BAB II

TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian : 04 Juni 2018

Ruang : VK
Waktu Pengkajian : 14.00 WIB

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. D
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cimahi selatan 07/09 Cimahi, Jawa Barat
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Tanggal MRS : 04 – 06 - 2018
No RM : 065724
Diagnosa Medik : G2P0A1 H 39+4 minggu dengan PEB dan KPD 13 jam

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. J
Umur : 40tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Cimahi selatan 07/09 Cimahi, Jawa Barat
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Karyawan Swasta

C. KELUHAN UTAMA
Nyeri perut

D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien datang ke IGD RSU PKU Muhammadiyah Sruweng tanggal 4/6/2018
jam 13.30 WIB dengan G2P0A1 H 40+6 minggu dengan KPD 13 jam sejak
( 01.00 tgl 03/6/18) dengan keluhan nyeri perut skala 6, nyeri semakin terasa
jika bergerak, nyeri hilang timbul. Pasien terlihat kesakitan dan menanyakan
 tentang kondisinya. Kenceng- kenceng (+), kaki bengkak perdarahan (+) KU :
lemah, his 2-3 kali/10 menit Kes. : Compos mentis, GCS : E4M6V5
Tanda-tanda vital :
TD :130/80 mmHg, Nadi : 90x/menit, RR : 24x/menit, S : 36,5 °C, BB : 88
Kg, TB : 156 cm, IMT : , TFU : 37 cm, DJJ : 146x/ menit, Lakmus : positif
lendir darah positif.
E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan pernah dirawat di RS untuk quretase , hanya berobat ke
faskes terdekat jika merasa tidak enak badan atau sakit. Klien rajin
memeriksakan kehamilannya dengan mengisi buku ping.

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit kongenital (-), riwayat penyakit jantung, HT, DM, TBC dan lain –
lain. Riwayat alergi (-), Riwayat keluarga abortus (-)

G. GENOGRAM
Pasien keluarga inti tinggal dalam satu rumah .

Keterangan : : Laki-laki : Pasien

: Perempuan : bayi bru lahir

: Garis Pernikahan : Garis keturunan

H. RIWAYAT GINEKOLOGI
Klien belum pernah mengalami masalah ginekologi

I. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Masalah
Persalinan Kelamin Bayi Waktu Kehamilan
Lahir
1. 2017 Abortus RS - - -
 -
Pengalaman menyusui : Belum pernah menyusui
.
J. RIWAYAT KB
-
K. RIWAYAT KEHAMILAN
HPHT : 1-9-2017
Taksiran Partus : 8-6-2018
BB Sebelum Hamil : 77kg
TD sebelum Hamil : 120/80 mmhg
TD BB/TB TFU Letak/Presentasi DJJ Usia Keluhan Data Lain
Janin Gestasi
130/80m 88/155 37cm Kepala masuk 39 + Perdarah
mhg PAP 4mgg an dan
Ketuban
sdh
rembes

L. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Keadaan mental : pasien masih berorientasi pada dirinya sendiri
Adaptasi psikologis :
Penerimaan terhadap kehamilan : pasien menerima kehamilan
Masalah khusus : pasien mengatakan tidak ada masalah

M. POLA HIDUP YANG MENINGKATKAN RESIKO KEHAMILAN

Klien rajin mengkonsumsi susu hamil sebelum dinyatakan hamil oleh dokter

N. PERSIAPAN PERSALINAN
Pasien sudah mempersiapkan persalinan

O. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI

Infus RL 20 tpm
Nifedipin 10 mg extra
MgSo44mg dalam 100 cc Nacl
Cefriaxon 1gr Premed

P. POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON

1. Pola Persepsi Managemen Kesehatan
 Sebelum dirawat : Klien mengatatakan rajin periksa kehamilannya ke
faskes terdekat dengan mengisi buku ping. Jika ada keluhan mendadak
klien biasa memeriksa ke bu bidan terdekat.
Saat dikaji : Klien mengatakan mendapat informasi tentang kehamilan dari
bu bidan.
2. Pola Nutrisi –Metabolik
Sebelum dirawat : Klien menetahui hamil makan 3x sehari dan minum 8/9
gelas sehari
Saat dikaji : Klien mengatakan makan seperti biasa 3x sehari dan minum
susu ibu hamil
3. Pola Eliminasi
Sebelum dirawat : Klien mengatakan BAB 1x sehari, BAK 4 – 5 sehari
Saat dikaji : Klien mengatakan belum BAB, sudah BAK 3x
4. Pola Latihan –Aktivitas
Sebelum dirawat : Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas rumah
tangga seperti biasa
Saat dikaji : Klien mengatakan beraktifitas di tempat tidur.
5. Pola Kognitif – Perseptual
Sebelum dirawat : Klien mengatakan ingin melahirkan normal seperti
kehamilan sebelumnya.
Saat dikaji : Klien mengatakan nyeri perut, skala 7 , hilang timbul saat
bergerak/aktivitas.
6. Pola Istirahat – Tidur
Sebelum dirawat : Klien mengatakan tidur 7 – 8 jam sehari
Saat dikaji : Klien tidak bisa tidur karena menahan nyeri yang sering tiba-
tiba datang.
7. Pola Konsep diri Persepsi Diri
Sebelum dirawat : Klien mengatakan sudah punya anak dua
Saat dikaji : Klien mengatakan merasa senang dan bersyukur atas
kehamilan anak ketiganya
8. Pola Peran dan Hubungan
Sebelum dirawat : Klien mengatakan ingin mempunyai anak lagi
Saat dikaji : Klien mengatakan bersyukur atas kehamilan ke tiganya

9. Pola Reproduksi dan Sexual

Sebelum dirawat : Klien mengatakan tidak ada masalah pada
kebutuhanSeksual
Saat dikaji : Klien sedang hamil 40 minggu lebih 6 hari
10. Pola Pertahan Diri
Sebelum dirawat : Klien mengatakan dalam menghadapi masalah selalu
Berdiskusi dengan suami
Saat dikaji : Klien selalu berdiskusi dengan suami
11. Pola Keyakinan dan Nilai
Sebelum dirawat : Klien mengatakan beragama islam,
 Saat dikaji : Klien merasa senang dan bersyukur atas kehamilan ke tiganya

Q. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : lemah, Kesadaran : Compos mentis, GCS : 15 (E4M6V5)
Tanda-tanda Vital :
TD :130/80 mmHg, Nadi : 90x/menit, RR : 24x/menit, S : 36,5 °C, BB :
88Kg, TB : 156 cm, IMT : kg/m2
a. Kepala : meshochepal, tidak ada benjolan abnormal, kulit kepala
bersih, tidak ada lesi, rambut panjang, warna hitam, bersih, sebahu.
b. Mata : mata anemis antara kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sklera
anikterik, bola mata kurang bercahaya, pupil anisokhor,
c. Hidung : tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada polip, bersih tanpa
secret, nafas spontan, rr : 24x/menit tanpa otot bantu nafas
d. Mulut : rongga mulut kotor, lidah kemerahan, gigi lengkap, tidak ada gigi
palsu
e. Telinga : simetris antara kanan dan kiri, tidak ada gangguan pendengaran,
tidak menggunakan alat bantu pendengaran
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada kaku kuduk,
tidak ada luka/ lesi, tidak ada benjolan kelenjar getah bening yang
abnormal
g. Dada :
I : paru ; simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada
otot bantu nafas. Jantung ; iktus cordis terlihat dari IC 5
Pa : paru ; tidak ada nyeri tekan, retraksi simetris, ekspansi dinding dada
sejajar. Jantung : tidak ada nyeri tekan. Payudara : nyeri tekan, agak
kencang/ keras
Pe : paru ; sonor. Jantung ; pekak
A : paru; vesikuler. Jantung ; s1>s2 lup dup, irreguler
h. Perut :
I : terlihat buncit, ada stretmark, tidak ada lesi , TFU 37 CM
A : bising usus normal, DJJ 146x/menit
Pa : presentasi janin kepala masuk PAP
Pe : thympani
i. Genetalia : Terpasang DC
j. Ekstremitas : atas : Terpasang infus RL dilengan kiri 20 TPM, tidak ada
kelemahan anggota gerak, simetris kanan kiri, tidak ada lesi atau luka.
Bawah : tidak ada kelemahan anggota gerak, tidak ada kelainan bentuk,
tidak ada oedema. Nilai kekuatan otot 5 5
5 5
k. Kulit : kecoklatan, kencang, turgor kulit elastis, lembab.

R. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tgl 28/05/2018
Hb : 12,5g/dl
Lekosit : 19620/mm3
 Trombosit : 272.000/mm3
Golongan Darah :O
Hematokrit : 38 %
Gula Darah : 84 mgdl
Ureum : 11.85 mg/dl
Creatinin : 0.66 mg/dl
SGOT : 18 U/I
SGPT : 10 U/I

S. PROGRAM TERAPI
Tanggal / jam Injeksi Oral/ rectal
4-06-2018 / 14.00 Ceftriaxon 1 gr Premed

Infus RL 20 tpm

T. ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
Senin DS : Pasien mengeluh nyeri perut Nyeri Akut Agen cidera
28/5/2018 P : Pasien mengatakan perutnya biologis
12.15 nyeri/mules jika beraktivitas
Q : seberti di remas-remas
R : perut
S : skala 7
T : nyeri hilang timbul

DO :
Raut wajah menahan nyeri
Tangan pasien selalu memegagi
perut, gelisah
TD : 120/70 mmHg N :
90x/menit
RR : 24x/menit S : 36, 5°C
Hamil 40 minggu 6 hari dengan
KPD

Senin DS : Pasien mengatakan cemas Ansietas Stresor

28/5/2018 dan takut persalinannya tidak (proses
12.30 bisa normal karena ketubannya melahirkan)
sudah pecah dari 13 jam yang KPD
lalu
DO :
Pasien hanya tiduran dan
beraktifitas ditempat ditur, raut
wajah terlihat cemas, gelisah dan
terlihat selalu bertanya tentang
 kondisinya

Senin DS : pasien mengatakan air Resiko infeksi KPD

28/5/2018 ketuban sudah pecah dari Ansietas
12.30 kemarin tgl 27 mei jam 18.30
wib.

DO :
Hamil 40 minggu 6 hari
Presentasi kepala sudah masuk
PAP

U. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, Tanggal : Senin, 28 Mei 2018
1. Nyeri Akut b. d Agen cedera biologis
2. Ansietas b. d Stresor (proses melahirkan)
3. Resiko Infeksi b. d KPD

V. INTERVENSI
No. Dx Kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC) Paraf
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan - management nyeri
b.d Agen keperawatan 2x 24 jam 1. lakukan pengkajian nyeri
cidera biologi diharapkan masalah keperawatan secara komprehensif
nyeri dapat teratasi dengan kriteria 2. Observasi tanda non
hasil : verbal
1. kontrol nyeri 3. Gunakan strategi
2. Tingkat nyeri komunikatif
Indikator awal akhir 4. Ajarkan tekhnik non
Mengenali 3 4 farmakologi ex. Distraksi
nyeri relaksasi nafas dalam
Melaporkan 3 4 5. Kendalikan faktor
 perubahan lingkungan
Frekuensi 3 4 6. Batasi pengunjung
Durasi 3 4 7. Monitor ttv
Ekspresi 3 4 8. Kolaborasi pemberian
Keterangan : analgetik
1 keluhan sangat berat
2 keluhan berat
3 keluhan cukup berat
4 keluhan ringan
5 tidak ada keluhan
2. Ansietas b.d Setelah dilakukan tinfakan - pengurangan kecemasan
stresor (akan keperawatan selama 1x 24 jam 1. kaji tanda verbal dan non
melahirkan) diharapkan masalah keperawatan verbal kecemasan
ansietas dapat teratasi dengan 2. Gunakan pendekatan
kriteria hasil : yang tenang dan
1. tingkat kecemasan meyakinkan
Indikator awal akhir 3. Dengarkan keluhan
Tidak dapat 3 4 pasien
istirahat 4. Lakukan usapan
Wajah tegang 3 4 punggung/leher dengan cara
Perasaan gelisah 3 4 yang tepat
Keterangan : 5. Berikan edukasi terkait
1 keluhan sangat berat kecemasan pasien
2 keluhan berat 6.
3 keluhan cukup berat
4 keluhan ringan
5 tidak ada keluhan
3 Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan - kontrol infeksi
keperawatan selama 2x 24 jam 1. ajarkan cuci tangan
diharapkan masalah keperawatan dengan tepat
resiko infeksi dapat teratasi 2. Bersihkan lingkungan
dengan kriteria hasil : dengan baik
1. kontrol resiko 3. Ganti perawatan
2. Keparahan infeksi perpasien sesuai protokon
Indikator awal akhir instruksi
Menghindari 3 4 4. Batasi jumlah pengunjung
paparan 5. Cuci tangan lima moment
kesehatan bagi perawat
Mengenali 3 4 6. Memakai sarung tangan
peribahan status sesuai prosedur
kesehatan 7. Tingkatkan intake nutrisi
kemerahan 3 4 yang tepat
demam 3 4 8. Kolaborasi tim medis
 mengggigil 3 4
Keterangan :
1 keluhan sangat berat
2 keluhan berat
3 keluhan cukup berat
4 keluhan ringan
5 tidak ada keluhan

