PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD NEGERI 1 BOLO
Alamat : Jln.Lintas Bima – Dompu Desa Bolo Kode POS : 84161
Website :www.sdn1bolo.blogspot.com Email :sdn1bolo@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri 1 Bolo, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : AIMAN ISNAINI RIFA

Tempat, tanggal lahir :
Kelas : 1 (Satu)
Sekolah Asal : SDN Prumnas 9 Cibodas Tangerang Banten

Anak dari kedua Orang Tua:

Ayah :
Ibu :
Alamat :

Telah diterima di SD Negeri 1 Bolo Kec. Madapangga Kab. Bima Nusa Tenggara Barat pada
tangga

Demikian, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Tampabulu, 17 Juli 2018

Kepala Sekolah,

SUMARZANI,S.Pd
Pembina Tk.I / IV.b
NIP. 19721005 199802 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD NEGERI 1 BOLO
Alamat : Jln.Lintas Bima – Dompu Desa Bolo Kode POS : 84161
Website :www.sdn1bolo.blogspot.com Email :sdn1bolo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN SIAP MENERIMA SISWA PINDAHAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri 1 Bolo, menyatakan siap menerima
siswa pindahan :

Nama : AIMAN ISNAINI RIFA

Tempat, tanggal lahir :
Kelas : 1 (Satu)
Sekolah Asal : SDN Prumnas 9 Cibodas Tangerang Banten

Anak dari kedua Orang Tua:

Ayah :
Ibu :
Alamat :

Dengan persyaratan :

1. Membawa surat keterangan Pindah dari sekolah asal

2. Menyerahkan surat mutasi siswa melaui dapodik
3. Menyerahkan foto copy akte kelahiran ( 2 Lembar )
4. menyerahkan foto copy kartu keluarga ( 2 Lembar )

Demikian, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Tampabulu, 17 Juli 2018

Kepala Sekolah,

SUMARZANI,S.Pd
Pembina Tk.I / IV.b
NIP. 19721005 199802 1
002