Anda di halaman 1dari 33

BAB I

PENDAHULUAN

Demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit infeksi yang
disebabkan oleh virus dengue. Di Indonesia Dengue Hemorrhagic Fever pertama
kali di curigai di Surabaya pada tahun 1968, tetapi konfirmasi virology baru
di peroleh pada tahun 1970. Setelah itu berturut-turut di laporkan kasus dari
kota di Jawa maupun dari luar Jawa, dan pada tahun 1994 telah menyebar
keseluruh propinsi yang ada. Sampai saat ini, infeksi virus Dengue tetap menjadi masalah
kesehatan di Indonesia. Indonesia dimasukkan dalam kategori “A” dalam stratifikasi DBD oleh
World Health Organization (WHO) 2001 yang mengindikasikan tingginya angka perawatan
rumah sakit dan kematian akibat DBD, khususnya pada anak. Data Departemen Kesehatan RI
menunjukkan pada tahun 2006 (dibandingkan tahun 2005) terdapat peningkatan jumlah
penduduk, provinsi dan kecamatan yang terjangkit penyakit ini, dengan case fatality rate sebesar
1,01% (2007).

Pada saat ini Dengue Hemorrhagic Fever sudah endemis di banyak


kota besar, bahkan sejak 1975 penyakit ini telah berjangkit di daerah
pedesaan. Jumlah penderita DBD menunjukan kecenderungan meningkat dari tahun ke tahun,
dan penyakit ini banyak terjadi di kota-kota yang banyak penduduknya, akan tetapi penyakit ini
juga banyak yang menyerang di pedesaan. Penyakit ini umumnya mennyerang anak yang
berumur 1-15 tahun akan tetapi DBD banyak juga menyerang pada golongan umur diatas 15
tahun.
Oleh karena itu sudah seharusnya semua tenaga medis yang bekerja
di Indonesia untuk mampu mengenali dan mendiagnosisnya, kemudian
dapat melakukan penatalaksanaan, sehingga angka kematian akibat Demam
Berdarah Dengue dapat ditekan.

Berdasarkan hal inilah penulis tertarik untuk melakukan asuhan


keperawatan terhadap pasien dengan DHF, khususnya pada anak A (8 tahun)
di IGD RSU M.

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 1


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Dengue haemorhagic fever (DHF)


DEFINISI
Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus
dengue sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk kedalam tubuh penderita melalui
gigitan nyamuk aedes aegypty (Christantie Efendy,1995 ).
Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang terdapat pada anak dan
orang dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan nyeri sendi yang disertai ruam
atau tanpa ruam. DHF sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk kedalam tubuh
penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypty (betina) (Seoparman , 1990).
Penyakit Demam Berdarah atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)
ialah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan
melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Kedua
jenis nyamuk ini terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia, kecuali
di tempat-tempat ketinggian lebih dari 1000 meter di atas permukaan
air laut.
(http://www.litbang.depkes.go.id/maskes/052004/demamberdarah1.htm
)

ETIOLOGI
a. Virus dengue sejenis Arbovirus B, yaitu arthropod-borne virus atau virus yang
disebarkan oleh artropoda. Vector utama penyakit ini adalah nyamuk Aedes aegypti
dan Aedes albopictus.
b. Virus dengue tergolong dalam family Flavividae dan dikenal ada 4 serotif.

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 2


KLASIFIKASI DHF

Spektrum Klinis Manifestasi Klinis

• Demam akut selama 2-7 hari, disertai dua atau lebih manifestasi berikut: nyeri
DD kepala, nyeri retroorbita, mialgia (pegal-pegal), manifestasi perdarahan, dan
leukopenia.
(demam dengue) • Dapat disertai trombositopenia.
• Hari ke-3-5 ==> fase pemulihan (saat suhu turun), klinis membaik.

• Demam tinggi mendadak selama 2-7 hari disertai nyeri kepala, nyeri
retroorbita, mialgia dan nyeri perut.
• Uji torniquet positif.
• Ruam kulit : petekiae, ekimosis, purpura.
• Perdarahan mukosa/saluran cerna/saluran kemih : epistaksis, perdarahan gusi,
DBD hematemesis, melena, hematuri.
• Hepatomegali.
(demam berdarah dengue) • Perembesan plasma: efusi pleura, efusi perikard, atau perembesan ke rongga
peritoneal.
• Trombositopenia.
• Hemokonsentrasi.
• Hari ke 3-5 ==> fase kritis (saat suhu turun), perjalanan penyakit dapat
berkembang menjadi syok

• Manifestasi klinis seperti DBD, disertai kegagalan sirkulasi (syok).


• Gejala syok :

 Anak gelisah, hingga terjadi penurunan kesadaran, sianosis.