W. IMPLEMENTASI
No. Hari/tgl Implementasi Respon
dx /jam
1 Senin 1.Mengkaji skala nyeri PQRST DS : Pasien mengatakan
28/5/20 nyeri perut bagian bawah
18 saat ditekan
12.30 DO :
Q : nyeri seperti diremas-
2.Mengajarkan teknik napas dalam remas
R : di bagian bawah
3. memonitor TTV S:6
T : hilang timbul 5-10
menit

DS : -
DO : saat nyeri pasien
tarik napas dalam.
DS : -
DO : TD 110/70 mmhg
N : 80x/menit
RR : 20 x/ menit
S : 36 C
2 12.30 4. melibatkan keluarga untuk DS : -
mendampingi persalinan DO : Pasien didampingi
keluarga
5.memberikan informasi terkait DS : -
proses persalinannya DO : Pasien dan keluarga
mengerti
3 12.30 6.Mengobservasi pengeluaran DS: -
cairan dari jalan lahir DO : keluar cairan
ketuban rembes.

X. EVALUASI
Hari/ tgl/ dx Evaluasi
jam
Senin 1 S: Pasien mengatakan nyeri sekali
28/05/2018 O:
12.30 Q : nyeri seperti diremas-remas
R : di bagian bawah
S:8
T : hilang timbul 5menit sekali sat kontraksi
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
Indikator awal akhir
Mengenali 3 4
nyeri
Melaporkan 3 4
perubahan
Frekuensi 3 4
Durasi 3 4
Ekspresi 3 4

P : lanjutkan intervensi
Kontrol nyeri dengan mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam.

S : Pasien mengatakan nyeri nya berkurang skala nyeri 2

13.30
O : Pasien tampak rilek dan senang bayinya sudah lahir.
A : Maslah keperawatan nyeri teratasi
Indikator awal akhir
Mengenali 3 4
nyeri
Melaporkan 3 4
perubahan
Frekuensi 3 4
Durasi 3 4
Ekspresi 3 4
P : Pertahankan intervensi.

12.30 2 S:-
O : Pasien terlihat mulai gelisah
A : Masalah keperawatan ansietas belum teratasi
Indikator awal akhir
Tidak dapat 3 4
istirahat
Wajah tegang 3 4
Perasaan gelisah 3 4
 P : Lnjutkna intervensi
Anjurkan keluarganya untuk tetap mendampingi proses
persalinan.

S : Pasien mengatakan sudah lega

13.30 O : Wajah terlihat rileks dan bahagia
Bayinya sudah lahir dengan selamat
A : Maslah keperawatan ansietas teratasi
Indikator awal akhir
Tidak dapat 3 4
istirahat
Wajah tegang 3 4
Perasaan gelisah 3 4

P : Pertahankan intervensi.

