Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S No Register : 1-22-XX-XX


Usia : 39 Tahun Tanggal Masuk : 12 Januari 2018
Jenis Kelamin : Laki-Laki Diagnosa Medik : Heart Failure

Riwayat Kesehatan :
Keluhan Utama : Pasien mengatakan sesak nafas.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan saat dirumah pasien mengeluh sesak nafas disertai nyeri dada,
lalu pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD Ulin, karena sesak nafas dan
nyeri tidak berkurang pasien lalu di rawat di ruang ICCU.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan sesak napas 6 hari sebelumnya sempat masuk RSUD Ulin di
bawa ke IGD dengan keluhan yang sama karena keluhan nya berkurang pasien di
bawa pulang oleh keluarga. Pasien sakit dengan keluhan yang sama sejak ± 6
tahun.

A. PENGKAJIAN
Data fokus pada kegawatdaruratan klien
Nama : Tn. S
No. RM : 1-22-XX-XX
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tgl. Lahir : 39
PASIEN ICU Jenis Kelamin :
 Laki-laki
Perempuan
Tgl : 12 Januari 2018 Jam : 21.30 WITA
Sumber data :  Pasien Keluarga  Lainnya, Rekam Medik

Rujukan :  Tidak Ya, …………


RS Puskesmas, ……… Dokter, ………

Diagnosis rujukan : Obs. Dispnea e.c syok kardiogenik+HF

Pendidikan Pasien : SD  SMP SMA/SMK D3 S1 Lainnya

Pekerjaan Pasien : Swasta


B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem Pernapasan :
Jalan napas :  Bersih Sumbatan (Berupa Sputum Darah)
Pernapasan
a. RR : 32 x/mnt
b. Penggunaan otot bantu napas : Tidak  Ya
c. Terpasang ETT :  Tidak Ya
d. Terpasang Ventilator :  Tidak Ya
e. Irama : Tidak Teratur  Teratur
f. Kedalaman :  Tidak Teratur Teratur
g. Sputum :  Putih Kuning Hijau
h. Konsistensi :  Tidak Kental Kental
i. Suara napas : Ronchi  Wheezing Vesikuler

2. Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 120 x/mnt
 Tekanan darah : 90/65 mmHg
 Pulsasi :  Kuat Lemah
 Akral :  Hangat Dingin
 Warna kulit : Kemerahan  Pucat Cyanosis
b. Sirkulasi Jantung
 Irama : Tidak Teratur  Teratur
 Nyeri dada :  Tidak Ya, Lama ……………
Keterangan : Pada saat pengkajian pasien mengatakan tidak sedang
nyeri dada, nyeri dada muncul saat pasien terlalu banyak bergerak
c. Perdarahan :  Tidak Ya, Area perdarahan : ……… cc/jam

3. Sistem Saraf Pusat


a. Kesadaran :  Composmentis Apatis Somnolent Soporo
Soporocoma Coma
b. GCS :
Eye : 4. Membuka mata spontan
Motorik : 6. Mengikuti perintah
Verbal : 5. Orientasi baik

c. Skala kekuatan otot : Dekstra Sinistra


5555 5555
5555 5555
Keterangan :
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan
tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan
otot
d. Skala aktivitas :
4 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat bantu

Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan dengan pengawasan orang lain
3 : Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat bantu
5 : Tergantung secara total

4. Sistem Gastrointestinal
a. Distensi :  Tidak Ya, Lingkar perut : …………… cm
b. Peristaltik :  Tidak Ya, Lama : 2 – 3 x/mnt
c. Defekasi : Tidak Normal  Normal

5. Sistem Perkemihan
a. Warna : Bening  Kuning Merah Kecoklatan
b. Distensi :  Tidak Ya
c. Penggunaan catheter urine : Tidak  Ya
d. Jumlah urine : 10 cc/jam
6. Obstetri & Ginekologi
Hamil :  Tidak Ya, HPHT : -
Keluhan : -

7. Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya ……………
Keterangan : tidak terdapat perdarahan aktif

8. Sistem Muskulosceletal & Integument


a. Turgor kulit : Tidak Elastis  Elastis
b. Terdapat luka :  Tidak Ya, lokasi luka bokong