SSD  Nafas cepat, nadi teraba lembut hingga tidak teraba.
(syok syndrom dengue)
 Tekanan darah turun, tekanan nadi < 10 mmHg.

 Akral dingin, capillary refill turun.

 Diuresis turun, hingga anuria.

Keterangan:

 Manifestasi klinis nyeri perut, hepatomegali, dan perdarahan terutama perdarahan GIT lebih dominan pada
DBD.

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 3


 Perbedaan utama DBD dengan DD adalah pada DBD terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga
terjadi perembesan plasma yang mengakibatkan haemokonsentrasi, hipovolemia dan syok.

 Uji torniquet positif : terdapat 10 – 20 atau lebih petekiae dalam diameter 2,8 cm (1 inchi).

KRITERIA RAWAT INAP DAN MEMULANGKAN PASIEN

Kriteria rawat inap Kriteria memulangkan pasien

Ada kedaruratan:
• Syok
Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
• Muntah terus menerus
Nafsu makan membaik
• Kejang
Secara klinis tampak perbaikan
• Kesadaran turun
Hematokrit stabil
• Muntah darah
Tiga hari setelah syok teratasi
• BAB hitam
Trombosit > 50.000/uL
Hematokrit cenderung meningkat setelah 2
Tidak dijumpai distres pernafasan
kali pemeriksaan berturut-turut
Hemokonsentrasi (Ht meningkat = 20%)

PATOFISIOLOGI DHF

Infeksi Virus
Dengue
Virus mengeluarkan
toksik Trombositoposis
Perbanyak diri Reaksi imunologis
Pelepasan pirogen ke di hepar
dalam darah Agregasi trombosit
Permeabilitas
hepatomegali
vaskuler
Menstimulasi pusat Agregasi trombosit
meningkat
termoregulasi meningkat

Ekstraksi cairan Trombositopenia


Mengirim impuls ke
intravaascular ke
pusat vasomotor
ekstravaskular
Faktor
suhu tubuh Kebocoran koagulasi
meningkat plasmaHemokonse menurun
ntrasi,
hipoproteinuria, efusi
Manifestasi perdarahan
pleura, KEPERAWATAN
asites ANAK DENGAN DHF| 4
ringan-berat
Mukosa
Kesalahan mulut/lidah
interpretasi kotor /tidak
nyaman
Hipovolumeia Resiko terhadap cidera
Kurang perdarahan lebih lanjut
pengetahuan
Mual,
muntah,
anoreksia

hospitalisasi Intake nutrisi hipotensi Viskositas darah


tidak adekuat menurun

kecemasan
Vasodilatasi arterial
Suplai O2 dan nutrisi
ke tubuh menurun

Kulit menjadi panas


Nyeri akut
Imun menurun Perubahan
nutrisi Gangguan perfusi
Penguapan cairan jaringan
tubuh meningkat
Resiko infeksi
kelemahan Hipoksia jaringan
Defisit volume cairan

Asidosis metabolik
Intoleransi
aktifitas
syok
kematian

MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan Gejala Penyakit Demam Berdarah Dengue

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 5


Masa tunas / inkubasi selama 3 - 15 hari sejak seseorang terserang virus dengue,
Selanjutnya penderita akan menampakkan berbagai tanda dan gejala demam berdarah
sebagai berikut :
1. Demam tinggi yang mendadak 2-7 hari (38 - 40 derajat Celsius).
2. Pada pemeriksaan uji torniquet, tampak adanya bintik (purpura) perdarahan.
3. Adanya bentuk perdarahan dikelopak mata bagian dalam (konjungtiva), Mimisan
(Epitaksis), BAB berwarna hitam berupa lendir bercampur darah (Melena), dan
lain-lainnya.
4. Terjadi pembesaran hati (Hepatomegali).
5. Tekanan darah menurun sehingga menyebabkan syok.
6. Pada pemeriksaan laboratorium (darah) hari ke 3 - 7 terjadi penurunan trombosit
dibawah 100.000 /mm3 (Trombositopeni), terjadi peningkatan nilai Hematokrit
diatas 20% dari nilai normal (Hemokonsentrasi).
7. Timbulnya beberapa gejala klinik yang menyertai seperti mual, muntah, penurunan
nafsu makan (anoreksia), sakit perut, diare, menggigil, kejang dan sakit kepala.
8. Mengalami perdarahan pada hidung (mimisan) dan gusi.
9. Demam yang dirasakan penderita menyebabkan keluhan pegal/sakit pada
persendian.
10. Munculnya bintik-bintik merah pada kulit akibat pecahnya pembuluh darah
(petechiae).
Gejala menurut derajat penyakit DHF:

1. Derajat I (ringan) :
Terjadi demam mendadak 2-7 hari disertai dengan perdarahan ringan dan uji
tes tourniquet positif,trombositopenia, hemokonsentrasi.

