DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

03
RUMAH SAKIT TK. IV. 02.07.04

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.04

BANDAR LAMPUNG
 DAFTAR ISI

BAB I Pendahuluan
BAB II Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
BAB III Cara Melaksanakan Kegiatan
BAB IV Sasaran
BAB V Skedul Pelaksanaan
BAB VI Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya
BAB VII Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03
RUMAH SAKIT TK. IV. 02.07.04

BAB I
PENDAHULUAN

Baik buruknya suatu rumah sakit dinilai dari kualitas pelayanan pasien,
yang biasanya dihubungkan dengan kualitas pelayanan medis dan atau kualitas
pelayanan keperawatan.
Mutu pelayanan rumah sakit dapat dipertanggung jawabkan apabila
memenuhi kriteria dari berbagai jenis disiplin pelayanan seperti yang tercantum
dalam surat keputusan No.436/ Menkes/ SK/ VI/ 1993.
Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian yang mengandung resiko,
karena menyangkup keselamatan tubuh dan nyawa seseorang. Perkembangan
ilmu pengetahuan, metode pengobatan dan penemuan alat kedokteran alat
cangih, selain memberikan manfaat yang besar dari masyarakat, pada
kenyataannya tidak mampu menghilangkan resiko terjadinya suatu kejadian
yang tidak diinginkan, baik timbulnya komplikasi kecacatan maupun pasien
meninggal dunia.
Oleh karena itu rumah sakit perlu menyusun program untuk memperbaiki
proses pelayanan terhadap pasien, agar kejadian tidak diiingnkan dapat
dicegah melalui, rencana pelayanan yang komperhensif sehingga rumah sakit
TK IV 02.07.04 menjadi rumah sakit kebanggaan masyarakat dan menjadi
tempat pelayanan kesehatan unggulan bagi masyarakat Bandar lampung
Khususnya, sehingga semua kebutuhan pelayanan tercapai terutama
pelayanan untuk anggota TNI-AD dan keluarga , dan meningkatkan
kemampuan sumber daya manusia sehingga dapat berperan dalam
pengembangan dan kemajuan mutu pelayanan rumah sakit meningkat secara
paripurna.
A. LATAR BELAKANG
Penjaminan mutu memiliki potensi untuk memperbaiki program kesetan
tanpa memerlukan tambahan supply, logistic, keuangan dan sumber daya
manusia. Bahkan sebenarnya tujuan penjaminan mutu adalah memaksimalkan
keefektipan dan efisiensi system yng sudah ada. Jadi penjaminan mutu dapat
mengusahakan para donator, pemerintah, penyedia pelayanan kesehatan ,
serta masyarakat suatu kesempatan untuk menyadari lebih jauh manfaat
berinvestasi dibidang pelayanan kesehatan. Penyedia layanan kesehatan dan
masyarakat diharapkan untu bekerja sama dalam melakukan penilaian
terhadap kebutuhan kesehatan dan memilih pendekatan kesehatan yang hemat
biaya. Penjaminan mutu dalam hal ini dapat mendorong keyakinan ,
meningkatkan komunikasi dan mempercepat proses pemahaman terhadap
kebutuhan dan harapan masyarakat. Jika pemberi layanan tidak memberikan
pelayan yang berkualitas , maka mereka akan gagal dalam memperoleh
kepercayaan masyarakat.
Program pelayanan kesehatan mengadopsi strategy cost-recovery ,
karena itu kualitas pelayanan harus bisa menarik perhatian masyarakat untu
datang kerumah sakit. Program penjaminan mutu juga menawarkan para
pekerja kesehatan suatu kesempatan untuk menjadi lebih unggul sehingga
dapat meningkatkan kepuasan kerja dan status mereka di masyarakat. Sumber
daya yang terbatas membatasi kemampuan rumah sakit dalam menawarkan
kenaikan gajih dan pengembangan profesi sebagai imbalan terhadap kinerja
yang baik; tapi bagaimana pun juga hal ini tidak selalu dibutuhkan dalam
meningkatkan kualitas.
Penjaminan mutu adalah suatu pendekatan yang system matik untuk
menyatakan betapa pentingnya keunggulan bagi individu dan tim. Dalam hal ini
penjaminan mutu menawarkan suatu alat kerja yang dapat mengukur tingkat
kinerja serta dapat mempasilitasi perbaikan yang berkelanjutan. Dengan
adanya ketertarikan and keterlibatan yang aktif dalam pimpinan organisasi ,
para stap kesehatan daapat memenuhi dan bahkan melmpaui setandar kinerja,
dapat menyelesaikan masalah, dan melayani kebutuhan klien dengan baik.
Seiring dengan peningkatan kepuasan kerja dan motifasi stap akan menjadi titik
awal suatu siklus yang berkelanjutan terhadap peningkatan kualitas pelayanan
kesehatan serta meningkatkan efektivitas.
 Program peningkatan mutu pelayan kesehatan adalah program yang
berkelanjutan yang disusun secara objektiv dan system matik untuk memantau
dan evaluasi kualitas pelayanan kesehatan . Mutu adalah suatu konsep yang
komperhensif dan beraneka segi. Para ahli menyebutkan beberapa dimensi
mutu yang berbeda berdasarkan level kepentingan yang bergantung pada
konteks diman penjaminan mutu dilaksanakan . Dimensi penjaminan mutu
anatara lain kompetensi teknis , askes pelayanan, efektivitas, hubungan
interfersonal, efisiensi, kontinuitas, keamanan, dan fasilitas. Dimensi-dimensi ini
merupakan suatu kerangkan kerja yang sangat berguna yang dapat membantu
para tim kesehatan untuk menjelaskan dan menganalisa masalah –masalah
mereka serta untuk mengukur sejauh mana mereka dapat memenuhi setandar
program. Dimensi-dimensi mutu ini sesuai untuk pelayanan klinis dan
managerial yang dapat mendorong meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mendorong pelaksanan kegiatan pelayanan kepada pasien yang
memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan
kepuasan kepada pasien.
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan Mutu Pelayanan sesusai dengan standar pelayanan
medis dan keperawatan
b. Meningkatkan Mutu Manajemen Pelayanan Rumah Sakit dan
Keselamatan Pasien melalui peningkatan dan kemampuan
pemberian pelayanan kesehatan Rumah Sakit TK IV 02.07.04
c. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
medik, keselamatan pasien dan dilaksanakan secara paripurna
sesuai dengan kebutuhan pasien
 BAB II
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

