PRESENTASI CLERKSHIP

ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. RAMELAN SURABAYA

Pembimbing dr. Iman, SpKJ

Penyusun :

A.A. Sagung Amanda A 2013.04.0.0055

Vica Natalia G 2013.04.0.0056

 Laurita Mayang P R 2013.04.0.0058

Jonatahan Latumahina 2013.04.0.0059

Rosyidatun Nisa 2013.04.0.0060

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH

SURABAYA

2017

• IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T
Usia : 60 tahun
TTL : Bandung, 25 Juni 1977
Jenis Kelamin :L
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Status : Sudah menikah
Suku Bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : Jl. Sono Indah III / 107 Sidoarjo
MRS : 2 Mei 2017
Tanggal Pemeriksaan : 10 Mei 2017 pk. 09.00

• RIWAYAT PSIKIATRI
• Keluhan Utama
Kejang, kaku leher
2.2 Keluhan Tambahan
Halusinasi pendengaran, pembauan dan pengelihatan, bicara ngelantur, sesak nafas,
sulit tidur
• Riwayat gangguan sekarang
 Autoanamnesa dilakukan pada hari Rabu, 17 Mei 2017, di Pav. VI
Pemeriksa tiba di pav. VI sekitar pukul 09.00, pemeriksa bertemu pasien yang
sedang makan snack sendirian di kamar. Ekspresi pasien datar, pasien menggunakan
kaos berlengan pendek warna merah hitam, dan celana selutut jeans berwarna biru
muda. Pemeriksa memerkenalkan diri dan meminta ijin untuk melakukan
wawancara.
Pemeriksa menanyakan nama pasien, pasien mengaku bernama Tuta. Ketika
ditanya tentang tanggal lahir pasien, pasien mengaku berusia 16 tahun, lahir di
Banjarmasin 20 April 2001, dan sekarang berdomisili di Kediri.
Kemudian pemeriksa menanyakan tentang sekolah pasien, lalu pasien
mengaku bahwa ia merupakan pelajar kelas 8 di SMP PGRI Kediri. Pasien mengaku ia
menggemari pelajaran seni budaya dan IPA dengan nilai 80-90. Ia mengaku memiliki
banyak teman di sekolah, tapi belum memiliki pacar.
Pasien bercerita bahwa ia adalah anak pertama dari 3 bersaudara dan
semuanya laki-laki. Adik-adiknya bernama Tio dan Tito. Pasien tidak bisa mengingat
usia adik-adiknya karena sudah lama tidak bertemu. Ayahnya bekerja di tambang dan
ibunya memiliki usaha catering di Kalimantan Timur. Ia tinggal bersama orangtuanya
dan adiknya hingga usia 12 tahun di Banjarmasin dan setelah itu pindah ke Kediri
untuk melanjutkan studi. Di Kediri, ia tinggal bersama neneknya bernama Mudjati.
Pasien mengatakan bahwa ia diantar oleh pamannya yang merupakan
perawat, bernama Tn. Wagiti dari Kediri ke rumah saudaranya di Surabaya untuk
berlibur. Dalam perjalanan, ia mengaku mengalami kejang dengan kepala yang kaku
menghadap ke atas ketika sampai di Jombang atau Mojokerto dan baru bisa kembali
normal setelah diberi suntikan di RSAL. Akan tetapi, ketika pemeriksa menanyakan
kembali pertanyaan serupa setelah topik yang lain, pasien mengaku bahwa ia pergi
ke Surabaya untuk berobat setelah menjalani pengobatan di Kediri. Ketika pemeriksa
menanyakan sudah berapa kali melakukan pengobatan, pasien mengaku tidak pernah
menjalani pengobatan apapun di Kediri dan mengaku selama ini tidak pernah sakit.
Pasien mengaku sering mendapat bisikan yang menyuruh pasien untuk tidak
tidur, mengikuti arah suara, menyuruh minum, dan sumber suaranya tidak hanya
satu dan merupakan suara orang asing bagi pasien, tetapi setelah minum obat dari
RSAL suara itu tidak terdengar lagi. Pasien mengaku sesekali mencium bau melati
ketika bersepeda melewati bambu dan mencium bau anyir seperti darah, juga pernah
melihat bayangan ketika sedang melamun.
Pemeriksa menanyakan riwayat penyakit dahulu, pasien mengatakan
bahwa ia sering mengalami sesak, pilek sudah lama, dan alergi daging kambing,
daging sapi, dan kacang-kacangan, tetapi ketika ditanya makanan sehari-hari, pasien
mengatakan bahwa ia suka makan tahu tempe. Pasien mengaku tidak pernah
 mengkonsumsi alkohol dan narkoba, namun pasien menghabiskan rokok 1 bungkus
sehari (Surya) sejak SD hingga sekarang. Pasien mengaku pertama kali merokok
karena ajakan teman pada saat SD. Biasanya pasien merokok di sekolah dan ketika
kumpul bersama temannya.
Pasien mengaku sering sulit tidur sejak di rumah sakit karena sesak dan
gelisah hingga harus diberi obat tidur, sering begadang ketika dirumah maupun di
rumah sakit. Pasien mengaku rajin mandi 2-3x sehari. Saat diwawancara, pasien
mengeluh apa bisa wawancara dipercepat dalam beberapa kali dan meminta
digantikan dengan pasien lain karena berbagai alasan. Pasien juga mengaku setiap
minggu rajin ke gereja dan sudah dibaptis sejak kecil. Ketika ditanya mengenai
tempat tinggal pasien, ia tidak mampu mengingat alamatnya, baik di Kediri maupun
di Banjarmasin.
Heteroanamnesa dengan memeriksa rekam medis pasien pada tanggal 10
mei 2017 pukul 12.00 di pav VI RSAL dr. Ramelan Surabaya.
Pasien datang diantar pamannya dengan keluhan sering melantur, tampak
gelisah, binggung, tidak bisa tidur, dan leher kaku mulai pagi pada hari ketika MRS (02
april 2017). Pasien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya, namun pasien
memiliki riwayat mengkonsumsi obat-obatan terlarang.

