PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN
Alamat :Jln. Raya PekalonganTelp (0725) 7855694
Email :puskesmas.pekalongan@gmail.com

CHECK LIST RUANG KESMAS

BULAN : Januari 2017

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengikuti apel pagi
2 Mengisi Absen apel dan absen harian
3 Membuka pintu ruang konsultasi
4 Menghidupkan lampu
5 Menghidupkan kipas angin
6 Membuka jendela
7 Menyiapkan alat tulis
8 Menyiapkan buku konseling gizi
9 Memberikan konseling gizi (jum’at&sabtu)
10 Memcatat pasien yang di konseling
11 Merapikan ruangan
12 Mematikan lampu
13 Mematikan kipas angin
14 Menutup jendela
15 Menutup pintu ruang konseling

Ka. UPTD Puskesmas Pekalongan Penanggung Jawab

Yusi Meilia, SST, M.Kes Sukatmi, S.ST

NIP. 196805031987112001 NIP. 196504021985022001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN
Alamat :Jln. Raya PekalonganTelp (0725) 7855694
Email :puskesmas.pekalongan@gmail.com

CHECK LIST RUANG KESMAS

BULAN : Februari 2017

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengikutiapelpagi x X
2 MengisiAbsenapeldanabsenharian x X
3 Membukapinturuuangkonsultasi x X
4 Menghidupkanlampu x X
5 Menghidupkankipasangin x X
6 Membukajendela x X
7 Menyiapkanalattulis x X
8 Menyiapkanbukukonselinggizi x X
9 Memberikankonselinggizi(jum’at&sabtu) x X
10 Memcatatpasien yang di konseling x X
11 Merapikanruangan x X
12 Mematikanlampu x X
13 Mematikankipasangin x X
14 Menutupjendela x X
15 Menutuppinturuangkonseling x X

Ka. UPTD Puskesmas Pekalongan Penanggung Jawab

Yusi Meilia, SST, M.Kes Sukatmi, S.ST

NIP. 196805031987112001 NIP. 196504021985022001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN
Alamat :Jln. Raya PekalonganTelp (0725) 7855694
Email :puskesmas.pekalongan@gmail.com

CHECK LIST RUANG KESMAS

BULAN : Maret 2017

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengikuti apel pagi
2 Mengisi Absen apel dan absen harian
3 Membuka jendela
4 Menyiapkan alat tulis
Menyiapkan Rencana Kegiatan Yang akan
5
Dilakukan
6 Membuat Laporan Kegiatan Promkes
7 Merapikan ruangan
8 Mematikan lampu
9 Mematikan kipas angin
10 Menutup jendela
11
12
13
14
15

Ka. UPTD Puskesmas Pekalongan Penanggung Jawab

Yusi Meilia, SST, M.Kes Sukatmi, S.ST

NIP. 196805031987112001 NIP. 196504021985022001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN
Alamat :Jln. Raya PekalonganTelp (0725) 7855694
Email :puskesmas.pekalongan@gmail.com

CHECK LIST RUANG KESMAS

BULAN : April 2017

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengikuti apel pagi X
2 Mengisi Absen apel dan absen harian X
3 Membuka jendela X
4 Menyiapkan alat tulis X
Menyiapkan Rencana Kegiatan Yang akan X
5
Dilakukan
6 Membuat Laporan Kegiatan Promkes X
7 Merapikan ruangan X
8 Mematikan lampu X
9 Mematikan kipas angin X
10 Menutup jendela X
11 X
12 X
13 X
14 X
15 x

Ka. UPTD Puskesmas Pekalongan Penanggung Jawab

Yusi Meilia, SST, M.Kes Sukatmi, S.ST

NIP. 196805031987112001 NIP. 196504021985022001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN
Alamat :Jln. Raya PekalonganTelp (0725) 7855694
Email :puskesmas.pekalongan@gmail.com

CHECK LIST RUANG KESMAS

BULAN : Mei 2017

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengikuti apel pagi
2 Mengisi Absen apel dan absen harian
3 Membuka jendela
4 Menyiapkan alat tulis
Menyiapkan Rencana Kegiatan Yang akan
5
Dilakukan
6 Membuat Laporan Kegiatan Promkes
7 Merapikan ruangan
8 Mematikan lampu
9 Mematikan kipas angin
10 Menutup jendela
11
12
13
14
15

Ka. UPTD Puskesmas Pekalongan Penanggung Jawab

Yusi Meilia, SST, M.Kes Sukatmi, S.ST

NIP. 196805031987112001 NIP. 196504021985022001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN
Alamat :Jln. Raya PekalonganTelp (0725) 7855694
Email :puskesmas.pekalongan@gmail.com

CHECK LIST RUANG KESMAS

BULAN : Juni 2017

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengikuti apel pagi X
2 Mengisi Absen apel dan absen harian X
3 Membuka jendela X
4 Menyiapkan alat tulis X
Menyiapkan Rencana Kegiatan Yang akan X
5
Dilakukan
6 Membuat Laporan Kegiatan Promkes X
7 Merapikan ruangan X
8 Mematikan lampu X
9 Mematikan kipas angin X
10 Menutup jendela X
11 X
12 X
13 X
14 X
15 x

