Anda di halaman 1dari 13

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA

ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT


A. Data Pasien
Tanggal pengkajian : No Rekam medik : Nama perawat :
................................................. .................................................. .............................................
Nama Pasien: Jenis Kelamin : Pria / Wanita Umur: ......................Tahun

B. Primary Survey
Waktu kedatangan (pukul) Transportasi : Kondisi datang :

C. Tindakan Pre Hospital


Fasilitas kesehatan yang dikunjungi sebelum datang ke IGD : ..........................................................

Tindakan yang telah dilakukan dari Faskes sebelumnya

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter Lainnya .......................................


D. Tindakan Intra Hospital
TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus Medik

Allert Verbal P1 P2 P3 Emergency trauma


Pain Unrespon Merah Kuning Emergency non trauma
Hijau Hitam Non Emergency trauma
 non emergency non trauma
KELUHAN UTAMA (AMPLE)
Tanda dan gejala Karakteristik

Faktor yg meringankan
Onset/awal kejadian

Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS


Lokasi

Faktor Pencetus
Durasi

Riwayat Penyakit Dahulu (terkait keluhan saat ini atau penyakit penyulit)

Riwayat Allergi :

1
Tensi : / mmHg HR : x/ menit RR : x/menit Suhu : ...........°C aksila/rektal
Pengkajian Nyeri (pqrst)

AIRWAY CIRCULATION

Paten Obstruksi Irama jantung : reguler ireguler


Tindakan Airway : Akral : HKM dingin basah Pucat
Membran mukosa Sianosis Jaundice Normal

BREATHING CRT : < 2 Dtk > 2Dtk


Pergerakan dada :simetris asimetri, Turgor kulit : Baik sedang jelek
Irama pernapasan : Reguler Ireguler Edema :

Suara napas tambahan : Perdarahan :


Pemberian terapi oksigen :
Produksi urin :
SPO2 ...... %

DISABILITY GCS : E............. V............. M............ total ...........

Fraktur : Tidak ada ada Pupil : isokor / anisokor


Lokasi

Paralisis :  tidak ada  ada


Lokasi :
...............................................................

E. Secondary Survey
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kepala leher, Thoraks, Abdomen, Genitourinaria, Muskuloskeletal

2
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan Hasil :

Darah Lengkap Kimia Klinik Gula darah Acak


Blood Gas Analisa Kultur Urin EKG
CT Scan Foto Thorak BJ Plasma
Lain – lain ..................................................................
Hasil :

G. Pemberian Terapi Medis


Obat yang diberikan Dosis (dalam mg) rute Indikasi

Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI RUJUK PINDAH FASKES LAIN
Keterangan Ruang MRS / Rujuk / Pindah

Jam Keluar IGD :

DIAGNOSA UTAMA :

3
ANALISA DATA
Data / faktor resiko Etiologi Masalah

4
Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan
Masalah Keperawatan Waktu Tindakan keperawatan & kolaborasi Respon/ Hasil
Masalah Kolaboratif
PK : Peningkatan TIK
PK : Hiperglikemia
PK : Hipoglikemia
PK : Sepsis
PK : Hipervolemia
PK : Hipovolemia
PK : Penurunan curah
jantung
PK : Pulmonary edema
PK : Hipoksemia
PK : Asidosis metab
PK : Perdarahan GI tr
PK : Kejang
PK : ..........................

Masalah Aktual
Bersihan jalan napas
Kerusakan pertukaran gas
Pola napas tidak efektif
Resiko aspirasi
Penurunan perfusi jaringan
Nyeri akut
Kerusakan integritas kulit
Retensi urin akut
 Hipothermia
Hiperthermia
............................
.............................

5
Evaluasi Sumatif
WAKTU MASALAH KEPERAWATAN SOAP

Surabaya, ............................................
Mahasiswa Perawat

.............................................
Pembimbing Institusi Pembimbing lahan

(.......................................................) (.......................................................)

6
PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT
A. Data Pasien

1. Nama : Isi nama pasien dengan inisial

2. No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien

3. Jenis kelamin : coret yang tidak perlu

4. Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun

5. Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.

B. Primary Survey

1. Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke instalasi
gawat darurat, tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan , tahun dan jam

2. Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD seperti :
berjalan kaki, diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya

3. Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan
kesadaran, delirium, nyeri hebat

4. Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien sebelum
datang ke IGD baik tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah.

5. Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU

a. Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi

b. Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat mengeluarkan
suara secara verbal

c. Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan

d. Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan yang
telah diberikan pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang nyeri .
(INGAT !!! dalam keadaan ini, pasien dalam kondisi GAWAT DARURAT)

6. Kategori triage : isikan kategori triage, ada 2 jenis pengkategorian silakan dengan
memilih salah satu yaitu :

P1 : Gawat Darurat Merah : Gawat Darurat


P2 : Gawat tidak darurat, Tidak gawat tapi Kuning : Gawat tidak darurat, Tidak gawat
darurat tapi darurat
P3: Tidak gawat tidak darurat
Hijau : Tidak gawat tidak darurat
Hitam : Meninggal / tidak ada
kemungkinan selamat

7
7. Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah termasuk
trauma (cedera kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma (Ketoasidosis, CVA ,
dll)

8. Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat pasien
meminta pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :

a. Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien misal : nyeri dada, sakit kepala,
sesak napas

b. Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai dirasakan
pasien seperti sejak pagi hari, sejak malam hari, dll

c. Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan pasien.
Misal nyeri dirasakan di perut sebelah kanan bawah, perasaan ampek di dada bawah.

d. Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti “nyeri dada
dirasakan setiap 3 menit”, “nyeri perut dirasakan setiap waktu” dan lain lain

e. Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan


pasien seperti “ nyeri dirasakan seperti terhimpit” , “nyeri dirasakan seperti diremas,
mulas” dll

f. Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan gejala
yang muncul misal “ nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk membungkuk”, “
sesak napas dirasakan berkurang ketika posisi fowler tinggi” dll

g. Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah dilakukan
pasien untuk meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke rumah sakit,
misal “ kerokkan”, “ kompres hangat”, “ minum obat yang dijual bebas” dll.

h. Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang
dirasakan seperti “ makan kerang”, “ aktivitas berat” dll.

9. Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien sebelum
dirawat atau masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan
yang diderita saat ini misal “ Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada
riwayat hipertensi? “

10. Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain –
lain.

11. Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda
lakukan meliputi tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi
pengukurannya

12. Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring, gargling,
crowing) atau paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah dilakukan
untuk membebaskan jalan napas.

8
13. Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi : Pergerakan
dada, irama pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing, crackels,
saturasi oksigen

14. Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama jantung
apakah reguler atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor kulit, edema
(gambarkan dengan skema), perdarahan

15. Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur,
paralisis, dislokasi dan pengkajian GCS.

C. Secondary Survey

1. Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai secondary
survey yaitu pada

a. Kepala leher

b. Thoraks

c. Abdomen

d. Genitourinaria

2. Diagram tubuh : Gambarkan pada diagram tubuh terkait laserasi, trauma atau gangguan
fungsi.

D. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu
tuliskan hasilnya di kolom sebelah kanan.

Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya
a. KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan

b. MRS : Pasien masuk rumah sakit

c. PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa

d. DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)

e. Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi

f. Rujuk : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain

E. Pemberian Terapi
Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat –obatan yang
diberikan, dosis obat dan rute pemberian

F. Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi


Isikan (1) diagnosa keperawatan pada pasien , diagnosa terlampir pada kolom sebelah kiri,
(2) Waktu (3) Tindakan keperawatan (4) Evaluasi
9
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA KLIEN DENGAN.................................................................................................

DI RUANG......................................................

RUMAH SAKIT................................

Oleh :

Respati Haidar Ahmad

NIM .......................................

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

2018/2019

10
LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA KLIEN DENGAN.................................................................................................

DI RUANG......................................................

RUMAH SAKIT................................

Oleh
.....................................................................................

Surabaya, ..................................... 2019


Mahasiswa

.....................................................
(Nama Mahasiswa)

Mengetahui Pembimbing Klinik


Pembimbing Institusi

................................................. .........................................................

11
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Bersihan jalan napas


Kerusakan pertukaran gas
pola napas tidak efektif
Resiko aspirasi
Defisit volume cairan
Penurunan curah jantung
penurunan perfusi jaringan
Kelebihan volume cairan
Nyeri
Kerusakan integritas kulit
Diare
konstipasi
Retensi urin
inkontinensia urin
Masalah Kolaboratif
PK : Peningkatan tekanan intra kranial
Silakan tambahkan sendiri diagnosa yang lain, ini hanya sebagai referensi

12
EVALUASI SUMATIF

Hari / tgl Diagnosa Evaluasi sumatif

13