FORMULIR PERUBAHAN

SURAT PERMINTAAN ASURANSI JIWA (SPAJ)

No.SPAJ :: :…………………………………… ……………………………
Nama Pemegang Polis : …………………………………………………………………
Nama Tertanggung : : …………………………………………………………………

Menyatakan agar SPAJ saya diubah menjadi :

Saya menyatakan bahwa selain keterangan di atas, kondisi kesehatan saya masih seperti yang tertera pada
SPAJ dan perubahan pernyataan dalam formulir ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ,
apabila ternyata terdapat pernyataan saya yang tidak sesuai dengan fakta sesungguhnya, PT. Heksa Solution
Insurance berhak untuk membatalkan kontrak asuransi atau menolak membayarkan klaim manfaat asuransi
serta ganti rugi apapun di kemudian hari, sesuai dengan kebijakan Perusahaan.

Tanggal ............. / ............ / .............

Calon Pemegang Polis Calon Tertanggung Saksi : Agen

Nama lengkap dan tanda tangan Nama lengkap dan tanda tangan Nama lengkap dan tanda tangan