PROSES PENULARAN DHF


Penyebaran penyakit DBD ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan
Aedes albopictus, sehingga pada wilayah yang sudah diketahui adanya serangan
penyakit DBD akan mungkin ada penderita lainnya bahkan akan dapat menyebabkan
wabah yang luar biasa bagi penduduk disekitarnya.

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 6


KOMLIKASI DHF
1. Ensefalopati Dengue
Umumnya terjadi sebagai komplikasi syok yang berkepanjangan dengan
perdarahan tetapi dapat juga terjadi pada DBD tanpa syok. Didapatkan kesadaran
pasien menurun menjadi apatis/somnolen, dapat disertai kejang. Penyebabnya
berupa edema otak perdarahan kapiler serebral, kelainan metabolik, dan disfungsi
hati. Tatalaksana dengan pemberian NaCl 0,9 %:D5=1:3 untuk mengurangi
alkalosis, dexametason o,5 mg/kgBB/x tiap 8 jam untuk mengurangi edema otak
(kontraindikasi bila ada perdarahan sal.cerna), vitamin K iv 3-10 mg selama 3 hari
bila ada disfungsi hati, GDS diusahakan > 60 mg, bila perlu berikan diuretik
untuk mengurangi jumlah cairan, neomisin dan laktulosa untuk mengurangi
produksi amoniak.
2. Kelainan Ginjal
Gagal ginjal akut pada umumnya terjadi pada fase terminal sebagai akibat dari
syok yang tidak teratasi dengan baik. Diuresis merupakan parameter yang penting
dan mudah dikerjakan untuk mengetahui apakah syok telah teratasi. Dieresis
diusahakan > 1 ml/kg BB/jam.
3. Edema Paru: Merupakan komplikasi akibat pemberian cairan yang berlebih.
4. Perdarahan luas
5. Syok Hipovolemik
6. Penurunan kesadaran

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 7


7. Koagulasi Intravascular Disretmia (KID) yang terjadi karena hipotermi dan
asidosis metabolik yang sering menyertai pasien DBD apabila tidak dikoreksi.
Apabila penggantian cairan plasma diberikan secepatnya dan dilakukan koreksi
asidosis dengan natrium bikarbonat, maka perdarahan sebagai akibat KID tidak
terjadi sehingga heparin tidak di perlukan.

BAB III
PEMBAHASAN KASUS I

KASUS I
Anak A laki laki (8 tahun) masuk IDG RSUM dengan keluhan panas kurang lebih 3 hari
mual +, muntah, nyeri ulu hati (+). Hasil pemeriksaan didapatkan suhu 39 celcius, nadi
98x/menit, TD 100/80 mmHg, P: 24x/menit. Data lab: HB 14,6 g/dl, HT: 46% leukosit :
11700/UL, trombosit 79000/UL hasil diagnose medis DHF grade 1. Anak A direncanakan
diobservasi dan dirawat inap

1. Buatlah rencana askep An. A tambahkan data sesuai keperluan


2. Buat konsep teoritis DHF lengkap + askep teoritis.

A. Pengkajian
1) Identitas pasien

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 8


Nama : An. A

Umur : 8 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Tangerang Selatan

Agama : Islam

Suku/bangsa : Jawa

Tanggal MRS :13 Desember 2011

Tanggal pengkajian :13 desember 2011

Ruangan :

Diagnosa medis : DHF Grade 1

No. Med. Rec. : 60685

2) Identitas penanggung jawab


Nama orang tua : Tn. K

Agama : Islam

Pendidikan : STM

Pekerjaan : Montir

Alamat : Tangerang Selatan

Umur : 33 tahun

3) Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
- Keluhan utama
Panas ± 3 hari, mual +, muntah -

b. Riwayat kesehatan dahulu


Pasien belum pernah menderita DHF sebelumnya
Tindakan operasi: An. A belum pernah dilakukan tindakan operasi.
Kecelakaan: An.A tidak pernah mengalami kecelakaan.