12.30 3 S:-
O : keluar caira ketuban dari jalan lahir
A : Masalah keperawatan resiko infeksi belum teratasi
Indikator awal akhir
Menghindari 3 4
paparan
kesehatan
Mengenali 3 4
peribahan status
kesehatan
kemerahan 3 4
demam 3 4
mengggigil 3 4

P : lanjutkan intervensi
Pantau adanya tanda- tanda infeksi.

S :-
13.30
O : konrtaksi uterus baik
Leukosit 10700/ mmm3
A : Masalah keperawatan resiko infeksi teratasi sebagian
Indikator awal akhir
Menghindari 3 4
paparan
kesehatan
Mengenali 3 4
 peribahan status
kesehatan
kemerahan 3 4
demam 3 4
mengggigil 3 4
P : Lanjutlan intervensi
Observasi perdarahan.

BAB III
PEMBAHASAN

Ny. S seorang IRT yang berumur 29 tahun dari Kebuemen hamil anak ketiga
G3P2A0 H 40+6 minggu dengan KPD 13 jam. Ny .S sudah mempunyai anak dua
berjenis kelimin perempuan anak pertama lahir normal ditolong bidan dengan BB
2900 gr, pada tahun 2010. Anak keduan lahir ditahun 2012 persalinan normal
ditilong bidan BB 3100 gr. Anak ke 1 (ASI 17 bulan), anak 2 (ASI 19 bulan), anak
3 (ASI 21 bulan). Ny. S mengatakan sudah pernah KB suntik setetah anak 1 (1th),
KB PIL setelah anak 2 (4 th), KB PIL setelah anak 2 (6 bln), BB setelah KB 55kg.
Ny. S saat mulai air ketuban rembes pada tanggal 27-15-2018 mengalami
nyeri perut bawah seperti diremas- remas nyerinya lebih hebat dari pada
kehamilan yang sebelumnya, sampai di RS pada tanggal 28-5-2018 jam 07.30
wib nyerinya hilang timbul saat konraksi dan sudah ada pembukaan 6.
Ny. S merasa cemas karena keluar cairan dari jalan lahir sejak semalam.
Untuk mengurangi kecemasan dan rasa nyeri yang dirasakan pasien karena
 proses opersalinan perawat mengajarkan berpengaruh teknik relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi nyeri,. Teknik relaksasi nafas dalam selain untuk
mengurangi nyeri juga bertujuan untuk merilekskan otot-otot tubuh agar tubuh
menjadi frees yang tadinya mengalami cemas, takut, tremor.
Seperti halnya jurnal tentang pengaruh teknik relaksasi nafas dalam
terhadap respon nyeri pada pasien yang mengalami inpartu kala 1 itu sangat
terbukti yaitu teknik pereda nyeri yang banyak memberikan masukan terbesar
karena teknik relaksasi dalam persalinan dapat mencegah kesalahan yang
berlebihan pasca persalinan. Adapun relaksasi bernapas selama proses
persalinan dapat mempertahankan komponen sistem saraf simpatis dalam
keadaan homeostasis sehingga tidak terjadi peningkatan suplai darah,
mengurangi kecemasan dan ketakutan agar ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
selama proses persalinan. (Prasetyo, 2010).

DAFTAR PUSTAKA

Herlman,T. Heater.2012. Nanda International Diagnosis Keperawatan: Konsep

Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : EGC.

Herlman,T. Heater dkk. 2015. Nanda International Diagnosis Keperawatan

Definisi dan Klasifikasi 2012-2017. Jakarta : EGC.

Manuaba, Ida Bagus Gede.2011. Ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan

keluarga berencana. Jakarta: EGC.

Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka.

Runiari, Nengah. 2010. Asuhan keperawatan pada klien dengan hiperemesis

gravidarum. Jakarta : Salemba Medika
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY. S DENGAN
G3P2A0 KPD DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA NYERI AKUT
RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG
 DI SUSUN OLEH :

MA’ IDA KURNIYATI, S.KEP

PROGRAM PROFESI NERS REG B

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2018