd.com/doc/40230587/Varicocele-REFERAT (diakses pada 24
April 2012 pukul 00:42 WIB)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN
1 PRE OPERASI Gangguan konsep diri klien a. Anjurkan klien mengungkapkan perasaannya tentang
Gangguan konsep diri, harga teratasi infertilitas yang dideritanya
diri rendah b.d gangguan b. Dorong dan motivasi klien untuk mengidentifikasi aspek
fertilitas Kriteria Hasil : positif pada dirinya
a. Klien mampu c. Berikan informasi mengenai pembedahan serta alterna tive
mengekspresikan perasaan lain yang diperlukan da lam memecahkan masalah klien
tentang infertile d. Bantu klien untuk memilih alternative yang tepat dan sesuai
b. Terjalin kontak mata saat dengan klien memecahkan masalahnya
berkomunikasi
c. Klien mampu
mengidentifikasi aspek
positif diri
2 Kecemasan b.d kurang Kecemasan klien berkurang atau a. Kaji tingkat ansietas dan ekspresi klien
informasi tentang prosedur teratasi b. Berikan kesempatan klien untuk mengekspresikan perasaanya
pembedahan dan perawatan c. Berikan informasi mengenai prosedur pembedahan yang akan
pasca operasi Kriteria hasil : dijalankan
a. Klien dapat mengungkapkan
kecemasan yang dirasakan

3 POST OPERASI
Nyeri akut b.d trauma
jaringan dan refleks spasme
otot sekunder akibat
pembedahan
4 Resiko infeksi b.d tempat
masuknya organisme
sekunder akibat pembedahan Kriteria Hasil :
b. Klien dapat menyebutkan
kembali tentang prosedur
pembedahan
c. Ekspresi wajah tidak tegang
Nyeri pasien berkurang atau a. Pantau lokasi dan intensitas nyeri
terkontrol b. Pantau tanda-tanda vital, terutama nadi
c. Berikan posisi yang nyaman pada pasien
Kriteria Hasil : d. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
a. Klien mengekspresikan e. Delegatif pemberian analgetik sesuai indikasi
keluhan nyeri berkurang
b. Skala nyeri berkurang 0-1
c. Klien tidak tampak meringis
d. Tanda-tanda vital stabil
Infeksi tidak terjadi a. Lakukan perawatan luka pasca operasi sesuai indikasi dengan
teknik aseptic
b. Pantau suhu, nadi dan tekanan darah sesuai indikasi
a. Tidak terjadi tanda-tanda c. Pantau WBC sesuai indikasi
infeksi seperti rubor, kalor, d. Berikan pengertian kepada keluarga untuk membatasi jumlah
dolor, tumor dan pengunjung
fungsiolesa e. Berikan antibiotic sesuai indikasi
b. Tanda-tanda vital stabil
c. Nilai WBC dalam batas
normal
 PATHWAY

Peningkatan Tekanan Vena Anastomosis Vena Kolateral Katup yang Inkompeten

Varikokel

Stagnasi darah balik pd

sirkulasi testis Refluks hasil metabolit ginjal ↑suhu testis Anastomosis antara pleksus
& adrenal pampiniformis kiri dan kanan

hipoksia

gg. proses spermatogenesis

infertilitas Harga Diri Rendah

Nyeri saat Disfungsi seksual

Bengkak
berdiri
terlalu lama

Pembedahan

Ligasi tinggi vena spermatika

interna secara Palomo

Varikokelektomi cara Ivanisevich Cemas

memasukkan bahan sklerosing ke Kurang pengetahuan

dalam vena spermatika interna
(embolisasi)
Post op→ nyeri akut

Resiko infeksi