1. Program Diklat PMKP (Internal dan Eksternal)
1. Pelatihan mutu Karumkit
2. Pelatihan mutu untuk Para Pimimpin RS
3. Pelatihan mutu untuk anggota komite mutu dan Keselamatan Pasien
RS TK IV 02.07.04
4. Pelatihan mutu unutuk PIC/ PJ pengumpulan data
5. Bench Marking tentang indikator mutu dan keselamatan pasien ke
Rumah Sakit Tipe C.

2. Standarisasi Asuhan Klinis

1. Ada Proses Penyusunan dengan Pembentukan tim penyusunan clinical
pathway, meliputi :
 Yang bertnggung jawab untuk mempersiapkan dan melengkapi format
clinical pathway sesuai dengan khasus yang telah ditentukan dalam buku
pedoman clinical pathway
 Khasus yang dibuatkan Clinical Pathway –nya adalah khasus utama
tanpa ada khasus penyerta
2. Pemilihan 5 area prioritas Clinical Pathway
3. Penyusunan panduan praktik klinis dan Clinical Pathway
4. Audit pra implementasi untuk base line data
5. Sosialisasi PPK dan Clinical Pathway
6. Ujian coba implementasi
7. Implementasi PPK dan Clinical Pathway
8. Pelaporan hasil audit
9. Rencana dan tindak lanjut

