ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN Tn.D DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CORONERY ARTERY DISIASE 1 VD +
POST CABGDI RUANGAN ICU PHC
SURABAYA

OLEH :

KELOMPOK 4B

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN Tn.D DENGAN DIAGNOSA MEDIS
CORONERY ARTERY DISIASE 1 VD +
POST CABGDI RUANGAN ICU PHC
SURABAYA

OLEH :

KELOMPOK 4B

Surabaya, Maret 2019

Mengetahui

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

.................................................. ........................................................
NIP. NIP .
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

HANG TUAH SURABAYA

A. DATA UMUM
Nama Mhs : Nama Pasien : Tn.D

Tgl Pengkajian : 27 02 2019 Umur Pasien : 47 tahun

Jam : 09.00 WIB Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl MRS : 27 02 2019 No Rekam Medik : 626xxxx

Ruangan : ICU Diagnosa Medis : CAD 1 VD+ POST CABG

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama Nyeri post operasi

Riwayat Pada tanggal 24 Februari 2019 pasien ingin melakukan kontrol jantung ke
kejadian/penyakit poli namun setelah pemeriksaan pasien disarankan untuk operasi dan hari
sekarang selasa dilakukan operasi hingga akhirnya setelah pasien operasi pada jam
15.00 tanggal 27 pasien dipindahkan ke ruang ICU PHC yang menempati
bad 01. Saat pengkajian tanggal 27 Februari 2019 di ruangan ICU dengan
kesadaran Compos mentis, nafas reguler, napas spontan, pasien
menggunakan O2 Nasal : 6lpm, tidak terdapat suara napas tambahan, px
tidak terpasang ETT dan ventilator, suara jantung S1 S2 tunggal atau tidak
terdengar suara jantung tambahan, irama jantung Sinus Ritme, terdapat
nyeri dada post oprasi, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk atau hilang
timbul, nyeri dirasakan di dada kanan bekas operasi, skala 05, nyeri
bertambah parah apabila pasien batuk, CRT <2 detik, tidak terpasang CVC
:6, Nadi 76x/menit. GCS 456, SPO2 : 98%, TD : 115/66 mmHg, MAP : 70
mmHg, Suhu 37,2oC, RR : 22x/menit, GDA jam 16.00 = 213, pupil normal
bulat isokor 2mm/2mm terpasang kateter dengan ukuran 18 jumlah urine
yang dikeluarkan pada saat jam 15.00 250cc/3jam warna kuning jernih
tidak ada endapan , tidak ada distensi kandung kemih. Mukosa bibir lembab
dan tidak kotor, tidak ada gigi palsu, tidak terpasang NGT, tidak terdapat
nyeri tekan pada abdomen, bising usus normal (6x/menit) dan terdengar
suara timpani pada abdomen dan tidak asites. Pada bagian pergerakan
pasien tidak bisa bergerak dengan normal, tonus otot dengan kekuatan
normal, kulit sawo matang terdapat luka bekas operasi di dada bagian
 kanan, akral hangat, pada saat di palpasi bagian tulang tidak ada krepitasi,
turgor kulit elastis, CRT <2detik dan tidak fraktur maupun deformitas.

Riwayat penyakit Tn.E mempunyai riwayat penyakit Hipertensi, DM, Kardiomegali dan
dahulu Koleterol

Riwayat Allergi Pasien tidak mempunyai riwayat alergi dengan obat-obatan dan makanan

Keadaan umum :  Baik  Sedang  Lemah BB : 90 Kg TB : 160cm IMT: 35 cm

Status kesadaran : Compos mentis Delirium Somnolen Koma

GCS E : 4 V: 5 M: 6 Total : 15

Nadi : 76x/menit Lokasi : Radialis RR : 22.x/menit Tensi: 115/66 mmHg

Suhu: 37,2oC Lokasi : axila

Skala Nyeri (PQRST) : Nyeri dada post oprasi, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk atau hilang
timbul, nyeri dirasakan di dada kanan bekas operasi, skala 05, nyeri bertambah parah apabila
pasien batuk,

