UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

Clinic Instruktur Clinic Teacher

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 05April 2018

Jam : 09.15 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata :
- Nama ( inisial ) : Ny. M
- Usia / tanggal lahir : 48 tahun / 08-01-1970
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Sultan Adam
- Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
- Status pernikahan :-
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Pensiunan
- Diagnose medic : Anemia Berat
- No. medical record : 12-51-98
- Tanggal masuk : 04-04- 2018

Penanggung jawab
- Nama : Ny. R
- Usia : 28 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Hubungan dengan klien : Anak

II. KELUHAN UTAMA

Sudah 10 hari terakhir muntah-muntah, nafsu makan tidak ada, saat beraktifitas yang
lama klien mengeluh sesak napas, nyeri ulu hati dan dada berdegub.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwatay kesehatan sekarang
Klien mengatakan setelah klien makan, maka klien akan mual dan muntah-muntah
dan ketika akan melakukan aktifitas yang lama maka klien merasa sesak napas, nyeri

1
 ulu hati, dan dada berdegub, awal munculnya keluhan klien sangat tiba-tiba,
sedangkan keadaan klien sangat lemah dan klien hanya bisa berbaring di tempat tidur.

- Kondisi saat di kaji

P : Kurangnya kadar Hb dalam darah (anemia)
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Ulu hati
S : 6 (Sedang) nyeri yang menyusahkan
T : Ketika melakukan aktifitas
2. Riwayat kesehatan lalu
Pasien mempunyai penyakit maag akut dan asam urat, pasien tidak pernah menderita
penyakit infeksi, tidak pernah melakukan imunisasi, Sekitar 3 tahun yang lalu pernah
mengalami kecelakaan motor, pingsan ditempat sekitar setengah jam, dada tertumbuk
oleh stang kendaraan dan tidak dibawa kerumah sakit. Memiliki alergi makanan yaitu
ayam ras. Pengobatan yang dikonsumsi dirumah yaitu piroxicam dan vitamin nafsu
makan.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit yang
sama seperti klien, tidak ada penyakit keturunan yang umum menyerang dan tidak
ada penyakit yang harus di khawatirkan.
- Buat bagan dengan genogram :

Ket :
: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal Dunia
2
 : Hubungan keturunan

: Hubungan pernikahan

: Tinggal satu rumah

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

- Klien mengatakan selalu bersosialisasi dengan tetangga dan sekitarnya
- Hubungan klien dengan orang lain di sekitarnya, terlihat saling terbuka dan mau
menjalani komunikasi secara baik dengan orang lain.
- Klien mengatakan di rumah merasa nyaman untuk beristirahat, kondisi lingkungan
juga ramah dan lumayan bersih, sedangkan di rumah sakit klien mengatakan sedikit
terganggu akan tetapi masih bisa beristirahat dengan baik.
- Klien juga mengatakan tidak terlalu terbebani dan ikhlas dengan penyakit yang
diderita

V. RIWAYAT SPIRITIUAL
- Selama di rawat klien mengatakan tidak menjalankan ibadah karena keterbatasan
keadaan yang sangat lemah untuk beraktifitas.
- Klien mengatakan istri dan keluarga selalu memberikan doa untuk kesembuhan
penyakitnya.
- Tidak ada ritual apapun dalam keluarga pasien
- Klien mengatakan hambatan yang terjadi karena terpasang infus, oxygen, badan
masih terasa lemah ketika bangun untuk melakukan aktifitas dan factor lingkungan
yang penuh orang.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
- Klien terlihat tenang, tidak nampak terlihat cemas dan gelisah
- Penampilan klien sesuai dengan usia
- Ekspresi wajah klien baik, bicara bagus, suara terdengar jelas, dan mood klien
dalam berinteraksi sangat baik dan menghargai ners muda dalam melakukan
tindakan.
- Klien memakai baju yang cukup bersih
- Tinggi badan : 150 cm
3
 Berat badan : 50 kg
IMT : 22,2 (Normal)
Gaya berjalan : Tidak ada keadaan abnormal gaya berjalan klien
2. Tanda-tanda vital :
- Suhu : 36,6 0C
- Nadi : 88 x/menit
- Pernafasan : 24 x/menit
- Tekanan darah : 158/75 mmHg