Lokasi luka / Lesi lain : -

c. Fraktur :  Tidak Ya, lokasi fraktur :


…………
d. Kesulitan bergerak :  Tidak Ya
Keterangan : klien tidak mampu melakukan pergerakan
sendiri
e. Penggunaan alat bantu :  Tidak Ya, nama alat : ventilator

9. Alat Invasif yang digunakan


a. Drain / WSD :  Tidak Ya, Warna ……… Jumlah ………
cc/jam
b. Drain kepala :  Tidak Ya, Warna ……… Jumlah ………
cc/jam
c. IV Line : Tidak  Ya
d. NGT :  Tidak Ya, Warna: coklat, Jumlah: 2 – 3
cc/jam
e. DLL
……………………………………………………………………

C. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL


1. Psikososial
a. Komunitas yang diikuti : -
b. Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
c. Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
d. HDR : Emosional Tidak berdaya Rasa
bersalah
Keterangan : koping, afek dan HDR tidak dapat dikaji, pasien dalam
keadaan koma
e. Persepsi penyakit :  Menerima Menolak
f. Hubungan keluarga harmonis : Tidak  Ya, orang terdekat adalah
suami dan anak-anaknya

2. Spiritual
Kebiasaan keluarga/pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual
adalah dengan memberikan do’a kepada klien setiap kali melakukan
kunjungan pada pagi dan sore hari.
D. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak  Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
 Fisik Budaya Emosi Bahasa
Lainnya ………
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, Sebutkan ………………
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit
 Obat-obatan/Terapi
 Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan
 Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
Lain-lain, sebutkan ……………………………………………………

2. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak  Ya,  Keluarga  Kerabat


 Rohaniawan

E. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)


Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

F. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)


Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan secara
total
Alat Bantu jalan, sebutkaan ……………………………………………………
Keterangan : pasien dalam keadaan koma
G. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi


Nyeri
Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi: Dada sebelah kiri kadang sampai menjalar ke


belakang. Frekuensi : 1-2x seminggu. Durasi : ±30 menit atau lebih
 Nyeri Akut, Lokasi : ………… Frekuensi : ………… Durasi : …………
 Score Nyeri (0-10) : 7 nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Hilang
 Minum Obat  Istirahat Mendengar Musik  Berubah Posisi
Tidur Lain–Lain, sebutkan
Wong Baker
Numeric CRIES FLACC COMFORT
Face Keterangan
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak sadar
Usia >3 th
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
4-7 : Nyeri Sedang
8-10: Nyeri Berat
A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______
Comfort Pain Scale:
9-18 : Nyeri Terkontrol
19-26 : Nyeri Ringan
27-35 : Nyeri Sedang
>35 : Nyeri Berat
Nyeri mempengaruhi :  Tidur  Aktivitas Fisik Emosi
 Nafsu Makan Konsetrasi
Lainnya …………………………………………

H. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool/MST)


(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)
No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan BB 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor 2
3 Klien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung
Paru Stroke Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain, …………………

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus


dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam
…………………………………………………………………………………

I. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
 Elektrolit : K = 3.93 mmol/l (N = 3.4 – 5.4)
Na = 132.4 mmol/l (N = 135 – 146)
Cl = 106.9 mmol/l (N = 95 – 100)
 Hematologi : Hb : 16.7 g/dl (N = 12.00 – 16.00)
HT : 50.8 vol% (N = 37.00 – 47.00)
Trombosit : 183 ribu/ul (N = 150 – 450)
Leukosit : 7.3 ribu/ul (N = 4.00 – 10.5)
 Fungsi hati : Albumin : 3.54 g/dl (N = 3.5 – 5.5)
SGOT : 56 U/l (N = 0 – 46)
SGPT : 37 U/l (N = 0 – 45)
 GDS : 147 mg/dl ( <200)
 Fungsi Ginjal : Ureum : 56 mg/dL (N = 10 – 50)
Creatinin : 1.80 mg/dL (N = 0.6 – 1.2)