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 9


Imunisasi: An. A sudah lengkap mendapatkan imunisasi dasar
c. Riwayat kehamilan dan kelahiran
Selama kehamilan Ibu pernah melakukan pemeriksaan sebanyak 6x, dan tidak
pernah terjadi perdarahan selama kehamilan
An. A lahir ditolong oleh Bidan, BB/PB saat lahir = 2800 gr/ 47 cm
An. A mendapat ASI samapi berumur 15 bulan.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita DHF

e. Riwayat kesehatan lingkungan


Pasien tinggal dilingkungan padat penduduk.

f. Kebutuhan dasar

 Pola nafas : Frekuensi pernafasan meningkat = 24 x/ menit


 Nutrisi : Pasien mengalami anoreksia, mual dan muntah –, sakit
menelan
Kebiasaan makan:
Sebelum sakit: makan 3x sehari, namun agak sulit makan karena senang
bermain
Selama sakit: makan dengan diet lunak dan susu 3x 200cc, tidak bias
makan seperti biasa karena mual. Makan dibantu orang
tua
 Eliminasi : - Bak : Frekuensi BAK meningkat 8-10 x/ hari
- Bab : konstipasi

 Istirahat dan tidur : pasien sulit tidur karena hipertermia


 Aktifitas : pasien lemas, aktivitas terbatas

B. Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum : Lemah
 Kesadaran : Compos mentis
 TTV : TD : 100/80 mmHg

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 10


R : 24 x/menit
N : 98x/menit
SB : 390 C

 Kepala : Nyeri kepala


Wajah : Ekspresi wajah meringis, tampak merah
Mata : konjungtiva anemis
Hidung : perdarahan –, Nafas melalui hidung, tidak ada nafas cuping hidung,
dan tidak menggunakan otot bantu pernafasan.
Mulut : Mukosa mulut kering dan rongga mulut pucat, bibir kering,
hiperemia tenggorokan
Gigi & gusi : Gusi kemerahan
 Leher : pembesaran kelenjar limfe
 Dada & toraks
Jantung : S1& S2 murni, kapilari refill 3 detik
Paru-paru : Ins : Simetris statis dinamis (SSD)
Pal : taktil fremitus teraba sama kuat pada paru kanan-kiri
Pe : sanor di semua lapang paru.
Aus: Vesikuler
 Abdomen : nyeri tekan epigastrium
Ins : Perut datar
Aus : Bising Usus 20 x/menit
Per : Timpani
Pal : Hepar dan Lien tidak teraba
 Kulit : turgor kulit menurun, kulit kering, kulit terasa panas
 Muskuloskeletal : pasien mengeluh nyeri otot,persendian dan punggung
 Ekstremitas : Akral dingin

a. Tes Tourniquet.

Test ini bersifat non invansiv untuk mendiagnosa dini DBD, penggunaannya
dengan cara mengobstruksi aliran vena, sehingga pada bagian distal lenan akan
diperoleh gambaran petechie. Meskipun cara ini mudah dan sarana yang ada dapat
mudah diperoleh, namun cara ini mengalami kelemahan diantaranya : dapat di lihat
untuk panas setelah 3 hari dimana trombosit telah berkurang, prosedur yang
dijalani sangat tidak nyaman bagi pasien terlebih pada anak-anak.

No Jumlah pethechie/cm Keterangan


1 0 Suspect non DBD
2 1-2 Suspect DBD
3 >3 Suspect KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 11
DBD dengan trombosit
< 100.000
b. Tes Afif

Melihat berbagai kendala dalam diagnose DBD, maka penulis mencoba


sebuah alternative diagnose dini dari DBD yang bersifat non invansif dan dapat
digunakan secara mudah, sehingga terapi dapat dilakukan secara tepat dan efisien.
Mudah karena tidak memerlukan biaya yang mahal, prosedur gampang, dan
efisien untuk mendiagnosa karena dapat dilakukan pada satu hari setelah pasien
menderita panas. Adapun tehnik tes Afif adalah sebgai berikut :

Alat :

1. Gelas suction yang kecil

2. Alat penyedot

3. Minyak zaitun

4. Area yang dipilih : bagian dalam dari otot tricep

Prosedur :

1. Pasien dibaringkan posisi supine

2. Siapkan area yang akan di kop dengan meberi tanda pada pusat gelas

3. Olesi minyak zaitun.

4. Kop dengan ukuran yang sesuai dengan tekanan sedang 0,5-1 psi atau
hingga batas yang ditoleransi pasien.

5. Tunggu untuk waktu 1,5-2 menit.

6. Amati adanya pethechie 1cm dari garis tepi

C. Pemeriksaan Laboratorium

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 12


 Darah :

- LPB positif - Hemoglobin meningkat lebih dari


20%
- Kadar trombosit darah menurun - Lekosit menurun (lekopenia) pada
(trombositopenia) hari kedua atau ketiga
- Hematokrit meningkat lebih dari - Masa perdarahan memanjang
- Protein rendah (hipoproteinemia)
20%, merupakan indikator akan
- Natrium rendah (hiponatremia)
timbulnya rejatan - SGOT/SGPT bisa meningkat
- Astrup : Asidosis metabolic
- IgE dengue (+)

 Hasil pemeriksaan kimia darah:

- Hipoproteinemia

- Hiponatremia

- Hipoktoremia pada hari kedua dan ketiga terjadi leukopenia, nekropenia,


aneosinofilia,

- Peningkatan limfosit, monosit dan basofil.