Ka. UPTD Puskesmas Pekalongan Penanggung Jawab

Yusi Meilia, SST, M.Kes Sukatmi, S.ST

NIP. 196805031987112001 NIP. 196504021985022001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN
Alamat :Jln. Raya PekalonganTelp (0725) 7855694
Email :puskesmas.pekalongan@gmail.com

CHECK LIST RUANG KESMAS

BULAN : Juli 2017

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengikuti apel pagi
2 Mengisi Absen apel dan absen harian
3 Membuka jendela
4 Menyiapkan alat tulis
Menyiapkan Rencana Kegiatan Yang akan
5
Dilakukan
6 Membuat Laporan Kegiatan Promkes
7 Merapikan ruangan
8 Mematikan lampu
9 Mematikan kipas angin
10 Menutup jendela
11
12
13
14
15

Ka. UPTD Puskesmas Pekalongan Penanggung Jawab

Yusi Meilia, SST, M.Kes Sukatmi, S.ST

NIP. 196805031987112001 NIP. 196504021985022001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN
Alamat :Jln. Raya PekalonganTelp (0725) 7855694
Email :puskesmas.pekalongan@gmail.com

CHECK LIST RUANG KESMAS

BULAN : Agustus 2017

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengikuti apel pagi
2 Mengisi Absen apel dan absen harian
3 Membuka jendela
4 Menyiapkan alat tulis
Menyiapkan Rencana Kegiatan Yang akan
5
Dilakukan
6 Membuat Laporan Kegiatan Promkes
7 Merapikan ruangan
8 Mematikan lampu
9 Mematikan kipas angin
10 Menutup jendela
11
12
13
14
15

Ka. UPTD Puskesmas Pekalongan Penanggung Jawab

Yusi Meilia, SST, M.Kes Sukatmi, S.ST

NIP. 196805031987112001 NIP. 196504021985022001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN
Alamat :Jln. Raya PekalonganTelp (0725) 7855694
Email :puskesmas.pekalongan@gmail.com

CHECK LIST RUANG KESMAS

BULAN : September 2017

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengikuti apel pagi X
2 Mengisi Absen apel dan absen harian X
3 Membuka jendela X
4 Menyiapkan alat tulis X
Menyiapkan Rencana Kegiatan Yang akan X
5
Dilakukan
6 Membuat Laporan Kegiatan Promkes X
7 Merapikan ruangan X
8 Mematikan lampu X
9 Mematikan kipas angin X
10 Menutup jendela X
11 X
12 X
13 X
14 X
15 x

Ka. UPTD Puskesmas Pekalongan Penanggung Jawab

Yusi Meilia, SST, M.Kes Sukatmi, S.ST

NIP. 196805031987112001 NIP. 196504021985022001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN
Alamat :Jln. Raya PekalonganTelp (0725) 7855694
Email :puskesmas.pekalongan@gmail.com

CHECK LIST RUANG KESMAS

BULAN : Oktober 2017

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengikuti apel pagi
2 Mengisi Absen apel dan absen harian
3 Membuka jendela
4 Menyiapkan alat tulis
Menyiapkan Rencana Kegiatan Yang akan
5
Dilakukan
6 Membuat Laporan Kegiatan Promkes
7 Merapikan ruangan
8 Mematikan lampu
9 Mematikan kipas angin
10 Menutup jendela
11
12
13
14
15

Ka. UPTD Puskesmas Pekalongan Penanggung Jawab

Yusi Meilia, SST, M.Kes Sukatmi, S.ST

NIP. 196805031987112001 NIP. 196504021985022001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN
Alamat :Jln. Raya PekalonganTelp (0725) 7855694
Email :puskesmas.pekalongan@gmail.com

CHECK LIST RUANG KESMAS

BULAN : November 2017

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengikuti apel pagi X
2 Mengisi Absen apel dan absen harian X
3 Membuka jendela X
4 Menyiapkan alat tulis X
Menyiapkan Rencana Kegiatan Yang akan X
5
Dilakukan
6 Membuat Laporan Kegiatan Promkes X
7 Merapikan ruangan X
8 Mematikan lampu X
9 Mematikan kipas angin X
10 Menutup jendela X
11 X
12 X
13 X
14 X
15 X

Ka. UPTD Puskesmas Pekalongan Penanggung Jawab

Yusi Meilia, SST, M.Kes Sukatmi, S.ST

NIP. 196805031987112001 NIP. 196504021985022001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN
Alamat :Jln. Raya PekalonganTelp (0725) 7855694
Email :puskesmas.pekalongan@gmail.com

CHECK LIST RUANG KESMAS

BULAN : Desember 2017

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengikuti apel pagi
2 Mengisi Absen apel dan absen harian
3 Membuka jendela
4 Menyiapkan alat tulis
Menyiapkan Rencana Kegiatan Yang akan
5
Dilakukan
6 Membuat Laporan Kegiatan Promkes
7 Merapikan ruangan
8 Mematikan lampu
9 Mematikan kipas angin
10 Menutup jendela
11
12
13
14
15

Ka. UPTD Puskesmas Pekalongan Penanggung Jawab

Yusi Meilia, SST, M.Kes Sukatmi, S.ST

NIP. 196805031987112001 NIP. 196504021985022001