AIRWAY & 1. Inspeksi

BREATHING Bentuk dada normo chest, pasien tampak sesak napas, napas dalam dan
dangkal, pergerakan dada simetris, irama napas reguler, tidak ada otot
bantu napas, produksi sekret (-), menggunakan alat bantu napas oksigen
nasal 6 lpm
2. Palpasi
Tidak terdapat krepitasi, fokal fremitus teraba pada dinding dada kanan
dan kiri.
3. Perkusi
Bunyi lapang paru sonor
4. Auskultasi
Suara napas vasikuler, irama napas reguler
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

SIRKULASI 1. Inspeksi
Terdapat nyeri dada, konjengtiva anemis, sklera ikterik, terpasang CVC
:6
2. Palpasi
Aklral hangat, nadi 76x/menit, irama reguler, CRT >2dtk
3. Perkusi
Perkusi jantung pekak
4. Auskultasi
Irama jantung sinus ritme, bunyi jantung S1 S2 tunggal tidak terdengar
suara jantung tambahan
 TD : 155/65 mmHg
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

NEUROLOGI 1. Inspeksi :
Kesadaran koma, GCS E2 VX M2, pupil bulat isokor 2mm/2mm
- Nervus I (Ofaktorius) : Penciuman normal, pasien mampu
mengenali bau pengharum ruangan, dan bau minyak kayu putih
(tidak ada gangguan penciuman)
- Nervus II (Optikus) : pasien mampu mengenal warna
- Nervus III (Occulomotorius) : Pasien mampu menggerakkan bola
mata, serta mengangkat kelopak mata.
- Nervus IV (Trochlearis): Pasien mampu menggerakkan mata
kebawah dan kearah dalam
- Nervus V (Trigeminus) : Pasien mampu mengunyak karena
terpasang ETT
- Nervus VI (Abdusen): Pasien mampu menggerakkan mata kearah
lateral
- Nervus VII (Fasialis) : Perasaan bias merakan pahit, manis dan
asin
- Nervus VIII (Vestibulocochlearis) : Pasien mampu mendengar
dengan baik (tidak ada gangguan pendengaran)
- Nervus IX (Glosofaringeal) : Pasien mampu menelan karena
menggunakan ETT
- Nervus X (Vagus) : tidak terkaji karena pasien menggunakan
ETT
- Nervus XI (Aserosius): Pasien mampu menggerakkan leher dan
kepala dengan bebas, pasien juga tidak mampu mengangkat bahu
dengan baik.
- Nervus XII (Hipoglosus) : Pasien tidak mampu berbicara
karena menggunakan ETT

URINARY 1. Inspeksi
Pasien terpasang kateter no.18 dengan jumlah urine jam 15.00 250cc,
warna urine kuning kecoklatan
Balance cairan pada tanggal 27 Februari 2019
Input
 - Amiparen 500 cc
- Triofusin 500 cc
Total 1000 cc/24 jam
Output
- Urine 1050 cc
Total balance cairan = + 50cc/24jam
2. Palpasi
tidak terdapat distensi kandung kemih
3. Perkusi
Terdengar bunyi pekak pada daerah abdomen

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

GASTROINTESTIN 1. Inspeksi
AL Mulut bersihr, produksi sekret (-), membran mukosa lembab, tidak
terdapat gigi palsu, terpasang NGT ukuran 16
2. Palpasi
tidak terdapat nyeri tekana pada abdomen
3. Auskultasi
Peristaltik usus normal, bising usus 6x/menit
4. Perkusi
Terdengar suara timpani pada abdomen

BONE & 1. Inspeksi

INTEGUMEN Pergerakan sendi normal (dapat bergerak maksimal), tonus otot baik,
warna kulit sawo matang, terdapat luka post operasi di bagian dada
sebelah kanan, kulit kering, akral hangat, odema pada ekstremitas
bawah dan atas
2. Palpasi
Tidak terdapat krepitasi, tugor kulit elastis, CRT <2detik, tidak ada
kontraktur, tidak ada fraktur maupun deformitas
Masalah Keperawatan : Kerusakan Integritas Kulit
 A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil

27/02/2019 1. BGA Patient temp 37.0oC

FiO2 : 60
- PH : 7.381 (7.350 – 7.450)
- PCO2 : 25.1 mmHg (35 – 45)
- PO2 : 118 mmHg (85 – 100 )
- HCO3 : 14.8 mmol/L (22 – 25)
- BEecf : - 10 mmol/L (-2 - +2)
- SO2 : 99 % (95 – 100 )

