Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :...........................................................................

Tempat / tanggal lahir :...........................................................................

Alamat rumah :...........................................................................

Menyatakan dengan ini bahwa tempat praktek saya :

Nama : ..................................................................................................

Alamat :..................................................................................................

............................................................................................................................

Hari praktek : sesuai jadwal kedinasan Fasilitas Kesehatan

Jam praktek : sesuai jam kedinasan Fasilitas Kesehatan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Banjarmasin, …………………………. 2018

Mengetahui, Atasan Langsung Yang membuat pernyataan


Fasilitas Kesehatan

Materi

Rp. 6.000,-

__________________________ __________________________