 Pada pemeriksaan analisa gas darah arteri menunjukkan asidosis metabolik:

- PCO2 < 35-40 mmHg

- HCO3 rendah Base excess (-)

 Urine : Kadar albumin urine positif (albuminuria)

D. Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosis klinik penyakit DBD dapat ditegakkan apabila ditemukan dua
atau tiga gejala klinik yang disertai trombositopenia dan
hemokonsentrasi:

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 13


1. Demam tinggi mendadak (38,2-40 °C) dan terus-menerus selama 2-7
hari tanpa sebab yang jelas
2. Manifestasi perdarahan, biasanya pada hari kedua demam, termasuk
setidak-tidaknya uji bendung (uji Rumple Leede/ Tourniquette) positif
dan salah satu bentuk lain perdarahan antara lain purpura, ekimosis,
hematoma, epistaksis, pendarahan gusi dan konjuntiva
3. Hepatomegali, mulai dapat terdeteksi pada permulaan demam.
4. Trombositopenia (100.000/mm atau kurang)
5. Tanda perembesan plasma yaitu:
 Hemokonsentrasi yang dapat dilihat dari:
- peningkatan kadar hematokrit setinggi kadar hematokrit
pada masa pemulihan.
- Peningkatan kadar hematokrit sesuai usia dan jenis kelamin >
20% dibandingkan dengan kadar rujukan atau lebih baik lagi
dengan data awal pasien.
- Penurunan kadar hematokrit 20% setelah mendapat
penggantian cairan.
 Hipoalbuminemia
 efusi pleura, asites atau proteinuria.

E. PENATALAKSANAAN MEDIS
Pada dasarnya pengobatan pasien Dengue Haemoragic Fever (DHF) bersifat
simtomatis dan suportif (Ngastiyah, 1995 ; 344).
1. Fase Demam
- Pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi. Pasien perlu diberikan
minum 50 ml/kg BB dalam 4-6 jam pertama. Setelah keadaan dehidrasi dapat
diatasi anak diberikan cairan rumatan 80-100 ml/kg BB dalam 24 jam
berikutnya.
- Cairan intravena jika di butuhkan
- Pasien harus diawasi ketat terhadap kejadian syok yang mungkin terjadi ,
Pemeriksaan kadar hematokrit berkala, pengawasan hasil pemberian cairan

- Pemberian Parasetamol
KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 14
2. Penggantian volume Plasma
Kebutuhan cairan awal dihitung untuk 2-3 jam pertama, sedangkan pada
kasus syok mungkin lebih sering (setiap 30-60 menit). Tetesan dalam 24-28 jam
berikutnya harus selalu disesuaikan dengan tanda vital, kadar hematokrit, dan
jumlah volume urin. Penggantian volume cairan harus adekuat, seminimal mungkin
mencukupi kebocoran plasma. Secara umum volume yang dibutuhkan adalah
jumlah cairan rumatan ditambah 5-8%. Cairan intravena diperlukan, apabila (1)
Anak terus menerus muntah, tidak mau minum, demam tinggi sehingga tidak
rnungkin diberikan minum per oral, ditakutkan terjadinya dehidrasi sehingga
mempercepat terjadinya syok. (2) Nilai hematokrit cenderung meningkat pada
pemeriksaan berkala.

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 15


Jenis Cairan (rekomendasi WHO)
Kristaloid.
o Larutan ringer laktat (RL)
o Larutan ringer asetat (RA)
o Larutan garam faali (GF)
o Dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL)
o Dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA)
o Dekstrosa 5% dalam 1/2 larutan garam faali (D5/1/2LGF)
(Catatan:Untuk resusitasi syok dipergunakan larutan RL atau RA tidak boleh
larutan yang mengandung dekstran)
Koloid.
o Dkstran 40 o Albumin
o Plasma

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 16


Belum atau tanpa renjatan:

1. Grade I dan II :

a. Oral ad libitum atau

b. Infus cairan Ringer Laktat dengan dosis 75 ml/Kg BB/hari untuk anak
dengan BB < 10 kg atau 50 ml/Kg BB/hari untuk anak dengan BB < 10 kg
bersama-sama diberikan minuman oralit, air buah atau susu secukupnya.