3. System pernafasan
- Hidung :
Hidung simetris, terpadang oxygen 2 liter, tidak ada secret/polit, passase udara
masih baik.
- Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar, dan tumor
- Dada :
 Bentuk dada normal, gerakan dada sama saat inspirasi dan ekspirasi dan
tidak ada rekraksi
 Perbandingan ukuran anterior posterior dengan transversi : simetris
 Gerakan dada : kiri dan kanan simetris tidak ada retraksi
 Keadaan proxsesus xipoidieus : tidak terjadi pembesaran
 Suara napas normal, tidak terdengar suara tambahan (weezing, ronchi,
mengi)
 Bentuk kuku normal tidak ada clubbing finger.
4. System kardiovaskuler
- Conjunctiva anemis, bibir tambak pucat
- Arteri carotis : teraba
- Tekanan vena jugularis : tidak terjadi pembesaran vena jugularis
- Ukuran jantung : -
- Ictus cordis/apex : -
- Suara jantung : -
- Capillary refill time : Normal kurang dari 2 detik
5. System pencernaan
- Sclera : Normal
- Bibir : Kering
4
 - Mulut : Terlihat ada stomatitis, jumlah gigi lengkap dan rapi, kemampuan
menelan bagus dan mampu mengerakan lidah
- Gaster : Tidak teraba kembung, gerakan peristaltic 10x/menit
- Abdomen : Kuadran kiri dan kanan simetrsi
- Anus : Tidak ada benjolan pada anus, tidak ada kesulitan untuk mengejan
6. System indra
- Mata :
kelopak mata klien bila dibuka dan ditutup dengan mudah, tidak terlihat keadaan
abnormal pada bagian kelopat mata, bulu mata dan alis terlihat tebal dan bersih
dari lesi, tidak ada nyeri tekan pada bola mata, visus OD dan OS (-), lapang
pandang (atas : 50o. bawah 60o, lateral 90o)
- Hidung :
Hidung klien dapat mencium bau-bauan, kanan dan kiri simetrsi, tidak ada
pollips, tidak mimisan, tidak ada trauma, tidak ada penumpukan sekret
- Telingga :
Terlihat simetris, keadaan daun telingga bersih , tidak ada cairan yang keluar,
tidak ada lesi, tidak pernah operasi telingga, membrane tympani normal dan
fungsi pendengaran normal.
7. System saraf
a. Fungsi cerebral
- Status cerebral :
Status mental klien terlihat baik, orientasi klien baik, daya ingat baik, bisa
mengucapkan atau berkomunikasi dengan bahasa yang baik
- Kesadaran :
Eyes : 4 Motorik : 5 Verbal : 5 GCS : 14
- Bicara :
Ekspresive dan resiptive pasien bagus
b. Fingsi kranial (saraf kranial I s/d XII) : -
c. Fungsi motoric (massa, tonus dari kekuatan otot) : -
- Skala aktifitas : 2 (memerlukan bantuan orang lain untuk pertolongan,
pengawasan atau pembelajaran)
- Skala kekuatan otot :
5555 5555
4444 5555
Keterangan:

