Nama Pasien :

Tgl. Lahir :
67316
No. RM :

ASESMEN RESTRAIN

Petunjuk : Beri tanda () pada kolom yang Anda anggap sesuai

Tanggal : ............................. Pukul : ...............................

ASESMEN FISIK DAN MENTAL

Kesadaran : GCS : E ...... V ....... M ....... Refleks Cahaya : ka ______ / ki ______
Ukuran Pupil : Ka _____ mm / ki _____ mm
Tanda Vital : Tekanan darah : ______ mmHg Suhu : ______0C
Pernafasan : _____x/menit Nadi : ______ x/menit

Hasil Observasi :
□ Pasien gelisah atau delirium dan berontak
□ Pasien tidak kooperatif
□ Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidka meninggalkan tempat tidur

PERTIMBANGAN KLINIS:
□ Membahayakan diri sendiri
□ Membahayakan orang lain

PENILAIAN DAN INSTRUKSI DOKTER

□ Restrain Non Farmakologi :
□ Restrauin pergelangan tangan
□ Restrain pergelangan kaki
□ Restrain badan
□ Lain-lain : ____________________________________________________
□ Restrain Farmakologi :
1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________

PENDIDIKAN RESTRAIN PADA KELUARGA

□ Keluarga sudah dijelaskan tentang restrain

Keluarga yang menyetujui

__________________________ _____

PROTOKOL RESTRAIN

1. Pasien yang memenuhi kriteria fiksasi

2. Mengisi Informed Consent secara umum
3. Pengikatan fisik dapat dilakukan tanpa instruksi dokter, namun sesegera mungkin (<1 jam) perawat melaporkan
kepada dokter untuk legalitas
4. Lakukan pengkajian fisik apakah ada cidera
5. Pilih alat pengikat yang aman dan nyaman
6. Pengikat dilakukan minimal 5 orang
7. Pengikatan dilakukan pada sisi tempat tidur dengan posisi terlentang
8. Fiksasi kimia dilakukan segera setelah fiksasi fisik, disesuaikan dengan kondisi pasien. Pilihan fiksasi kimia dapat
berupa Diazepam 10 mg (oral, IV, rectal atau haloperidol 2,5 – 10 mg Oral/IM). Pemberian Haloperidol dapat
diulangi tiap 30 menit dengan dosis maksimal 40 mg. Pemberian Diazepam merupakan kontraindikasi untuk
pasien dengan penurunan kesadaran.