Untuk kasus yang menunjukkan gejala dehidrasi disarankan minum


sebnyak-banyaknya dan sesering mungkin. Apabila anak tidak suka minum sama
sekali sebaiknya jumlah cairan infus yang harus diberikan sesuai dengan
kebutuhan cairan penderita dalam kurun waktu 24 jam yang diestimasikan sebagai
berikut :

o 100 ml/Kg BB/24 jam, untuk anak dengan BB < 25 Kg

o 75 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 26-30 kg

o 60 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 31-40 kg

o 50 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 41-50 kg

o Obat-obatan lain : antibiotika apabila ada infeksi lain, antipiretik untuk anti
panas, darah 15 cc/kgBB/hari perdarahan hebat.

Penatalaksanaan penderita dengan DHF adalah sebagai berikut :

1. Tirah baring atau istirahat baring.

2. Diet makan lunak.

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 17


3. Minum banyak (2 – 2,5 liter/24 jam) dapat berupa : susu, teh manis, sirup dan beri
penderita sedikit oralit, pemberian cairan merupakan hal yang paling penting bagi
penderita DHF.

4. Pemberian cairan intravena (biasanya ringer laktat, NaCl Faali) merupakan cairan
yang paling sering digunakan. biasanya ringer lactat, nacl) ringer lactate
merupakan cairan intra vena yang paling sering digunakan , mengandung Na + 130
mEq/liter , K+ 4 mEq/liter, korekter basa 28 mEq/liter , Cl 109 mEq/liter dan Ca =
3 mEq/liter.

5. Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam (suhu, nadi, tensi, pernafasan) jika kondisi
pasien memburuk, observasi ketat tiap jam.

6. Periksa Hb, Ht dan trombosit setiap hari.

7. Pemberian obat antipiretik sebaiknya dari golongan asetaminopen.

8. Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut.

9. Pemberian antibiotik bila terdapat kekuatiran infeksi sekunder.

10. 10.Monitor tanda-tanda dan renjatan meliputi keadaan umum, perubahan tanda-
tanda vital, hasil pemeriksaan laboratorium yang memburuk.

11. Bila timbul kejang dapat diberikan Diazepam.Pada kasus dengan renjatan pasien
dirawat di perawatan intensif dan segera dipasang infus sebagai pengganti cairan
yang hilang dan bila tidak tampak perbaikan diberikan plasma atau plasma
ekspander atau dekstran sebanyak 20 – 30 ml/kg BB. Pemberian cairan intravena
baik plasma maupun elektrolit dipertahankan 12 – 48 jam setelah renjatan teratasi.
Apabila renjatan telah teratasi nadi sudah teraba jelas, amplitudo nadi cukup besar,
tekanan sistolik 20 mmHg, kecepatan plasma biasanya dikurangi menjadi 10 ml/kg
BB/jam.

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 18


12. Transfusi darah diberikan pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal yang
hebat. Indikasi pemberian transfusi pada penderita DHF yaitu jika ada perdarahan
yang jelas secara klinis dan abdomen yang makin tegang dengan penurunan Hb
yang mencolok.

F. PERAN PERAWATAN

Pengawasan tanda – tanda vital secara kontinue tiap jam

 Pemeriksaan Hb, Ht, Trombocyt tiap 4 Jam

 Observasi intik output

 Pada pasienDHF derajat I : Pasien diistirahatkan, observasi tanda vital tiap 3 jam ,
periksa Hb, Ht, Thrombosit tiap 4 jam beri minum 1 ½ liter – 2 liter per hari, beri
kompres

 Pada pasien DHF derajat II : pengawasan tanda vital, pemeriksaan Hb, Ht,
Thrombocyt, perhatikan gejala seperti nadi lemah, kecil dan cepat, tekanan darah
menurun, anuria dan sakit perut, beri infus.

 Pada pasien DHF derajat III : Infus guyur, posisi semi fowler, beri o2 pengawasan
tanda – tanda vital tiap 15 menit, pasang cateter, obsrvasi productie urin tiap jam,
periksa Hb, Ht dan thrombocyt.

Pantau jika terjadi:

1. Resiko Perdarahan

o Obsevasi perdarahan : Pteckie, Epistaksis, Hematomesis dan melena

o Catat banyak, warna dari perdarahan

o Pasang NGT pada pasien dengan perdarahan tractus Gastro Intestinal

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 19


2. Peningkatan suhu tubuh

o Observasi / Ukur suhu tubuh secara periodik

o Beri minum banyak

o Berikan kompres

G. DIET PADA DHF

o Komposisi mineral air kelapa yang unik membuatnya cocok sebagai minuman
isotonik alami lantaran komposisi mineral dan gulanya amat sempurna.
o Pantas bila air buah anggota famili Palmae itu berfungsi sebagai pengganti cairan
tubuh yang hilang dan mengencerkan darah sehingga alirannya lancar. Dengan aliran
lancar maka pecahnya pembuluh darah akibat darah yang mengental dapat dicegah.
o Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
o Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
o Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
H. ANALISA DATA