5
 0 : Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi, bila
lengan/ tungaki dilepaskan, akan jatuh 100% pasif.
1 : Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh.
2 : Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi
(saja), tapi dengan sentuhan akan jatuh.
3 : Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu
melawan tekan/ dorongan dari pemeriksa.
4 : Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain.
5 : Kekuatan utuh.
d. Fungsi sensorik : klien mampu merasakan panas tubuhnya dan dinginnya AC
e. Fungsi cerebellum : kordinasi dan keseimbangan baik
8. System musculoskeletal
- Kepala : Bentuk kepala klien terlihat oval dan tidak ada benjolan
- Vertebrae : Bentuk tulang belakang klien terlihat tegak dan tidak bungkuk
- Pelvis : Normal
- Kaki : Kaki klien terlihat utuh tidak ada keabnormalan pada ligament
akan tetepi kaki kanan tampak edema karena klien pernah mengalami asam urat.
- Bahu : Klien terlihat bidang
- Tangan : Keadaan tangan simetris, kekuatan tangan kanan bagus dan
tangan kiri mengalami kelemahan tidak bisa digunakan untuk beraktifitas
9. System integument
- Rambut : Rambut klien pendek dan tipis, tidak rontok, berwarna putih,
tidak ada benjolan dan bersih
- Kulit : Kulit klien terlihat bersih, putih, ada bulu-bulu halus dibagian
tangan dan kaki, tidak ada lesi dan ruam dan turgor kulit klien kembali dalam < 2
detik
- Kuku : Kuku terlihat kotor dan panjang, warna kuku putih, permukaan
kuku kering, dan tidak mudah patah.
10. System endokrin
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Perepatan pertumbuhan : tidak ada
- Tidak ada gejala kreatinisme atau gigantisme
- Tidak terjadi Eekskresi urine berlebihan, polydipsia, poliphagi
- Tidak ada suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan dan leher kaku
- Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut
11. System perkemihan
6
 - Tidak ada edema pada muka, perut, ekstrimitas atas dan bawah klien.
- Moon face :-
- Edema anasarka :-
- Keadaan kandung kemih normal tidak teraba keras
- Klien tidak ada riwatay nocturia, dysuria dan kencing batu
- Tidak ada penyakit hubungan sexual yang di alami klien
12. System reproduksi
- Keadaan penis tidak terpasang selang DC, glend penis bersih, tidak ada lesi dan
tanda-tanda inflamasi.
- Sckrotum bersih dan tidak ada luka dan lesi
- Terlihat rambut / bulu-bulu disekitar genetalis, terlihat kumis tipis, dan bulu-bulu
kecil diketiak.
- Pertumbuhan jakun : Normal
- Perubuhan suara : suara berat
13. Sistem immun
- Klein mengatakan hanya ada riwayat alergi makanan
- Klien sering mendapatkan donor darah, sehabis mendapatkan donor darah, klien
mengatakan merasa keadaan klien lebih membaik.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan nutrisi
Di rumah :
Klien mengatakan di rumah klien makan 3x dalam sehari dengan menu makanan
yang bervariasi.
Di rumah sakit :
- Selera makan :
Selera makan klien menurun karena mengalami mual dan muntah setelah klien
berusaha untuk makan
- Menu makan dalam 24 jam :
Makanan yang diberi oleh rumah sakit yaitu : bubur, di tambah dengan susu, telor
dan buah-buahan.
- Frekuensi makan dalam 24 jam :
Hanya 3 sendok di pagi hari dan 4 sendok di sore hari
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan :
Semua makanan klien suka kecuali ayam ras karena merupakan pantangan klien.
- Pembatasan pola makanan :
7
 Klien melakukan diet BB TKTP sesuai anjuran dokter
- Cara makan :
Melalui oral
- Ritual sebelum makan :
Tidak ada ritual yang dilakukan klien sebelum makan
B. Kebutuhan cairan
Di rumah :
Klien mengatakan sering minum, minuman yang sering klien konsumsi air putih dan
minuman seperti kuku bima dan exstra joss yang di campur dengan susu, dalam
sehari klien minum kurang lebih 7 - 10 gelas perhari.
Di rumah sakit :
- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : Air putih
- Frekuensi minum : Klien sering minum, 1 gelas kecil/1 jam
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam : -

C. Kebutuhan eliminasi (BAB dan BAK)

Di rumah :
- Klien mengatakan biasanya BAB 1x sehari, pada pagi hari dengan konsistensi
lember, berwarna kuning dan bau khas feses, tidak terdapat darah dalam feses.
- Klien mengatakan biasanya BAK ± 4-6 kali dengan warna kekuningan dan bau
khas urine.
Di rumah sakit :
- Tempat pembuangan yaitu pispot, karena keadaan klien masih sangat lemah untuk
beraktifitas
- Frekuensi BAK klien teratur sedangkan BAB klien selama 24 jam belum ada,
belum ada penanganan yang dilakukan klien dan tidak ada obat-obatan yang di
minum klien untuk memperlancar BAB.
D. Kebutuhan istirahat tidur
Di rumah :
- Klien mengatakan tidur ± 2 jam di siang hari dan ± 9 jam di malam hari dengan
kualitas tidur nyenyak.
Di rumah sakit
- Pasien mengatakan tidurnya nyenyak dan tidak ada gangguan