J. TERAPI YANG DIBERIKAN


 Inj. Furosemide 1x20 mg
 P/O CPG 1x75 mg
 P/O Simvastatin 1x20 mg
K. ANALISA DATA
KEMUNGKINAN
NO HARI/TGL DATA PROBLEM
PENYEBAB
1 12 Januari DS : pasien mengatakan kongesti paru, hipertensi Gangguan pertukaran
2018 sesak nafas pulmonal, penurunan gas
perifer yang
DO : mengakibatkan asidosis
- Penggunaan otot bantu laktat dan penurunan
napas (+) curah jantung.
- Adanya napas tambahan
(Wheezing)
- R : 32 x/menit
- SpO2 : 100%
- Warna kulit pucat
- Terpasang alat bantu
oksigen
- Vital sign : TD: 90/65
mmHg , N: 118x.m, R:
32x/m, S: 37,4oC
2 12 Januari DS : pasien mengatakan agen injury jaringan Nyeri akut
2018 nyeri dada secara mendadak miokard
saat istirahat. Nyeri di rasa
seperti ditekan, nyeri di
dada sebelah kiri kadang
menjalar kebelakang
dengan skala nyeri 7 (1-10).
Nyeri dirasakan tiba-tiba
dengan waktu ±30 menit
atau lebih

DO :
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak meringis
 Skala nyeri 7 dari 1-10
 keringat dingin,
 Pasien terpasang DC
3 12 Januari DS : pasien mengatakan ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
2018 nyeri dada saat terlalu antara suplai oksigen ke
banyak bergerak, misalnya jaringan dengan
terlalu banyak berubah kebutuhan sekunder dari
posisi. penurunan curah jantung

DO :
 pasien hanya berbaring
di tempat tidur
 terpasang monitor
 terpasang DC
 terpasang O2
 Vital sign : TD: 90/65
mmHg , N: 118x.m, R:
32x/m, S: 37,4oC
L. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury jaringan miokard (biologi,
kimia, fisik, psikologi)
2. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal,
penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan
curah jantung.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen ke jaringan dengan kebutuhan sekunder dari penurunan curah
jantung
M. PERENCANAAN
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
(Nursing Outcome) (Nursing Intervention Clasification)
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan  Lakukan pengkajian nyeri: lokasi,
dengan agen injury jaringan keperawatan selama 1x8jam, karakteristik, durasi, frekuensi,
miokard (biologi, kimia, diharapkan nyeri teratasi kualitas dan faktor presipitasi
fisik, psikologi) Kriteria hasil  Observasi reaksi nonverbal dari
Pain level ketidaknyamanan
Indikator IR ER  Observasi tanda-tanda vital
 Kaji kemampuan pasien dalam
 Melaporkan 5 mobilisasi
adanya nyeri  Tingkatkan istirahat
 Luas bagian 5
 Kolaborasi dalam pemberian
tubuh yang analgetik untuk mengurangi nyeri
terpengaruh  Anjurkan tehnik relaksasi napas
5
 Frekuensi dalam
nyeri
5
 Ekspresi nyeri
pada wajah
 Kehilangan 5
selera makan
Ket:
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
2. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan Airway Management
b/d kongesti paru, hipertensi keperawatan selama 1x8jam,
o Posisikan pasien untuk
pulmonal, penurunan perifer diharapkan sesak nafas tidak ada
memaksimalkan ventilasi
yang mengakibatkan Kriteria hasil
o Auskultasi suara nafas, catat
asidosis laktat dan Respiratory Status : Gas exchange
adanya suara tambahan
penurunan curah jantung.  Respiratory Status : ventilation o Berika bronkodilator bial perlu
 Vital Sign Status o Berikan pelembab udara
Kriteria Hasil : o Atur intake untuk cairan
 Mendemonstrasikan mengoptimalkan
peningkatan ventilasi dan keseimbangan.
oksigenasi yang adekuat o Monitor respirasi dan status O2
 Memelihara kebersihan paru Respiratory Monitoring
paru dan bebas dari tanda tanda
o Monitor rata – rata, kedalaman,
distress pernafasan
irama dan usaha respirasi
 Tanda tanda vital dalam
o Catat pergerakan dada,amati
rentang normal
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
o Monitor suara nafas, seperti
dengkur
Indikator IR ER o Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul,
 Kemudahan 5 hiperventilasi, cheyne stokes,
dalam bernafas biot
 Dispnea saat o Monitor kelelahan otot
istrahat tidak 5 diagfragma ( gerakan
ada paradoksis )
 Dispnea saat o Auskultasi suara nafas, catat
5
aktivitas tidak area penurunan / tidak adanya
ada ventilasi dan suara tambahan
 Sianosis tidak o Auskultasi suara paru setelah
5
ada tindakan untuk mengetahui
 Perfusi- 5 hasilnya
ventilasi AcidBase Managemen
seimbang o Monitro IV line
Ket: o Pertahankan jalan nafas paten
1. Keluhan ekstrim o Monitor AGD, tingkat elektrolit
2. Keluhan Berat o Monitor status
3. Keluhan Sedang hemodinamik(CVP, MAP,
4. Keluhan Ringan PAP)
5. Tidak ada Keluhan o Monitor adanya tanda tanda
gagal nafas
o Monitor pola respirasi
o Lakukan terapi oksigen
o Monitor status neurologi
o Tingkatkan oral hygiene
3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji respon pasien terhadap
berhubungan dengan keperawatan selama 1x8jam, aktifitas, perhatikan frekuensi nadi
ketidakseimbangan antara diharapkan aktivitas pasien meningkat
lebih dari 20 kali permenit diatas
suplai oksigen ke jaringan Kriteria hasil
dengan kebutuhan sekunder Activity intolerance frekuensi istirahat ; peningkatan
dari penurunan curah Kriteria Hasil : TD yang nyata selama/ sesudah
jantung Indikator IR ER
aktifitas (tekanan sistolik
 Saturasi 5 meningkat 40 mmHg atau tekanan
oksigen, HR, diastolik meningkat 20 mmHg) ;
TTV dalam
dispnea atau nyeri dada;keletihan
rentang yang
diharapkan dan kelemahan yang berlebihan;
saat diaforesis; pusing atau pingsan.
beraktivitas 2. Instruksikan pasien tentang tehnik
5
 Warna kulit
penghematan energi, mis;
normal
 Sianosis tidak 5
menggunakan kursi saat mandi,
ada duduk saat menyisir rambut atau
Ket: menyikat gigi, melakukan aktifitas
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan Berat dengan perlahan.
3. Keluhan Sedang 3. Berikan dorongan untuk
4. Keluhan Ringan
melakukan aktivitas/ perawatan diri
5. Tidak ada Keluhan
bertahap jika dapat ditoleransi,
berikan bantuan sesuai kebutuhan

N. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI Hasil PARAF
Dx
1 Jum’at/12 04.00 1. Melakukan pengkajian nyeri: Nyeri di dada sebelah
Januari 2018 lokasi, karakteristik, durasi, kiri kadang menjalar
frekuensi, kualitas dan faktor ke belakang, nyeri
presipitasi muncul jika terlalu
banyak bergerak
04.02 2. Observasi tanda-tanda vital - TD : 90/53
mmHg
- N : 125 x/menit
- R : 30 x/menit
- S : 37,0oC
04.10 3. Monitor tingkat kesadaran Tingkat kesadaran
klien Compos Mentis
04.15 4. Pertahankan posisi tirah Posisi tirah baring
baring atau head up 300 atau head up klien 30
04.30 5. Pertahankan lingkungan yang Tampak lingkungan
nyaman yang kondusif
2 Jum’at/12 05.00 1. Observasi tanda-tanda vital - TD : 90/53
Januari 2018 mmHg
- N : 125 x/menit
- R : 30 x/menit
- S : 37,0oC
05.00 2. Pantau pernapasan pasien - Klien tampak
bernapas cepat
dan dangkal
- Tampak terpasang
O2
05.05 3. Auskultasi bunyi napas dan Terdapat napas
catat adanya bunyi napas tambahan (wheezing)
tambahan
05.30 4. Berikan posisi yang nyaman Posisi tirah baring
untuk klien atau head up klien 30

3 Jum’at/12 06.10 1. Kaji kemampuan klien Klien mampu


Januari 2018 untuk bergerak menggerakkan
seluruh anggota
tubuhnya
06.30 2. Lakukan mobilisasi dini mobilisasi per 2 jam
secara berkala
06.40 3. Bantu klien miring kiri dan jam 06.00 miring kiri
kanan Jam 08.00 miring
kanan
Jam 10.00 terlentang
07.00 4. Menjelaskan kepada klien keluarga klien
tentang pentingnya memahami tujuan
mobilisasi dini mobilisasi pada klien
07.45 1. Mengobervasi keadaan umum Pasien tampak tenang,
pasien pasien tampak sesak,
terpasang O2, monitor
dan DC