3. Monitoring Mutu Area Klinis

1. Indentifikasi indicator yang sudah di monitor di Rumah Sakit
2. Ada Pilihan dan Profil Indikator Mutu Klinis
 a. Assesment area klinic : kelenengkapan pengisian pengkajian awal
24 jam
b. Pelayanan Laboratorium : Waktu tunggu hasil pelayanan
Laboratorium klinik
c. Pelayanan Radiologi & Diagnostig : watu tunggu hasil pelayanan
Thorax photo untuk pasien rawat jalan
d. Prosesdur Bedah: Persentase tindakan Sectio casearea (SC)
yang dilakukan pada grimigravid pada usia kehamilan 37-42
minggu bayi posisi normal tunggal hidup
e. Penggunaan Antibiotic dan obat lainnya : Penulisan resep obat
sesuai dengan promularium oleh dokter
f. Kesalahan Medikasi & Kejadian KNC (Kejadian Nyaris Cedera) :
Kesalahan penulisan labeling obat oleh farmasi
g. Penggunaan Anestesi dan sedasi : Pengkajian Pre Anastesi
dilaksanakan untuk pasien Pra Oprasi electif dengan Anastesi
Umum
h. Penggunaan darah dan Produk Darah : Monitoring tidak
terpakainya produk darah yang sudah di order
i. Ketersediaan isi , Penggunaan Rekam Medis pasien :
Kelengkapan pengisian rekam medic 24 jam setelah selesai
layanan rawat inap
j. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi surveilens dan pelaporan :
Angka kejadian Plebitis
3. Penyusunan Panduan / SPO pencatatan, pelaoran, analisa, validasi
data dan desiminasi / publikasi
4. Edukasi dan Diklat PIC Pengumpulan data
5. Pelaksanaan Pengumpulan data : Pencatatan (Sensus harian),
pelaporan, validasi, dan analisa data
6. Validasi data indikator
7. Penyusunan Laporan Mutu Kepala Rumah Sakit
8. Feedback Hasil Mutu keunit kerja
9. Pertemuan berkala dengan komite PPI untuk membahas hasil
survailence/ indikator klinis 10 tentang pencegahan dan
pengembalian infeksi
4. Indikator Mutu Manajerial
 1) Indentifikasi indikator yang sudah di monitor di Rumah Sakit
2) Ada Pemilihan dan Profil Indikator Mutu Manajerial
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan
b. Obat penting untuk memenuhi kebutuhan : kekosongan stok obat
esensial
c. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan : ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke
kemenskes
d. Menejemen Resiko : insiden tertusuk jarum
e. Menejemen Penggunaan Sumber daya : pemanfaatan alat MRI
dalam proses penegakkan dianosa pasien
f. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga : kepuasan pelanggan
g. Harapan dan kepuasan staf : tingkat kepuasan pegawai
h. Demografi pasien dan diagnosis klinis : identifikasi pasien potensial
wabah berdasarkan alamat tempat tinggal
i. Manajemen keuangan : Cash rasio
j. Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi kesehatan pasien , keluarga pasien dan
staf
3) Penyusunan panduan / SPO pencatatan, analisa, validasi data dan
desiminasi/ publikasi
4) Edukasi dan Diklat PIC Pengumpulan data
5) Pelaksanaan pengumpulan data : Pencatatan (sensus harian),
pelaporan, validasi, dan analisa data
6) Validasi data indicator
7) Penyusunan laporan mutu ke kepala rumah sakit
8) Feed back hasil mutu ke unit kerja
9) Pertemuan berkala dengan komite PPI untuk membahas hasil
surveilence/ indicator menejerial 4(empat) tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi

5. Sasaran Keselamatan Pasien

1) Identifikasi indicator yang sudah dimonitor di Rumah Sakit
a. Identifikasi dengan pasien : persentase pasien rawat inap baru
memakai gelang identitas sesuai standar
 b. Meningkatkan komunikasi efektif : kepatuhan penerapan
komunikasi dengan menggunakan metode READ BACK pada
saat pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal
melalui telepon
c. Meningkatkan keamanan obat-obat dengan kewaspadaan
tinggi : kepatuhan pemberian lebel obat high alert oleh farmasi
d. Memastikan benar lokasi operasi, benar prosedur dan benar
pasien : kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking
sebelum tindakan operasi
e. Mengurangi resiko, infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
: blangko survey kepatuhan melakukan hand hygiene
f. Mengurangi resiko bahaya, akibat pasien jatuh : insiden pasien
jatuh selama perawatan rawat
2) Penyusunan panduan / SPO pencatatan, analisa, validasi data dan
desiminasi/ publikasi
3) Edukasi dan Diklat PIC Pengumpulan data
4) Pelaksanaan pengumpulan data : Pencatatan (sensus harian),
pelaporan, validasi, dan analisa data
5) Validasi data indicator
6) Penyusunan laporan mutu ke kepala rumah sakit
7) Feed back hasil mutu ke unit kerja
8) Pertemuan berkala dengan komite PPI untuk membahas hasil
surveilence/ sasaran keselamatan pasien tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi
9) Monitoring dan evaluasi kegiatan PPI (Monitoring integrasi
kegiatan pengendalian dan pencegahan infeksi dan integrasi
analisa data)
a. Hand Hygiene (kebersihan tangan)
Untuk membudayakan kebersihan tangan ini maka akan dilakukan
beberapa kegiatan antara lain :
 Kampanye Hand Hygiene
 Pemasangan poster, benar dan pembagian Leflet
 Pengadaan antiseftic hanscrub di semua unit
 Audit Kepatuhan cuci tangan
b. Memonitor angka infeksi nosocomial di rumah sakit :
  Angka decubitus
 Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus (phlebitis)
 Angka infeksi luka operasi (ILO)
 Angka infeksi akibat pemasangan CVC
 Angka infeksi VAP
 Angka infeksi MRSA
c. Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada
pengelolaan makanan dengan melakukan :
 Monitoring Hygiene pada petugas dietary (gizi)
 Pemerisaan kesehatan khusus petugas penjamu makanan
d. Pemantauan kualitas air
e. Sterilisasi
f. Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah
disteril
g. Pencegahan dan pengendalian infeksi : pemeriksaan kualitas udara
melalui pengukuran debu di ruang ICU dan OK
h. Pendidikan dan pelatihan staf di internal maupun eksternal
i. Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan
karyawan kedalam pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI
j. Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi pada
setiap karyawan baru saat orientasi di berikan materi tentang PPI
terutama tentang kebersihan tangan
10) Monitoring program penilaian kinerja di RS TK IV 02.07.04
1) Penyusunan Panduan penilaian kinerja
2) Program Penilaian Kinerja
 Program penilaian kinerja (praktek professional lainnya) staf
medis
 Program penilaian kinerja perawat dan tenaga professional
lainnya
 Program penilaian kinerja staf

11) Monitoring Evaluasi Kontrak dan Perjanjian Lainnya

1) Penyusunan panduan kontrak dan perjanjian lainnya
2) Monitoring kontrak dan perjanjian lainnya
12) Monitoring Program Unit Kerja
 1) Identifikasi indikator yang sudah dipergunakan diunit kerja
2) Pemilihan dan penetapan sasaran mutu / indikator mutu
3) Menyusun dan pencatatan dan pelaporan indicator mutu
pencatatan dan pelaporan insiden dan insiden keselamatan
pasien
4) Penilaian kinerja individu staf, tenaga profsi dan non profesi
5) Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien
6) Pengumpulan data
7) Analisa data
8) Pelaporan
9) Feed back dan tindak lanjut

− Upaya Keselamatan Pasien:

1) Penyusunan system pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien (IKP)
2) Pencatatan dan pelaporan Sentinel, KTD, dan KNC
3) Analisa data Risk Gradingdan FMEA
4) Penyusunan panduan / kerangka kerja Risk Manajemen
5) Pembuatan FMEA
 BAB III
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara Melaksanakan Kegiatan

Dengan menggunakan metode sikus PDSA (Plan,Do, Study, Action)
PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari perencanaan
kerja,pelaksaan kerja, pengawalann kerja dan perbaikan kerja yang dilakukan
terus-menerus dan berkesinabubungan . Siklus PDSA digunakan dalam
pelayanan kesehatan untuk penyelesaian maslah dalam rangka peningkatan
mutu pelayanan kesehatan. Siklus PDSA terdiri dari empat tahapan