8
 - Jam tidur klien, pada siang hari sekitar jam 14.00 – 15.30 WITA dan malam hari
sekitar 09.00 – 05.00 WITA.
- Klien dan keluarga mengatakan tidur klien selalu teratur
- Bila klien tidak dapat tidur yang dilakukan klien berkumpul dengan keluarga
sambil menonton TV
E. Kebutuhan olahraga
Tidak ada program olahraga yang diikuti klien
F. Rokok / alcohol dan obat-obatan
- Klien tidak merokok, tidak ada kecanduan alcohol akan tetapi klien suka minum
sejenis minuman extra joss atau kuku bima yang dicampur dengan susu, kata istri
klien, klien bisa menghabiskan minuman itu dalam sehari sebanyak 5 gelas.
G. Personal hygiene
- Mandi :
Klien mengatakan di rumah klien mandi 2x sehari, menggunakan sabun, gayung
dan alat mandinya yang dilakukan dengan mandiri, akan tetapi selama klien di
rumah sakit klien belum pernah mandi
- Cuci rambut dan gosok gigi :
Setiap mandi klien mengatakan cuci rambut dan gosok gigi, akan tetapi selama di
rumah sakit klien belum pernah melakukan cuci rambut dan gosok gigi.
- Gunting kuku :
Klien mengatakan jarang gunting kuku, kuku klien terlihat kotor
H. Aktivitas / mobilitas fisik
Di rumah :
Klien mengatakan beraktifitas sehari-hari seperti pergi ke sawah untuk berkebun.
Di rumah sakit :
- Kegiatan sehari-hari :
Tidak bisa dilakukan karena kondisi klien masih sangat lemah, klien hanya
berbaring di tempat tidur
- Sebelum di rawat di RS, klien mengatakan sehari-hari bekerja dan mengisi
kegiatan harian seperti biasanya.
- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas :
Selama di RS, klien tidak bisa beraktifitas, alat bantu untuk BAB dan BAK yaitu
pispot dan untuk berjalan menggunakan kursi roda
- Kesulitan pergerakan tubuh :
Klien sulit bergerak kondisi masih lemah
I. Rekreasi
9
 Klien merasa senang dengan pekerjaannya, klien setiap hari minggu kadang-kadang
berkunjung kerumah keluarga, tidak ada jadwal khusus untuk rekriasi, klien
mengatakan tidak ada perbedaan hari libur dan hari kerja.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan : 05 April 2018
- Laboratorium
Hb : 5.1 g/dl
WBC : 5,600/mm3
Plt : 477.000/mm3
HbsagCard: Negatif (-)
- EKG : Sinus rhythm ‘Nonspecific T wave abnormality’ (elepasi)
Tanggal Pemeriksaan : 05 April 2018
- USG abdomen
Hepar : Ukuran normal, tepi tajam regular, echoparenkim homogen,
system porta/vascular/bilier tidak melebar, noduk.kista (-)
Gall bladder : Ukuran normal, dinding tidak menebal, batu damer 0,75 cm,
sludge (-)
Pancreas : Ukuran normal, echoparenkim homogen, ductus pancreaticus
tidak melebar, massa/klasifikasi (-)
Lien : Ukuran normal, echoparenkim homogen, sudut tajam, regular,
nodul/kista (-)
Ren D/S : Ukuran normal,echoparenkim homogen, batas cortex medulla
tegar, system pelviocalices D/S tidak melebar, batu/kista (-)
Vesica urinaria : Mukosa regular, batu/massa/clat (-)
Prostat : Ukuran normal, tidak tampak mata solid/kista
Kesimpulan : Cholelithiasis ‘batu empedu’
- Laboratorium
Hb : 5.1 g/dl (12.0-15.5)
HcT : 22,4 % (35,0-45,0)
Mcv : 61,2 fl (82,0-95,0)
McH : 16,3 pg (23,0-31,0)
RDW : 19,0 % (11,5-14,5)
Eritrosit (RBC) : 2,63 juta/mm3 (Pr.4,5-6)
Leukosit (WBC) : 10,500/mm3 (4.700-10.500)
Trombosit (Plt) : 406.000/mm3 (150.000-350.000)
10
 DD : Anemia hemolitik