O. CATATAN PERKEMBANGAN
NO PERKEMBANGAN KONDISI
HARI/ TANGGAL JAM PARAF
Dx PASIEN
1 Minggu, 14 Januari 09. 00 S : pasien mengatakan nyeri dada berkurang jika tidak
2018 terlalu banyak bergerak

O:
TTV: TD : 100/65 mmHg, N : 122 x/menit, R : 32
x/menit, S : 37.0oC
Tingkat kesadaran klien Compos mentis
Posisi tirah baring atau head up klien 30
Tampak lingkungan yang kondusif

A : Masalah belum teratasi


Nyeri akut b/d agen injury jaringan miokard

P : Lanjutkan intervensi 1 – 4
 Obs. Nyeri, karakteristik, durasi frekuensi dan
kualitas
 Obs TTV
 Bantu ADL
 Tingkatkan istirahat
2 Minggu, 14 Januari 09.30 S : Pasien mengatakan masih sesak
2018
O:
TTV: TD : 100/65 mmHg, N : 122 x/menit, R : 32
x/menit, S : 37.0oC
DC (+), O2 3 L/menit via NC
SPO2 100%
Irama pernaafasan teratur
Suara nafas wheezing berkurang

A : Masalah belum teratasi


Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, penurunan
curah jantung
P : Lanjutkan intervensi
 Obs TTV
 Bantu ADL
 Tingkatkan istirahat
 Monitor status hemodinamik
 Monitor pola respirasi
 Tingkatkan oral hygiene
3 Minggu, 14 Januari 10.00 S : pasien mengatakan sudah mulai belajar miring kiri-
2018 kanan sendiri

O:
Klien mampu menggerakkan badannya
Mobilisasi per 2 jam : jam 09.30 miring kiri, Jam 11.30
miring kanan
Keluarga klien memahami tujuan mobilisasi pada klien

A : Masalah belum teratasi


Intoleransi aktivitas

P : Lanjutkan intervensi
 Bantu ADL
 Tingkatkan istirahat
 Monitor status hemodinamik

Catatan Perkembangan

1 Senin, 15 Januari 09.15 S : pasien mengatakan nyeri dada berkurang jika tidak
2018 terlalu banyak bergerak

O:
TTV: TD : 95/55 mmHg, N : 108 x/menit, R : 28
x/menit, S : 36.4oC
Tingkat kesadaran klien Compos mentis
Posisi tirah baring atau head up klien 30
Tampak lingkungan yang kondusif

A : Masalah teratasi sebagian nyeri berkurang


Nyeri akut b/d agen injury jaringan miokard

P : Lanjutkan intervensi
 Obs. Nyeri, karakteristik, durasi frekuensi dan
kualitas
 Obs TTV
 Bantu ADL
 Tingkatkan istirahat
 Klien rencana pindah ruangan
2 Senin, 15 Januari 09.30 S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
2018
O:
TTV: TD : 95/55 mmHg, N : 108 x/menit, R : 28
x/menit, S : 36.4oC
DC (+), O2 2 L/menit via NC
SPO2 100%
Irama pernaafasan teratur
Suara nafas wheezing berkurang

A : Masalah belum teratasi


Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, penurunan
curah jantung
P : Lanjutkan intervensi
 Obs TTV
 Bantu ADL
 Tingkatkan istirahat
 Monitor status hemodinamik
 Monitor pola respirasi
 Tingkatkan oral hygiene
 Klien rencana pindah ruangan
3 Senin, 15 Januari 10.45 S : pasien mengatakan sudah mulai belajar miring kiri-
2018 kanan sendiri

O:
Klien mampu menggerakkan badannya
Mobilisasi per 2 jam : jam 09.30 miring kiri, Jam 11.30
miring kanan
Keluarga klien memahami tujuan mobilisasi pada klien

A : Masalah belum teratasi


Intoleransi aktivitas

P : Lanjutkan intervensi
 Bantu ADL
 Tingkatkan istirahat
 Monitor status hemodinamik