Menentukan tujuan dan

Mengambil tindakan menetapkan metode yang
yang tepat dicapai

ACT PLAN

CHECK DO

Menyelengaraan pendidikan
Memeriksa Akibat
dan latihan melaksanakan

Prioritas kegiatan , ditetapkan dengan metode PDSA :

P (Perencanaan) = dengan menyusun PPK dan CP Stroke, Indikator
mutu, JCI library, dan SKP
D (Pelaksanaan) = implementasi PPK dan CP, pengumpulan indikator-
indikator
S (Analisa) = dengan menganalisa setiap CP dan indicator setiap 3
bulan sekali
A (Action) = tindak lanjut dan perbaik
 BAB IV
SASARAN

Sasaran
 Audit clinical Pathway di 5 area prioritas dilaksanakan 100%
 Penilaian kinerja Medis, Non Medis dan tenaga professional lainnya
dilaksanakan 100%
 Analisa data indicator area linis, manajerial dan Sasaran
Keselamatan Pasien sesuai dengan target yang ditetapkan
 Pencatatan dan pelaporan IKP terlaksana 100%
 BAB V
SCHEDULE PELAKSANAAN

Schedule (Jadwal) Pelasanaan Kegiatan

1. Clinical Pathway
TAHUN 2016
N KEGIAT
6 7 8 9 10 11 12
O AN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Membent
uk Tim
Clinical
Pathway
2 Menyusu
n
Panduan
Clinical
Pathway
3 Penetap
an 5
Prioritas
Penyakit
4 Penyusu
nan
Panduan
Praktik
Klinis
5 Audit
Clinical
Pathway
ke RM
6 Mengeva
luasi dan
Mengana
lisa CP
 2. Indikator mutu klinis
TAHUN 2016
KEGIA
6 7 8 9 10 11 12
TAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Menga
dakan
sosialis
asi
secara
terus-
mener
us dan
berkesi
nabung
an
progra
m mutu
dan
kesela
matan
pasien
2 Melaku
kan
pengu
mpulan
6
sasara
n
kesela
matan
pasien
(pasien
safety)
di RS
3 Melaku
kan
pencat
atan
pelapor
an
evalua
si dan
tindak
lanjut
dari
progra
m 6
sasara
n
kesela
matan
pasien
di RS
4 Melaku
kan
pengu
mpulan
data 11
indikat
or
mutu
dan 9
meneje
rial di
RS
5 Menga
nalisa
dan
evalua
 si data
indicat
or
mutu
dan
meneje
rial di
RS
6 Melaks
anakan
monitor
ing /
penga
wasan