IX. Therapy saat ini

Cara
Golongan
Nama Obat Komposisi Indikasi / Kontaindikasi Dosis pemb
obat
erian
Infus Nacl Sodium Obat resep Indikasi :
chloride 0,9% Penganti cairan plasma
isotonic yang hilang,
12
penganti cairan pada kondisi IV
tpm
alkalosis hipokloremia
Kontraindikasi :
Hypokalemia
Dexametasol Setiap tablet Obat resep Indikasi : 5 mg IV
mengandung Obat ini digunakan sebagai
deksametason glucocorticoid khususnya
0,5 mg untuk anti inflamasi,
pengobatan rematik arthritis
dan penyakit kolagen
lainnya, alergi dermatitis,
penyakit kulit, penyakit
inflamasi pada masa dan
kondisi lain dimana
glucocorticoid berguna lebih
menguntungkan seperti
penyakit leukemia tertenut
dan limfoma dan inflamasi
pada jaringan lunak dan
anemia hemolitik.
Kontraindikasi :
Penderita yang hipersensitif
terhadap deksametason,
penderita infeksi jamur
sistemik
Jangan diberikan kepada
penderita herpes simplek
pada mata, tuberculosis aktif,
peptic ulcer aktif atau
pisikosis kecuali dapat
menguntungkan penderita,
jangan diberikan kepada
wanita hamil karena akan
terjadi hipoadrenalisme pada
bayi yang di kandungnya,
atau diberikan dengan dosis
serendah-rendahnya.
- Calcii Tiap ml Obat resep Indikasi : 10 ml IV
gluconer injeksi Dalam keadaan kekurangan
mengandung kalsium, terutama karena
kalsium pertumbuhan yang cepat atau
gluconat 100 kehamilan, tetania,
mg spasmophilia. Juga
11
 digunakan untuk alergi,
gigitan serangga, chiliblains,
haemoptysis, shock karena
arshenamin sertan dalam hal
keracunan oleh timbul,
karbonterreachloria dan
kalium.

Ondansetron Tiap 4 ml Obat resep Indikasi : 4

injeksi Mual dan muntah akibat mg/2
mengandung kemoterapi dan radioterapi, ml
ondansetron pencegehana mual dan
hydrochloride muntah pasca operasi IV
setara dengan Kontraindikasi :
8 mg Hipersiensitifitas, sendroma,
ondansetron perpanjangan interval, QT
bawaan
Ranitidine Tiap ml Obat resep Indikasi :
injeksi Untuk pasien rawat inap di
mengandung rumah sakit dengan keadaan
ranitidine HCI hipersekresi patologis atau
setara dengan ulkus usus dua belas jari
ranitidine 25 yang sulit di atasi, atau
mg sebagai pengobatan 1 ml IV
alternative jangka pendek
pemberian oral pada pasien
yang tidak bisa diberi
ranitidine oral
Kontra indikasi :
Hipersensitif

X. ANALISIS DATA
No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
05-04-2018 DS : factor biologis Ketidakseimban
/16.00 WITA - Pasien mengatakan (anemia) gan nutrisi
penurunan nafsu makan, kurang dari
makan hanya 3 - 4 kebutuhan tubuh
sendok saja, tidak ada
BAB selama 24 jam
- Pasien mengatakan mual
dan muntah
DO :
- Pasien tampak tidak
menghabiskan makanan
yang sudah disediakan
- Pasien tampak pucat
- Konjungtiva anemis
- Penurunan BB
Tinggi badan : 150 cm
Sebelum sakit : 50 kg
IMT : 22,2 (Normal)
Sesudah sakit : 49 kg
12
 IMT : 21,7 (Normal)
- Terpasang cairan
intravena di ekstrimitas
atas kanan Nacl 12 tpm
- Tanda vital pasien :
TD : 150/70 mmHg
N : 88x/menit
R : 24x/menit
T : 36,6 oC

