CONFINADO Vigência:
Tipo de Documento: Área Emissora:
Revisão: 00
Formulário SESMT
Incio
Resposável executante: Data:____/____/____ Fim:_____:_____hs
____:____hs
Localização do serviço
Irá ocorrer trabalho a quente no local: SIM NÃO Número do espaço confinado:
Trabalho em altura dentro do EC: SIM NÃO Tipo de serviço a ser realizado:
EPIs Necessários
Capacete com jugular Protetor Facial Botas de PVC ou Borracha Cinto de Segurança
paraquedista
Calçado de Segurança Linha de vida com trava quedas Macacão de Tyvek selado c/ capuz Conjunto de fuga
Protetor auditivo Luvas de couro PVC Respirador com filtro mecânico Respirador com filtro quimico
Os EPIs foram pessoalmente verificados e estão em boas condições para a realização do trabalho.
Sinalizar a área de trabalho com fita zebrada, cone etc ‐ Trabalho em Espaço Confinado
Realizar etiquetamento e bloqueio de energias perigosas (pneumática, elétrica,
hidráulica)
Confirmar funcionamento do rádio de comunicação entre o vigia e os funcionários.
Iluminação ou lanterna?
% Gas Sulfhídrico
Monóxido de carbono Inflamabilidade 0%
(H2S) Oxigêno (O2) > 19,5 y < 23,0 Calor (medir IBUTG)
(CO) < 25ppm LIE/LSI
< 5ppm
Caso algum campo não for preenchido, ou for assinalada a coluna "Não", a entrada não deve ser permitida.
Responsaveis
Hora Monóxido de carbono Gas Sulfhídrico Oxigênio Inflamabilidade pelas
medições
Trabalhadores Autorizados
EQUIPE DE RESGATE
Assinatura: Assinatura:
Observação: Esta autorização deverá ser fixada no local de trabalho. Valida durante o período autorizado.
Elaborado por: Amilton Jesus Revisado por: Debora Kelly Aprovado por: Aparecida Eleuza