3. Penilaian Kinerja
N TAHUN 2016
KEGIATAN
O 6 7 8 9 10 11 12
1 Membuat dan menyusun
panduan kinerja kerja
2 Mengadakan sosialisasi
secara terus menerus dan
berkesinabungan program
penilaian kinerja keseluruh
karyawan RS
3 Melakukan pencatatan
pelaporan evaluasi dan
tindak lanjut dari program
penilaian kerja
4 Melaksanakan monitoring /
Mengevaluasi pengawasan
 4. Kerja Diklat
N TAHUN 2016
KEGIATAN
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Menyelenggarakan
Orientasi pegawai baru
2 Pelatihan BHD bagi petugas
Non Medis dan bagi
perawat
3 Pelatihan Komunikasi efektif
4 Pelatihan APAR
5 Pelatihan registrasi seminar
& workshop pembuatan
clinical pathway
6 Workshop peningkatan
mutu & keselamatan pasien
Rs dalam standar akreditasi
RS 2016
7 Mengadakan uji kompetensi
tertulis bagi perawat dan
bidan sesuai dengan
pendidikannya
8 Pelatihan asesor dalam
praktek/ uji kemampuan
dasar perawat
9 Memberikan penyuluhan
tentang PPI kepada perawat
ditiap-tiap ruangan/ unit
10 Mengikuti bimbingan
akreditasi RS yang
disesuaikan dengan jadwal
11 Menyelenggarakan kegiatan
Training Of Trainer (TOT)
Patient Safety dan kegiatan
TOT yang lainnya termasuk
 dalam kegiatan presentasi
para dokter internship
12 Pengusulan Pelatihan
BTCLS
13 Pendidikan dan pelatihan
APN
14 Pelatihan keterampilan
basic kamar bedah
15 Pelatihan EKG
16 Pelatihan Asesor
17 Pelatihan APCN
18 Menyelenggarakan kegiatan
BTCLS dalam partai besar/
pergelombang
19 Seminar dan workshop
mengenai PPI
20 Pelatihan PONEK
21 Workshop implementasi
komite keperawatan
22 Pelatihan peningkatan
kapasitas petugas dalam
penggunaan software
nutricin
23 Workshop manajemen
penggunaan obat dan
peningkatan mutu dan
keselamatan kerja pasien
dalam standar akreditasi
Rumah sakit versi 2012
24 Seminar dan workshop
perawat 2016 komunikasi
efektif dalam meningkat
asuhan keperawatan yang
professional dan kontribusi
 akreditasi RS Versi 2012
25 Simulasi Bencana
26 Pelatihan in house training
kegawatdaruratan maternal
& neonatal
27 Pelatihan manajemen nyeri
28 Pelatihan resiko nyeri
29 Pelatihan code blue
30 Pelatihan PONEK
31 Mengusulkan untuk
mengikuti pelatihan
manajemen Kamar Bedah
32 Mengusulkan/ mengajukan
kepada kepala Rumah Sakit
untuk mengikuti pendidikan
dan pelatihan singkat,
symposium, seminar
tentang peningkatan
pelayanan (external)
33 Penyusunan program-
program diklat dan SOP
SOP
34 Dan kegiatan kegiatan lain
yang mungkin dengan
sewaktu-waktu harus
mengikutkan untuk
pelatihan
 5. Program PMKP Unit Kerja
NO KEGIATAN TAHUN 2016
6 7 8 9 10 11 12
1 Menentukan Sasaran
mutu/ indicator mutu
(sesuai dengan standar
pelayanan minimal rumah
sakit No:
129/MENKES/SK/2008)
2 Pencatatan pelaporan,
pengumpulan data
sasaran mutu
3 Pencatatan dan pelaporan
indicator mutu dan IKP
4 Menganalisa dan
mengevaluasi indicator
mutu dan IKP
5 Penilaian kinerja unit
6 Melaksanakan
Memonitoring/
Pengawasan
7 Melaksanakan Bench
Marking
 6. Program Kontrak dan Perjanjian Lainnya

NO KEGIATAN TAHUN 2015

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Penyusunan
Panduan kontrak
dan perjanjian
lainnya
2 Monitoring
kontrak dan
perjanjian lainnya
 BAB VI
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Evaluasi Pelaksanaan
Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala (3 bulan sekali)
oleh komite mutu rumah sakit

2. Pelaporan
 Pelaporan analisa data dilakukan setiap bulan oleh penanggung
jawab pengumpul data masing-masing unit
 Hasil pelaporan dikumpulkan ke komite mutu

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setelah diadakan program

yang telah direncanakan dan dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit
 BAB VII
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Setiap kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang

dilakukan oleh setiap unit di Rumkit Tk IV 02.07.04 dicatat pada formulir sensus
harian dan dilaporkan setiap bulan ke Komite Mutu Rumkit Tk IV 02.07.04,
kemudian dilakukan analisis. Hasil analisis dilaporkan Komite Mutu kepada
Karumkit Tk IV 02.07.04 . Setiap 3 (tiga) bulan dilakukan evaluasi terhadap
kegiatan PMKP yang telah dilakukan.

Mengetahui, Bandar Lampung

Kepala Rumah Sakit TK IV 02.07.04, Ketua Komite Mutu dan KPRS

dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto Sp.An dr. Imelda Meilina

Mayor Ckm NRP 11000003530571 Pns III/c Nip 197605042009122002