• Riwayat Penyakit Dahulu

• Gangguan psikiatri
Pasien memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya dan sudah pernah ke psikiater
• Gangguan medik
Terdapat riwayat alergi terhadap makanan daging sapi, daging ayam, dan
golongan kacang-kacangan.
• Penggunan obat-obatan terlarang, alcohol, dan rokok
Pasein mengaku tidak pernah menggunakan alcohol maupun obat-obatan
terlarang namun merokok 6 batang rokok perhari.
• Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak didapati adalah riwayat penyakit keluarga yang mengacu pada keluhan pasien
saat ini .
• Riwayat Hidup
• Masa Prenatal dan perinatal
Pasien mengaku lahir secara caesar
• Masa kanak-kanak
Hingga usia 12 tahun pasien tinggal dengan orangtuanya di Banjarmasin.
Kemudian pindah ke Kediri saat pasien berusia 16 tahun
• Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah S1 SGI
• Riwayat pernikahan
Pasien pernah menikah namun sudah cerai
• Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja menjadi guru paud
• Riwayat agama
Islam dan rajin sholat
• Riwayat keluarga
Merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, 1 adiknya sudah meninggal, dan
satunya berjenis kelamin perempuan

Keterangan:
Perempuan
 Laki-laki

• Aktivitas sosial
Pada saat pemeriksa datang pasien sedang makan snack sendirian di kamarnya,
pemeriksa juga mendapati pasien beberapa kali sedang beraktivitas sendiri.
Namun ketika ditanya pasien mengau bahwa dia memiliki banyak teman baik
ketika berada di rumah maupun ketika di rumah sakit
• Faktor pencetus
Konsumsi obat-obatan terlarang
• Faktor penyebab
RTTGJ : anak laki-laki pertama, pergaulan tidak terkontrol, orang tua
cerai
Premorbid : introvert
Keturunan : disangkal

• PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI

• Deskripsi Umum
• Penampilan
Seorang laki-laki, wajah tampak sesuai dengan usia, rambut pendek rapi,
dengan jenggot yang agak panjang tidak rapi, kantung mata terlihat sangat
gelap, memakai kaos dan celana rapi namun sedikit bau.
• Kontak
Kontak mata + (pasien menghadap ke pemeriksa saat berbicara)
Kontak verbal + (pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan pemeriksa
dengan baik dan lancar)
 Kontak non verbal – (pasien enggan memperhatikan pemeriksa, selalu
menunduk, bermain benda lain, gelisah dan ingin segera pergi)
• Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama wawancara dari perkenalan hingga akhir, pasien duduk dihadapan
pemeriksa dengan tenang. Saat menjawab pertanyaan, pasien menjelaskan
secara verbal, dengan ekspresif.
• Sikap terhadap pemeriksa
Pasien berusaha agar proses wawancara segera diselesaikan, namun masih
menjawab pertanyaan yang diajukan pemeriksa dengan jawaban yang
singkat.
• Mood dan Afek : mood stabil dan afek tidak serasi
• Pembicaraan
• Kuantitas : pasien bercerita hanya ketika ditanya
• Kualitas : pasien menjawab dengan volume yang cukup keras, artikulasi
jelas, tidak ada pengulangan pembicaraan, jawaban cenderung berbeda-
beda pada pertanyaan yang sama
• Persepsi
Halusinasi auditorik : +
Halusinasi perintah : +
Halusinasi visual :+
Halusinasi olfaktri :+
• Proses berpikir
• Bentuk : nonrealistik
• Arus : melantur
• Isi : depersonalisasi
• Sensorium dan kognisi
Kesadaran : compos mentis
Orientasi :
 Waktu : Baik, pasien dapat menyebutkan kapan waktu dia masuk rumah
sakit dan tanggal lahir pasien secara tepat.
Tempat : Baik, pasien mengetahui ia sedang dimana dia berada
Orang : Baik, pasien dapat menyebutkan namanya dan nama paman
yang mengantarkan pasien ke rumah sakit dengan benar dan
mengingat nama beberapa pasien yang ada disitu.
Daya Ingat :
Memori jangka panjang dalam tidak dalam batas normal, pasien dapat
mengingat nama keluarganya, namun tidak dapat mengingat alamat rumah
pasien baik di Banjarmasin maupun di Kediri. Pasien juga tidak dapat mengingat
berapa usia adik pasien dan selisih jarak diantara pasien dengan adik-adiknya.
Memori jangka pendek dalam batas normal, pasien mampu menyebutkan
berapa jumlah rokok yang dikonsumsi selama MRS dan merek rokoknya.