25/02/2019 1. Foto thorax AP 1. Kesimpulan :

Kesan Keradangan Pnemonic

27/02/2019 1. GDA - Pukul 16.00 WIB : 218 mg/Dl

 LEMBAR PEMBERIAN TERAPI

Nama Pasien : Tn.D

Ruangan : ICU

Hari/Tanggal Medikasi Dosis Indikasi

15 Mei 2018
Oral :
1. Cancor 2.5 mg - Digunakan untuk
mengobati tekanan darah
tinggi

2. Conde Serian 8 mg
5 mg - Untuk menurunkan nyeri
3. Fasorbid
- Untuk mengobati dan
mencegah angina pada
penyakit jantung
koroner
20 mg - Untuk mengatasi rasa
4. Atoruastatin
1x100 mg sakit yang hebat dan
5. Aspirin
150 kg/15 menurunkan demam
6. Cordaron
mnt - Untuk mengobati
3x 1gr penyakit jantung yang
7. Cefotaxim
serius (mungkin fatal)
denyut jantung yang
tidak teratur seperti
takikardi
Intravena :
1. santagesik 3x1 ampul - Membantu untuk
2. ranitidine 2x50 mg menurunkan demam
dan rasa sakit
- Untuk menurunkan rasa
2x8 mg nyeri
3. Ondansention - Untuk mencegah mual
3x1gr dan muntah
4. cefoktasim - Obat antibiotic untuk
5. dexamifason
150 mengatasi virus
6. cordarone
kg/15mnt - Untuk mencegah
pertumbuhan kuman
- Untuk mengobati
pengobatan jantung
Drip: - Obat analgesikyang
1. Fentanol 25 biasanya di blus dengan
2. NE 125 nn cairan lain
3. Dopamin 3 - Bekerja untuk
4. Lasix 5 mg/jam peningkatan kekuatan
pompa jantung dan
aliran darah ke ginjal
- Digunakan untuk
mengeluarkan cairan
melewati kandung
kemih

Parenteral
1. RL 250 cc/jam - untuk penambah cairan
dan elektrolit baik pada
anak maupun dewasa.
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Ds : - Produksi sputum yang Bersihan jalan napas tidak
berlebihan efektif
Do :
- Pasien menggunakan
alat bantu nafas
ventilator
- Sputum berlebih
- Terdapat ronkhi kasar
- RR : 12x/menit
- SPO2 : 100%
(menggunakan
ventilator)
- Irama nafas irreguler
Ds : - Gangguan toleransi glukosa Ketidakstabilan kadar gula
darah darah
Do :
- Pasien dilakukan cek
gula darah sehari
sebanyak 2x
- Hasil GDA :
Pukul 06.00 WIB : 304
mg/dL
Pukul 10.00 WIB : 283
mg/Dl
Ds: - Perubahan irama jantung Penurunan curah jantung
Do: (Sinus Takikardi)
- konjengtiva tidak
anemis, sklera
ikterik, terpasang
CVC
- Akral hangat, nadi
80x/menit, irama
nafas ireguler, CRT
>2dtk
- Perkusi jantung
pekak (redup)
- Irama jantung sinus
takikardi, bunyi
jantung S1 S2
tunggal tidak
terdengar suara
jantung tambahan
- TD : 140/60 mmHg
dengan terapi
 vaskon 1 gr di oplos
dengan cairan PZ 48
ml
- Pasien odema
- Oliguria
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Tanggal
No. Masalah Keperawatan Paraf
Ditemukan Teratasi

1. Bersihan jalan napas tidak efektif 27 februari 2019 02 februari 2019 Nisa
berhubungan dengan produksi (belum teratasi)
sputum yang berlebihan

2. Ketidakstabilan kadar glukosa 27 februari 2019 02 februari 2018 Nisa

darah berhubungan dengan (teratasi
gangguan toleransi glukosa darah sebagian)

3 Penurunan curah jantung b.d 27 februari 2019 02 februari 2019 Nisa

perubahan irama jantung (belum teratasi)
 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

Masalah
No. Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan

1. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan 1. Tidak ada suara 1. Lakukan suction setiap 4 1. Membantu membersihkan
tidak efektif asuhan keperawatan napas tambahan jam sekali jalan napas
berhubungan dengan selama 1 x 24 jam atau suara ronchi 2. Kaji status pernapasan 2. Mendeteksi tanda awal
produksi sputum diharapkan produksi berkurang setiap 4 jam bahaya apabila ada
yang berlebihan sputum berkurang 2. Jalan napas paten
3. Sputum tidak 3. Gunakan posisi fowler dan 3. Membantu bernapas dan
pekat atau encer sanggah lengan pasien ekspansi dada serta
4. Lakukan fisioterapi dada ventilasi lapang paru
basilor
4. Mencairkan secret yang
ada di dalam tubuh pasien.