Data Subyektif Data Obyektif


Klien mengeluh :  S : 39C
 panas kurang lebih 3 hari  N: 98x/menit
 Mual  TD 100/80 mmHg
 Nyeri ulu hati  P: 24x/menit.
 Tidak dapat tidur.  Gelisah
 Anoreksia  Keringat banyak
 Nyeri otot dan bagian  Orang tua klien terlihat gelisah dan
belakang punggung cemas melihat keadaan anaknya.
 Klien Tampak lemah
 Turgor kulit menurun
 Mulut dan bibir kering
 Konjunctiva Anemis
Data lab:
 HB 14,6 g/dl,
 HT: 46%
 leukosit :11700/L,

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 20


 trombosit 79000/L
 Uji tornikuet positif

I. MASALAH KEPERAWATAN
N Problem Etiologi Symptom
o
1 Gangguan rasa Proses patologis penyakit - Klien
nyaman: Nyeri mengatakan nyeri di ulu
hati.
- Klien
merasa gelisah dan tidak
bisa tidur.
2 Peningkatan suhu Invasi virus dengue - Hipertermi
tubuh a
Infeksi virus dengue dalam tubuh
- Demam
Melepaskan endotoksin - Gelisah
- Keringat
Merangsang sistem imun
banyak
Respon tubuh

Terjadi inflamasi

Merangsang hipotalamus

Peningkatan suhu tubuh

3 Resiko terjadi Trombositopeni - Uji


perdarahan tornikuet positif
Gangguan fungsi trombosit
- Trombosit
Kelainan fungsi koagulasi 76.000/L

perdarahan

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 21


4 Kekurangan Anoreksia - Mual
volume cairan - Turgor
Peningkatan asam lambung
kulit menurun
Mual/muntah - Mulut dan
bibir kering
Pengeluaran cairan dan elektrolit
- Keringat
yang berlebihan
banyak
- Intake/outp
ut tidak seimbang
- Anoreksia

5 Resiko gangguan Anoreksia - Mual


pemenuhan nutrisi - Anoreksia
Kebutuhan nutrisi kurang dari
kurang dari - Tampak
kebutuhan tubuh
kebutuhan tubuh lemah

6 Gangguan Stimulus nyeri - Tampak


pemenuhan lemah dan lesuh
Merangsang susunan saraf otonom
istirahat dan tidur - Pasien
mengaktifasi norephinephrin
tidak dapat tidur
Saraf simptis terangsang untuk - Nyeri
mengaktivasi RAS mengaktifkan epigastrium
kerja organ tubuh

REM menurun

Pasien terjaga

7 Intoleransi aktivitas Kelemahan fisik - KU lemah


- TD menurun
- Aktivitas dibantu
- Nyeri otot dan
bagian belakang
punggung
- ADL sepenuhnya di
bantu orang tua

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 22


8 Kurang kurang terpajan/mengingat - Orang tua
Pengetahuan informasi klien merasa cemas dan
gelisah melihat keadaan
anaknya.

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 23


DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIO
Gangguan rasa nyaman : Nyeri Tujuan : 1. Kaji tingkat nyeri yang dialami - untuk
b.d proses patologis penyakit Rasa nyaman pasien pasien yang d
ditandai dengan : terpenuhi. Nyeri
- klien mengatakan nyeri di berkurang atau hilang 2. Berikan posisi yang nyaman, - Untuk
bagian ulu hati usahakan situasi ruangan yang
- klien merasa gelisah dan tidak dalam waktu 1 x 24 tenang.
dapat tidur. jam
3. Alihkan perhatian pasien dari rasa - Denga
nyeri. pasien
perhat
4. Kolaborasi Berikan obat-obat dialam
analgetik
- Analg
mengu
Peningkatan suhu tubuh Tujuan : 1. Observasi tanda-tanda vital - Denga
berhubungan dengan invasi virus Suhu tubuh kembali vital d
dengue ditandai dengan normal setelah 1 x 24 efek p
- Hipertermia jam
- Demam 2. Berikan kompres air keran / biasa - Komp
- Gelisah Kriteria Hasil : pemin
- Keringat banyak  Suhu tubuh
menjadi normal 3. Anjurkan untuk banyak minum - Denga
antara 36 – 37 1500-2000 cc/hari (sesuai toleransi) mengg
 Gelisah
berkurang 4. Anjurkan pasien untuk - Memb
menggunakan pakaian yang tipis pakaia
dan mudah menyerap keringat kering
pening

