Anda di halaman 1dari 9

TUTORIAL KLINIK

DENGUE SHOCK SYNDROME (DSS)

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Lulus Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSU PKU Muhammadiyah Gamping

Diajukan kepada:
dr. MURIANA NOVARIANI, Sp.A, M.Kes
Disusun oleh:
AMALIA NINDYA AYUPUTRI
2017 4011 034

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER


BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2019
ANALISIS KASUS

Identitas Pasien

Nama: An. UA Jenis Kelamin: Perempuan Usia: 5 tahun Alamat : Ngebel RT 06 Tamantirto
Masalah Hipotesis Tujuan Belajar Pemecahan Masalah

1. Anamnesis Diagnosis Kerja: 1. Mengetahui skrining Demam berdarah dengue (DBD) sering terjadi pada anak <15 tahun di
Alasan dibawa ke rumah sakit: DSS dengan awal dan resusitasi Indonesia dan cenderung mengalami DSS karena kebocoran plasma. Bukti
Lemas syok rekuren cairan DSS kebocoran plasma antara lain hemokonsentrasi 10-15% dari nilai awal,
2. Mampu menegakkan efusi pleura dan asites. Trombositopenia dan hemokonsentrasi adalah
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):
Diagnosis diagnosis dan temuan konstan sebelum timbul syok.
Pasien dibawa orang tuanya ke IGD RS
Banding: tatalaksana awal DSS Dalam kasus sedang hingga berat, kondisi pasien memburuk beberapa hari
PKU Muhammadiyah Gamping karena
Syok septik dengan baik dan benar setelah timbulnya demam (antara 3–7 hari) ditemukan tanda-tanda
terlihat lemas dan berkeringat dingin
kegagalan sirkulasi seperti:
sejak 7 jam sebelum masuk rumah
- Kulit teraba dingin
sakit. 4 hari sebelum masuk rumah
- Sianosis sirkum oral
sakit, anak menderita demam tinggi
- Nadi teraba lemah dan cepat
dan diperiksakan ke puskesmas. Anak
- Penyempitan tekanan nadi ≤20 mmHg dengan peningkatan
tersebut diberikan obat penurun panas
tekanan diastolik (mis. 100/90 mmHg) atau hipotensi.
dan diminta kembali apabila masih
- Capillary Refill Time tertunda (>3detik)
panas pada hari ketiga. Panas anak
- Lesu dan atau gelisah
turun di hari ketiga, sehingga orang tua
- Nyeri perut akut
pasien tidak membawa anak kembali
ke puskesmas, namun anak terlihat
A. Kriteria Diagnosis Klinis DBD/DSS
lebih lemas dari biasanya dan
• Demam: akut, tinggi, terus-menerus, berlangsung selama 2-7 hari
berkeringat dingin serta gelisah.
• Manifestasi hemoragik: Tes torniket (+), petechiae, purpura (di lokasi
punksi vena), ekimosis, epistaksis, gusi berdarah, hematemesis
dan/melena.
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): • Hepatomegali pada 90% -98% anak-anak.
Demam berdarah (-), demam tifoid (-), • Syok: Takikardia, denyut nadi lemah dan menyempit (≤20 mmHg) atau
batuk lama (-), kelainan jantung (-). hipotensi dengan akral/kulit dingin lembab dan atau kegelisahan.
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK):
B. Kriteria Laboratorium
Demam berdarah (-), kelainan jantung
• Trombositopenia (≤100.000 sel/mm3)
(-).
• Hemokonsentrasi; hematokrit ≥20% dari awal.
Riwayat Personal Sosial (RPSos): 2 kriteria klinis pertama + ditambah trombositopenia dan
Di daerah tempat tinggal pasien tidak hemokonsentrasi cukup untuk menegakkan diagnosis klinis DBD.
terdapat orang dengan demam Dalam kasus dengan syok, hematokrit tinggi dan trombositopenia yang
berdarah. signifikan mendukung diagnosis DSS. ESR rendah (<10 mm/jam
pertama) selama syok membedakan DSS dari syok septik.
2. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum: Gelisah C. Warning Signs:
Kesadaran: Letargi • Tidak ada perbaikan klinis atau memburuknya situasi sebelum atau
Tanda Vital: selama transisi ke fase demam atau saat penyakit berkembang.
Nadi: 136x/menit • Muntah terus menerus, kurangnya asupan air.
Respirasi: 30x/menit • Nyeri perut hebat.
SaO2: 96% • Lemas dan atau gelisah, perubahan perilaku yang tiba-tiba.
Berat badan: 20 kg • Perdarahan: Mimisan, feses berwarna hitam, muntah darah, perdarahan
Kepala: Konjungtiva anemis (-), sklera menstruasi berlebih, urin berwarna gelap (hemoglobinuria)/ darah pada