2. Ketidakstabilan Setelah dilakukan 1. Gula darah dalam 1. Pantau kesadaran/ GCS 1. mengantisipasi penurunan
kadar glukosa darah asuhan keperawatan batas normal (70– pasein serta pantau kadar atau peningkatan
berhubungan dengan selama 1 x 24 jam 115 mg/dL) gula darah kesadaran akibat
gangguan toleransi diharapkan kadar penurunan kadar glukosa
glukosa darah gula darah menjadi dalam darah
stabil 2. Lakukan chek GDA 2JPP 2. mengetahui
setiap setelah makan perkembangan hasil GDA
pada pasien
3. Kolaborasi dengan ahli gizi 3. mengantisipasi kenaikan
untuk pemberian diit DM kadar gula darah lewat
makanan
 4. Kolaborasi dengan dokter 4. Untuk menstabilkan gula
untuk terapi penyetabilan darah dalam tubuh
gula darah
3 Penurunan curah Setelah dilakukan 2. 5. 5.
jantung asuhan keperawatan
berhubungan dengan selama 1 x 24 jam
perubahan irama diharapkan irama
jantung jantung membaik.
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/Tgl Diagnosa Waktu Implementasi Paraf SOAP Paraf

Rabu, 27 1 dan 2 09.00 Melakukan pemeriksaan TTV dengan Nisa DX 1 : Nisa

februari monitor dan kesadaran :
GCS : 2X2 S:-
2019 O:
TD : 140/60 mmHg
MAP : 86 mmHg - Sputum (+) berwarna putih
Nadi : 80x/menit kental dengan dilakukan close
Suhu : 37,2oC suction dan open suction
RR : 13x/menit - Suara nafas ronchi kasar
SPO2 : 99 % dengan menggunakan - RR : 14x/menit
ventilator - SPO2 : 99% (dengan
09.15 Melakukan sonde pada pasien atau menggunakan ventilator)
Membantu pasien untuk pemenuhan A : Masalah belum teratasi
nutrisi melalui NGT (diabetasol 6x100 P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
mg)
10.50 Melakukan suntik novorapid dan levemir DX 2 :
setelah sonde S:-
12.00 Melakukan pemeriksaan GDA : 222 O:
mg/dL - Kesadaran pasien coma
12.10 Membantu pasien untuk mengganti - GCS : 2X2
posisi pasien - GDA pukul 06.00 : 222 gr/dL
12.20 Melakukan suction A : masalah belum teratasi
Hari/Tgl Diagnosa Waktu Implementasi Paraf SOAP Paraf

Melakukan observasi TTVdan kesadaran P : Ulangi intervensi 1,2 dan 3

pasien :
GCS : 2X2
13.00 TD : 100/60 mmHg
MAP : 87 mmHg
13.30 Nadi : 85x/menit
Suhu : 37oC
RR : 14x/menit
SPO2 : 99 % dengan menggunakan
ventilator
14.00 Melakukan pemberian obat injeksi
meropenem ke selang infus
kamis, 28 1 dan 2 14.00 Melakukan pemeriksaan TTV dengan Nisa DX 1 : Nisa
februari monitor dan kesadaran :
GCS : 2X2 S:-
2019 O:
TD : 145/65 mmHg
MAP : 89 mmHg - Sputum (+) berwarna putih
Nadi : 60x/menit berlendir
Suhu : 37,7oC - RR : 18x/menit
RR : 16x/menit - SPO2 : 99% (dengan
SPO2 : 99 % dengan menggunakan menggunakan ventilator)
ventilator A : Masalah belum teratasi
14.10 Membantu pasien memenuhi kebutuhan P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
personal hygine
15.00 Membantu untuk mengganti posisi DX 2 :
pasien S:-
O:
15.20 Melakukan suction - Kesadaran pasien koma
15.30 Memberikan injeksi novorapid 4 µi (SC) - GCS : 2X2
15.50 A : masalah teratasi sebagian
Hari/Tgl Diagnosa Waktu Implementasi Paraf SOAP Paraf