05-04-2018 DS : Kelemahan fisik Intoleransi

/16.00 WITA - Pasien mengatakan aktifitas
mengalami kelemahan,
sulit dalam melakukan
aktifitas sendiri tanpa
bantuan keluarga
DO :
- Pasien tampak berbaring
lemah di tempat tidur
- Pasien tampak dibantu
keluarga dan perawat
dalam ADL
- Skala kekuatan otot pasien
5555 5555
4444 5555
- Terpasang cairan
intravena di ekstrimitas
atas kanan Nacl 12 tpm
- Tanda vital pasien :
TD : 150/70 mmHg
N : 66x/menit
R : 22x/menit
T : 37,3 oC

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor biologis (anemia)
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

13
 No Diagnosa Nursing
No Diagnosa Nursing Outcome Rasional
Keperawatan Intervention
1 00002 Ketidakseimbang Setelah dilakukan 1.Pantau intake 1. Mengetahui
an nutrisi kurang tindakan dan output jumlah masuk
dari kebutuhan keperawatan 2.Pantau TTV nutrisi dan
tubuh b/d faktor selama 2x24 jam 3.Anjurkan output
biologis (anemia) di harapkan Pemberian 2. Mengetahui
kebutuhan nutrisi makanan yang keadaan umum
teratasi dengan hangat pasien
kriteria hasil : 4.Anjurkan 3. Makanan
1.BB meningkat makan sedikit selagi hangat
2.Klien tidak tapi sering baik bagi
mual dan tubuh
muntah 5.Kolaborasi 4. Memelihara
3.Nafsu makan dengan ahli kebutuhan
klien meningkat gizi dalam nutrisi terjaga
4.Klien mampu pemberian diet 5. Kolaborasi
menghabiskan dalam
makanan 1 porsi memberikan
nutrisi yang
tepat

2 00092 Intoleransi Setelah dilakukan 1. Bantu pasien 1. Mengetahui

aktifitas tindakan atau keluarga aktifitas apa
berhubungan keperawatan untuk saja yang
dengan selama 2x24 jam mengidentifika kurang dapat
kelemahan fisik di harapkan si kekurangan dilakukan
kebutuhan nutrisi dalam 2. Membantu
teratasi dengan beraktivitas meningkatkan
kriteria hasil : 2. Anjurkan toleransi
1. Mampu pasien aktivitas.
melakukan melakukan 3. Mengetahui
aktivitas aktivitas lebih keadaan
sehari-hari lambat dengan umum pasien
(ADLs) secara lebih banyak sesudah
mandiri istirahat atau beraktifitas
2. Tanda-tanda jeda, atau 4. Membantu
vital normal dengan bantuan mempromosik
3. Mampu jika perlu. an rasa
berpindah: 3. Pantau Tanda otonomi
dengan atau Tanda Vital sambil
tanpa bantuan 4. Dorong bersikap
alat aktivitas fisik realistis
sesuai dengan tentang
tingkat energi kemampuan.
pasien. 5. Pengawasan
5. Berikan yang tepat
dukungan selama upaya
emosional dan awal dapat
sikap positif meningkatkan

14
 terhadap kepercayaan
kemampuan. diri

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : 05 April 2018
Jam No Diagnosa
No Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
1 15.40 00002 1.Pantau intake dan 1. Memantau intake dan
WITA output output
Klien mengatakan
2.Pantau TTV tidak nafsu makan,
makan hanya 3-4
3.Anjurkan Pemberian sendok bubur saja.
makanan yang hangat Setelah makan klien
mengatakan akan mual
4.Anjurkan makan dan muntah
sedikit tapi sering
2. Memantau TTV
5.Kolaborasi dengan ahli - Suhu : 36,6 0C
gizi dalam pemberian
- Nadi : 88 x/menit
diet
- Pernafasan : 24
x/menit
Tekanan darah :
158/75 mmHg
3. Menganjurkan
Pemberian makanan
yang hangat
4. Menganjurkan makan
sedikit tapi sering
5. Berkolaborasi dengan
ahli gizi dalam
pemberian diet