ikterik (-), napas cuping hidung (-), urin.
mukosa kering, bibir pecah (-), • Pusing.
limfonodi colli tidak teraba. • Tangan dan kaki pucat, dingin dan lembab.
Thoraks: Retraksi dinding dada (-), • Lebih sedikit/ tidak BAK selama 4-6 jam.
ketertinggalan gerak (-), nyeri tekan (-)
D. Triase Utama
Triase harus dilakukan oleh orang yang terlatih dan kompeten.
Cor & Pulmo: Sonor (+/+), besar • Jika pasien tiba di rumah sakit dalam kondisi parah/kritis, lakukan no.3!
jantung dbn, vesikuler (+/+), S1/S2 (3) Periksa tanda vital (suhu, tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, dan
murni reguler, bising (-). perfusi perifer)
Abdomen: Distended (-), Grey turner Perfusi perifer dinilai dengan:
sign (-), peristaltik dan bising usus (+) - Palpasi volume nadi
normal, hepatomegali (-), splenomegali - Suhu
(-), nyeri tekan (-) di seluruh lapang - Warna ekstremitas
perut, timpani (+) - Waktu pengisian kapiler
Ekstremitas: Pucat, teraba dingin dan Pasien dengan perfusi perifer yang berkurang harus dirujuk dan lakukan
basah pada keempat ekstremitas, nadi pemeriksaan darah rutin + tes kadar gula darah sedini mungkin.
teraba cepat dan lemah, CRT >2 detik.
• Untuk pasien tidak kritis, lakukan sebagai berikut:
3. PENATALAKSANAAN: (1) Tanyakan durasi demam & ada/tidaknya warning signs
- Oksigen binasal 1-2 liter/menit (2) Tes Tourniquet (pompa sampai 80 mmHg untuk usia>12 tahun & 60
- 1 akses intravena antecubitii dextra mmHg untuk 5-12 tahun selama 5 menit).
- Loading Ringer Laktat (dosis tidak (3) Sama seperti pasien kritis
diketahui) + Koloid (4) Periksa darah rutin bagi:
- Cek darah rutin lengkap - Semua pasien demam pada kunjungan pertama untuk mendapatkan
- Cek AT, HMT per 4 jam HMT, AL, dan AT awal untuk baseline.
- Transfer ICU - Semua pasien dengan warning signs.
- Konsul Spesialis Anak - Semua pasien dengan demam >3 hari
Advice: - Semua pasien dengan gangguan sirkulasi/syok (+ cek glukosa).
- Infus HAES 6% (Hydroxyethyl (5) Konsultasi medis langsung dianjurkan untuk:
Starches (Glukosa)) dosis: 15 - Syok
ml/kg/jam, diberikan 120 cc/jam  - Leukopenia dan atau trombositopenia
140 cc.jam  160 cc/jam  180 - Pasien dengan warning signs, terutama yang berlangsung >4 hari.
cc/jam (6) Keputusan untuk observasi dan perawatan:
- Syok: Resusitasi dan rawat inap.
- Infus D5 ½ NS dosis: 50 ml/kg 100 - Pasien dengan warning signs.
cc/jam  80 cc/jam  60 cc/jam  - Pasien berisiko tinggi dengan leukopenia dan trombositopenia.
40 cc/jam (7) Edukasi pasien dan keluarga harus disampaikan sebelum
- Infus RL 6cc.kg/jam memulangkan pasien.
- Dopamine mulai 5 mcg/kg/min  7 - Pasien perlu istirahat total.
mcg/kg/min  3 mcg/kg/min - Asupan cairan yang cukup (tanpa air putih) seperti susu, jus buah,
- Ranitidine 25mg/12 jam iv elektrolit isotonik larutan, larutan rehidrasi oral (ORS) dan air beras.
- Ondansetron 4mg/8 jam iv Waspadalah terhadap overhidrasi pada bayi dan anak kecil.
- Dobutamine mulai 5 mcg/kg/min  - Jaga suhu tubuh <39°C. Jika suhu >39°C, berikan parasetamol.
7 mcg/kg/min  3 mcg/kg/min Parasetamol tersedia dalam dosis 325mg/500mg tablet atau 120mg/5 ml
- Furosemid 3x10 mg iv sirup. Dosis yang dianjurkan adalah 10 mg/kg/pemberian dan harus
- Paracetamol 220 mg extra diberikan tidak kurang dari 6 jam. Hindari penggunaan parasetamol terlalu
banyak. Aspirin atau NSAID tidak dianjurkan.
• Handuk/waslap lembut pada dahi, ketiak, dan ekstremitas. Mandi air
hangat/dingin direkomendasikan untuk orang dewasa.
- Warning signs harus ditekankan, dan harus diperjelas bahwa jika itu
terjadi, pasien harus kembali ke rumah sakit segera.
(8) Follow up:
- Periode kritis adalah selama fase demam
- Follow up darah rutin sangat penting untuk mendeteksi tanda-tanda
bahaya dini seperti leukopenia, trombositopenia, dan atau kenaikan
hematokrit.
- Follow up harian direkomendasikan untuk semua pasien kecuali yang
telah beraktivitas normal (tidak demam).