16.55 Memberikan nutrisi melalui NGT P : Ulangi intervensi 1,2 dan 3

16.00 (diabetasol 6x100 mg)
16.10 Mengganti cairan infus triofusin
16.15 Mengganti cairan amiparen
16.45 Melakukan pemeriksaan TTV dengan
monitor dan kesadaran :
17.00 GCS : 2X2
18.00 TD : 149/65 mmHg
MAP : 93 mmHg
RR : 18x/menit
SPO2 : 99 % dengan menggunakan
ventilator
jumat, 01 1 dan 2 21.00 Melakukan pemeriksaan suhu pasien Nisa DX 1 : Nisa
februari yaitu 38,40C
21.10 Melakukan kompres pada pasien S:-
2019 O:
dibagian aksila
- Produksi Sputum masih banyak
22.30 Melakukan pemeriksaan TTV dengan - Pasien masih menggunkan alat
23.00 monitor dan kesadaran : bantu ventilator
24.00 GCS : 2X1 - RR : 13x/menit
TD : 140/60 mmHg - SPO2 : 99% (dengan
MAP : 80 mmHg menggunakaventilator)
RR : 14x/menit A : Masalah belum teratasi
SPO2 : 99 % dengan menggunakan P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
simple fentilator
01.00 Melakukan pemeriksaan TTV dengan DX 2 :
monitor dan kesadaran : S:-
GCS : 2x1 O:
TD : 130/60 mmHg - Kesadaran pasien masih tetap
MAP : 121 mmHg coma
Hari/Tgl Diagnosa Waktu Implementasi Paraf SOAP Paraf

Suhu : 38,4oC - GCS : 2X1

RR : 18x/menit A : masalah teratasi sebagian
SPO2 : 99 % dengan menggunakan P : Ulangi intervensi 1,2 dan 3
fentilator
05.00 Membantu pemenuhan kebutuhan
personal hygine pasien
05:30 Melakukan rawat luka
06.00 Melakukan sonde pada pasien
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF

Nama Pasien : Tn.E Hari/Tanggal : 27 februari 2019

Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)

07.00 140/60 13 115 37,2oC 86 99 % ASV 60 %

mmgh x/m
x/m mmHg

08.00 100/60 14 115 99 99 % ASV 60%

mmHg x/m
x/m mmHg

09.00 100/50 14 115 100 100 % ASV 60 % 300 cc 150 cc

mmHg x/m x/m
mmHg

10.00 160/709 13 110 99 99 % ASV 60 %

mmHg x/m x/m mmHg
11.00 180/80 14 115 36.6 99 99 % ASV 60 %
o
mmHg x/m x/m C mmHg

12.00 140/60 16 120 99 98 % ASV 60 % 250 cc 300 cc

mmHg x/m mmHg
x/m

13.00 140/70 15 120 98 98% ASV 60 %

mmHg x/m x/m mmHg

14.00 145/65 16 120 37 oC 98 98 % ASV 60 %

mmHg x/m x/m mmHg
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF

Nama Pasien : Tn.E Hari/Tanggal : 28 Februari 2019

Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)

14.00 145/65 14x/m 120 98 98% ASV 60% 2005 cc 500 cc

mmHg x/m mmHg

15.00 135/60 16x/m 120x/m 99 99% ASV 60%

mmHg mmHg

16.00 136/65 18x/m 120 37.3oC 100 100% ASV 60%

mmHg x/m mmHg

17.00 149/65 20x/m 111x/m 98 98% ASV 60%

mmHg
mmHg
18.00 138/72 16x/m 118x/m 98 98% ASV 60% 250 cc 500 cc
mmHg mmHg

19.00 200/60 11x/m 99/m 98 98% ASV 60%

mmHg mmHg

20.00 165/70 14x/m 110x/m 36,9 99 98% ASV 60%

o
mmHg C mmHg

21.00 150/70 16x/m 110x/m 100 99% ASV 60%

mmHg mmHg