Lembar Rujukan POSBINDU PTM

LEMBAR RUJUKAN
NO:............................
POSBINDU PTM : ........................
RT : ........ RW: ...........
KELURAHAN…………...KECAMATAN………
KAB/KOTA………………PROVINSI…………
Yth. …….
Puskesmas Wates
Bersama ini kami sampaikan:
Nama : .....................................................................................
Umur : .....................................................................................
Jenis kelamin : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
Dengan, masalah/ gangguan kesehatan :..................................................................
Penanganan yang telah dilakukan : .........................................................................
Mohon penanganan lebih lanjut
…………………..,……
(nama&ttd yg merujuk)