E. Manajemen Dengue Shock Syndrome (DSS)/ DHF Grade III


DSS adalah syok hipovolemik yang disebabkan oleh kebocoran plasma
dan ditandai oleh peningkatan resistensi vaskular sistemik, ditandai oleh:
- Tekanan nadi menyempit (mis. 100/90 mmHg)
- Hipotensi (curiga perdarahan hebat, pendarahan okult GI)
Resusitasi cairan DSS berbeda dari jenis syok lainnya. Sebagian besar
kasus DSS akan merespons 10 ml/kgBB pada anak-anak atau 300-500ml
pada orang dewasa dalam satu jam atau bolus, jika perlu. Selanjutnya,
pemberian cairan harus mengikuti grafik 9 (pada gambar di lampiran)
Sebelum mengurangi laju penggantian cairan IV, pantau kondisi klinis,
tanda-tanda vital, output urin dan hematokrit.

F. Deteksi Kelebihan Cairan pada Pasien


• Tanda dan gejala awal: Kelopak mata bengkak, perut buncit (asites),
takipnea, dyspnea ringan.
• Tanda dan gejala lanjut: Semua di atas + sesak napas dan mengi (bukan
karena asma)  edema paru interstitial dan krepitasi, gelisah dan bingung
(tanda-tanda hipoksia dan kegagalan pernapasan)

G. Tanda-Tanda Pemulihan
• Denyut nadi, tekanan darah dan respirasi stabil.
• Suhu normal.
• Tidak ada bukti perdarahan eksternal atau internal.
• Nafsu makan kembali.
• Tidak muntah, tidak sakit perut.
• Output urin yang baik.
• Hematokrit stabil pada tingkat awal.
• Petechiae konfluen konvalen atau ruam, terutama pada ekstremitas.

H. Kriteria Pemulangan Pasien


• Tidak demam setidaknya 24 jam tanpa anti-piretik.
• Nafsu makan membaik.
• Perbaikan klinis yang terlihat.
• Output urin baik.
• Minimal 2-3 hari setelah pemulihan dari syok.
• Tidak ada gangguan pernapasan akibat efusi pleura dan tidak ada asites.
• Jumlah trombosit lebih dari 50.000 / mm3. Jika tidak, pasien dapat
direkomendasikan untuk menghindari kegiatan traumatis selama
setidaknya 1-2 minggu agar jumlah trombosit kembali normal (3-5 hari).

Hasil Laboratorium

25/12/2018
Pemeriksaan Hasil
AT 72 low
HMT 47
Leukosit 4600
Netrofil 35 low
Limfosit 60 high
Glukosa Sewaktu 158 high
Natrium 111,4 low
Kalium 3,34 low
Klorida 89,7 low
25/12/2018 pukul 21.20
AT 63 low
Hematokrit 42
26/12/2018 07.12
AT 62 low
HMT 42
26/12/2018 pukul 10.31
AT 86 low
HMT 46
26/12/2018 pukul 15.00
AT 72 low
HMT 49
26/12/18 pukul 18.45
AT 75 low
HMT 48
27/12/2018 pukul 07.24
AT 52 low
HMT 44
27/12/2018 pukul 12.38
AT 95 low
HMT 41
27/12/2018 pukul 18.55
AT 83 low
HMT 37
28/12/2018 07.38
AT 73 low
HMT 35
- Referensi
World Health Organization. 2011. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever Revised
and Expanded Edition. New Delhi, India. World Health Organization Regional Office for South-East Asia. SEARO Technical Publication.