Konsentrasi dan perhatian

Dalam batas normal, karena pasien dapat memahami pertanyaan
pemeriksa dengan cepat tanpa butuh waktu lama untuk berpikir apa yang akan
dijawab

Pasien tidak menginggat nomor handphone keluarganya

Intelegensi dan kemampuan informasi : sedang, pasien mampu melakukan

hitungan sederhana
• Pengendalian impuls
Selama proses wawancara pasien berlaku sopan dan dapat menerima kehadiran
pemeriksa. Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda perbuatan membahayakan.
Pasien tidak dapat menahan kantuknya hingga berkali-kali meminta ijin untuk
segera menyelesaikan proses wawancara. Jawaban diberikan sangat singkat dari
setiap pertanyaan yang diajukan.
 • Daya nilai dan tilikan
Daya nilai realitas : tidak terganggu
Daya nilai sosial : tidak terganggu
Tilikan : sedikit ada kesadaran akan adanya penyakt namun
pasien menyangka faktor medis atau ada penyakit non
psikis yang menyerangnya.
• Kemauan
• Perawatan diri : saat MRS maupun saat ini baik
• Sosial : saat MRS dan saat ini baik
• Derajat dapat dipercaya
Tidak semua yang dikatan pasien dapat dipercaya, sebagian informasi pasien
kurang dapat dipercaya karena pasien memiliki waham curiga dan memiliki
kecenderungan manipulatif
• Mekanisme koping
Pasien selalu curiga terhadap orang-orang disekitarnya sehingga sulit
mengatakan hal yang jujur

• IKHTISAR PENEMUAN POSITIF DAN BERMAKNA

• Riwayat psikiatri
Pasien adalah anak laki-laki pertama dari 3 bersaudara, dan merupakan
perokok aktif sejak masih duduk dibangku SD. Pasien memiliki riwayat gangguan
jiwa, yakni merasa ada bisikan suara orang asing yang sering memerintahnya
untuk melakukan sesuatu, terkadang dapat melihat bayangan-bayangan atau
mencium aroma-aroma tertentu.
Status Psikiatri
• Kesan Umum : seorang laki-laki yang sesuai usianya, berpakaian
layaknya anak laki-laki ketika berada dirumah. Kantung mata sangat hitam.
 • Kontak : Kontak mata hanya ketika penanya mengajukan
pertanyaan saja, terkadang pasien menghadap kearah bawah ketika ditanya,
verbal +, nonverbal +, relevan
• Kesadaran : compos mentis, tidak berubah
• Disorientasi : waktu -/ tempat -/ orang -
• Mood dan afek : mood stabil, afek datar
• Proses berpikir :
• Bentuk : nonrealistik
• Arus : melantur
• Isi : depersonalisasi
• Persepsi :halusinasi auditorik +, visual +, olfaktori +
• Kemauan :
Perawatan diri : saat MRS maupun saat ini baik
Sosial : saat MRS dan saat ini baik
• Psikomotor : baik
• Intelegensi : tinggi
• Faktor penyebab
• RTTGJ : anak laki-laki pertama, pergaulan tidak terkontrol, orang tua
cerai
• Premorbid : introvert
• Keturunan : disangkal

• DIAGNOSA MULTIAKSIAL
Axis I : Gangguan Mental Perilaku
Axis II : manipulatif,
Axis III : belum diketahui
Axis IV : hubungan antar individu (pergaulan degan teman)
Axis V : GAF 70-61 (gejala ringan disabilitas ringan)
• MANAJEMEN TERAPI
 • Somatoterapi

• Psikoterapi
Memotivasi pasien agar mau minum obat teratur, memberikan edukasi untuk
bercerita jujur.
• Sosioterapi
Mengedukasi keluarga agar dapat menerima pasien dan membantu keteraturan
minum obat, mendukung pasien dalam perbaikan kondisi pasien

• MONITORING
• Monitoring perkembangan status psikiatri pasien selama minum obat
• Keteraturan minum obat
• Efek samping obat
• Keadaan lingkungan seitar pasien yang dapat mendukung/memperburuk