2 15.45 00092 1. Pantau Tanda Tanda 1. Memantau TTV

Vital TD : 150/70 mmHg
2. Bantu pasien atau N : 66x/menit
keluarga untuk R : 22x/menit
mengidentifikasi T : 37,3 oC
kekurangan dalam 2. Bantu pasien atau
beraktivitas keluarga untuk
3. Anjurkan pasien mengidentifikasi
melakukan aktivitas kekurangan dalam
lebih lambat dengan beraktivitas :
lebih banyak istirahat Pasien mengatakan
atau jeda, atau dengan mengalami
bantuan jika perlu. kelemahan, sulit
4. Dorong aktivitas fisik dalam melakukan
sesuai dengan tingkat aktifitas sendiri tanpa
15
 energi pasien. bantuan keluarga
5. Berikan dukungan
emosional dan sikap
positif terhadap Skala Otot :
kemampuan. 5555 5555
4444 5555
.
3. Menganjurkan pasien
melakukan aktivitas
lebih lambat dengan
lebih banyak istirahat
atau jeda
4. Menganjurkan
aktivitas fisik sesuai
dengan tingkat energi
pasien
5. Berikan dukungan
emosional dan sikap
positif terhadap
kemampuan dengan
memberikan pujian
bila ada kemajuan
dalam aktifitas

Hari/Tanggal : 06 April 2018

Jam No Diagnosa
No Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
1 1.Pantau intake dan 1. Memantau intake dan
15.40 00002 output output
WITA 2.Pantau TTV Klien mengatakan
tidak nafsu makan,
3.Anjurkan Pemberian makan hanya 5-6
makanan yang hangat sendok bubur saja.
Setelah makan klien
4.Anjurkan makan mengatakan tidak
sedikit tapi sering muntah lagi namun
masih mual
5.Kolaborasi dengan ahli
gizi dalam pemberian 2. Memantau TTV
diet - Suhu : 36,5 0C
- Nadi : 83 x/menit
- Pernafasan : 24
x/menit
Tekanan darah :
145/78 mmHg
3. Menganjurkan
Pemberian makanan
yang hangat
4. Menganjurkan makan
16
 sedikit tapi sering
5. Berkolaborasi dengan
ahli gizi dalam
pemberian diet

2 15.45 00092 1. Pantau Tanda Tanda 1. Memantau TTV

Vital - Suhu : 36,5 0C
2. Bantu pasien atau
- Nadi : 83 x/menit
keluarga untuk
mengidentifikasi - Pernafasan : 24
kekurangan dalam
x/menit
beraktivitas
3. Anjurkan pasien Tekanan darah :
melakukan aktivitas 145/78 mmHg
lebih lambat dengan 2. Bantu pasien atau
lebih banyak istirahat keluarga untuk
atau jeda, atau dengan mengidentifikasi
bantuan jika perlu. kekurangan dalam
4. Dorong aktivitas fisik beraktivitas :
sesuai dengan tingkat Pasien mengatakan
energi pasien. mengalami
5. Berikan dukungan kelemahan, sulit
emosional dan sikap dalam melakukan
positif terhadap aktifitas sendiri tanpa
kemampuan. bantuan keluarga
Skala Otot :
5555 5555
4444 5555
.
3. Menganjurkan pasien
melakukan aktivitas
lebih lambat dengan
lebih banyak istirahat
atau jeda
4. Menganjurkan
aktivitas fisik sesuai
dengan tingkat energi
pasien
5. Berikan dukungan
emosional dan sikap
positif terhadap
kemampuan dengan
memberikan pujian
bila ada kemajuan
dalam aktifitas

Hari/Tanggal : 07 April 2018

Jam No Diagnosa
No Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
1 1.Pantau intake dan 1. Memantau intake dan
15.40 00002 output output
17
 WITA 2.Pantau TTV Pasien mengatakan
tidak nafsu makan,
3.Anjurkan Pemberian makan hanya
makanan yang hangat setengah porsi bubur
saja. Setelah makan
4.Anjurkan makan pasien mengatakan
sedikit tapi sering tidak muntah lagi

