SKOR APGAR

Mintalah pasien untuk menjawab pertanyaan di bawah ini. Gunakan kata “keluarga“ apabila saudara
mengkaji hubungan klien dengan keluarga dan gunakan kata “teman-teman“untuk menyatakan hubungan
klien dengan teman-temanya.
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya, untuk membantu saya
pada waktu saya Mendapat kesusahan. (Adaptation)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, untuk membicarakan sesuatu dengan saya
dan mengungkapkan masalah dengan saya. (Partnership)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

3. Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya, menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktifitas atau arah baru. (Growt)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, mengekpresikan afek dan berespon terhadap
emosi-emosi saya seperti marah sedih atau mencintai. (Affection)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
5. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, dan saya menyediakan waktu bersama-
sama. (Resolve)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
Penilaian:
Pertanyaan yang di jawab:

 Selalu mendapat poin 2

 Kadang-kadang mendapat poin 1
 Tidak pernah mendapat poin 0
Total nilai kurang dari 3 menandakan disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4-6 menandakan disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10 menandakan tidak ada disfungsi keluarga
SCREEM
Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
(3) (2) (1) (0)
Sosial Di dalam keluarga, kami saling
membantu satu sama lain. Teman-
teman dan tetangga juga membantu
kami bila kami mendapat kesulitan
Kebudayaan Budaya saling membantu satu sama
lain di lingkungan kami tinggal sangat
membantu keluarga kami

Keagamaan Pertanyaan
Kami percaya dan yakin dengan Sangat Setuju Tidak Sangat
agama yang kami anut. Setuju Setuju Tidak
Setuju
(3) (2) (1) (0)
Ekonomi Penghasilan keluarga kami cukup untuk
kehidupan sehari-hari

Pendidikan Pendidikan/ pengetahuan kami cukup

untuk memahami masalah kesehatan

Kesehatan Sangat mudah untuk menjangkau fasilitas

pelayanan kesehatan di tempat tinggal
kami

Dari survey Family SCREEM maka keluarga dapat diklasifikasikan berdasarkan hasil dari
penghitungan survey yang bilamana didapatkan hasil
0-6 : tidak ada sumber daya dalam keluarga
7-12 : sumber daya dalam keluarga cukup
13-18 : sumber daya dalam keluarga memadai

SKOR : ...
KESAN : ...