5.Kolaborasi dengan ahli 2. Memantau TTV

gizi dalam pemberian TD : 140/80 mmHg
diet N : 65x/menit
R : 23x/menit
T : 36,7 oC

3. Menganjurkan
Pemberian makanan
yang hangat
4. Menganjurkan makan
sedikit tapi sering
5. Berkolaborasi dengan
ahli gizi dalam
pemberian diet

2 15.45 00092 1. Pantau Tanda Tanda 1. Memantau TTV

Vital TD : 140/80 mmHg
2. Bantu pasien atau N : 65x/menit
keluarga untuk R : 23x/menit
mengidentifikasi T : 36,7 oC
kekurangan dalam 2. Bantu pasien atau
beraktivitas keluarga untuk
3. Anjurkan pasien mengidentifikasi
melakukan aktivitas kekurangan dalam
lebih lambat dengan beraktivitas :
lebih banyak istirahat Pasien mengatakan
atau jeda, atau dengan mengalami
bantuan jika perlu. kelemahan, sulit
4. Dorong aktivitas fisik dalam melakukan
sesuai dengan tingkat aktifitas sendiri tanpa
energi pasien. bantuan keluarga
5. Berikan dukungan Skala Otot :
emosional dan sikap 5555 5555
positif terhadap 4445 5555
kemampuan. .
3. Menganjurkan pasien
melakukan aktivitas
lebih lambat dengan
lebih banyak istirahat
atau jeda
4. Menganjurkan
aktivitas fisik sesuai
18
 dengan tingkat energi
pasien
5. Berikan dukungan
emosional dan sikap
positif terhadap
kemampuan dengan
memberikan pujian
bila ada kemajuan
dalam aktifitas

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : 07 April 2018
Jam No Respon Respon Analisis
Perencanaan Paraf
No evalua Diagnosa Subjektif Objektif Masalah
selanjutnya (P)
si NANDA (S) (O) (A)
1 15.00 00002 Pasien Pasien tampak Masalah Lanjutkan
mengatakan tidak belum
WITA intervensi:
tidak nafsu menghabiskan teratasi
makan, makanan yang 1.Pantau intake
makan sudah dan output
hanya disediakan 2.Pantau TTV
setengah
porsi bubur Pasien tampak 3.Anjurkan
saja. Setelah pucat Pemberian
makan makanan
pasien Konjungtiva yang hangat
mengatakan anemis
tidak 4.Anjurkan
muntah lagi Penurunan BB makan
Tinggi badan : sedikit tapi
Pasien 150 cm, sering
masih Sebelum sakit :
mengeluh 50 kg 5.Kolaborasi
mual dan IMT : 22,2 dengan ahli
nafsu makan (Normal) gizi dalam
menurun pemberian
Sesudah sakit : diet
49 kg
IMT : 21,7
(Normal)

2 15.00 Pasien Pasien tampak Masalah Lanjutkan

00092 mengatakan berbaring belum intervensi :
WITA
mengalami lemah di teratasi 1. Pantau
kelemahan, tempat tidur Tanda
sulit dalam Pasien tampak Tanda Vital
melakukan dibantu 2. Bantu
aktifitas keluarga dan pasien atau
sendiri dan perawat dalam keluarga
berpindah ADL untuk
19
dari temat Skala kekuatan mengidentif
tidur tanpa otot pasien ikasi
bantuan 5555 5555 kekurangan
keluarga 4444 5555 dalam
TD : 140/80 beraktivitas
mmHg 3. Anjurkan
N :65x/menit pasien
R :23x/menit melakukan
T : 36,7 oC aktivitas
lebih
lambat
dengan
lebih
banyak
istirahat
atau jeda,
atau dengan
bantuan
jika perlu.
4. Dorong
aktivitas
fisik sesuai
dengan
tingkat
energi
pasien
5. Berikan
dukungan
emosional
dan sikap
positif
terhadap
kemampua
n

20
 Banjarmasin, April 2018

Ners Muda,

(Meilan, S.Kep.)

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(M. Fahrin Azhari, Ns.M.Kep.) ( )

21