- Denga
5. Kolaborasi pemberian cairan antipir

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 24


intravena dan pemberian obat mengo
sesuai program ( antipiretik dan
antibiotik)
Resiko terjadi perdarahan Tujuan : 1. Observasi tanda-tanda vital - Denga
berhubungan dengan penurunan Perdarahan tidak vital d
faktor pembeku darah trombosit terjadi efek p
akibat virus dengue ditandai
dengan Kriteria Hasil : 2. Monitor tanda-tanda penurunan - Penuru
- Uji tornikuet positif  Tidak ada tanda trombosit yang disertai tanda klinis. tanda
- Trombosit 79.000 L perdarahan lebih darah
lanjut menim
 Trombosit seperti
meningkat
3. Monitor trombosit setiap hari - Denga
setiap
keboco
kemun
dialam

4. Anjurkan pasien untuk banyak - Aktifit


istirahat ( bedrest ) dapat
perdar

5. Berikan penjelasan kepada klien dan - Keterl


keluarga untuk melaporkan jika ada dapat
tanda perdarahan spt : hematemesis, dini bi
melena, epistaksis.

6. Antisipasi adanya perdarahan : - Mence


gunakan sikat gigi yang lunak, lebih l
pelihara kebersihan mulut, berikan

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 25


tekanan 5-10 menit setiap selesai
ambil darah.

7. Observasi hasil pemeriksaan - Sebag


laboratorium menet
Resiko gangguan keseimbangan Tujuan: 1. Observasi tanda-tanda - Denga
cairan dan elektrolit berhubungan Setelah dilakukan vital vital d
dengan peningkatan suhu tubuh intervensi keadaa
ditandai dengan keperawatan selama - Denga
- Mual 1x 24 jam 2. Anjurkan pasien untuk mengg
- Turgo kuli menurun Keseimbangan cairan banyak minum 1500-2000 ml /hari Untuk
- Mulut dan bibir kering dan eletrolit ( sesuai toleransi) tubuh
- Keringat banyak terpenuhi - Memb
- Intake/output tidak seimbang 3. Observasi intake output keseim
KH: - Penuru
 Pasien 4. Catat warna urine / dengan
menyatakan tidak konsentrasi, BJ dehidr
mual - Mengg
 Mukosa bibir dan Dapat
mulut lembab 5. Kolaborai pemberian tubuh,
 Intake dan output cairan infus sesuai kebutuhan hipovo
seimbang - Sebag
menen
6. Observasi hasil
pemeriksaan laboratorium
Resiko Gangguan pemenuhan Tujuan : - Kaji pola makan pasien, makanan - Memb
nutrisi kurang dari kebutuhan Tidak ada tanda-tanda yang disukai dan tidak disukai kebutu
tubuh berhubungan dengan malnutrisi.
anoreksia ditandai dengan Kebutuhan nutrisi - Observasi dan catat masukan - Menga
- Mual terpenuhi dalam 1 x makanan pasien kekura
- Tampak lemah 24 jam
- Konjunctiva Anemis

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 26


Kriteria Hasil : - Jelaskan pada pasien tentang - Memo
 Nafsu makan pentingnya makanan bagi
klien bertambah. kesembuhan penyakitnya
 Rasa mual pada - Timbang BB tiap hari (bila - Menga
klien hilang memungkinkan ) menga

- Lakukan perawatan mulut sesudah - Memb


dan sebelum makan makan
- Anjurkan makan dengan porsi kecil - Mence
tapi sering makan

- Hindari makanan yang merangsang - Menur


dan mengandung gas. gaster.
Intoleransi aktivitas b.d Tujuan: 1. observasi adanya takikardi, pusing, - infor
Kelemahan fisik ditandai dengan Setelah dilakukan berkeringat dan perubahan warna kead
- KU lemah tindakan keperawatan kulit. mem
- TD menurun 1x24 jam diharapkan interv
- Aktivitas dibantu klien dapat 2. bantu klien dalam aktivitas sehari- - Kese
- Nyeri otot dan bagian beraktivitas sesuai hari yang mungkin diluar batas anak
belakang punggung dengan toleransi anak. akan
- ADL sepenuhnya di bantu kemampuannya energ
orang tua
KH: 3. bantu pada aktivitas yang - Meni
- Klien menunjukan memerlukan kerja fisik. tingk
peningkatan aktivitas norm
fisik
4. berikan aktivitas bermain sebagai - Menc

pengalihan yang sesuai dengan mem

toleransi tumb
Kurang pengetahuan keluarga Tujuan : 1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan -
tentang penyakit, prognosis, efek Orang tua keluarga tentang penyakitnya. jauh
prosedur, dan perawatan anggota mengutarakan klien

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 27


keluarga yang sakit b.d kurang pemahaman tentang peny
terpajan/ mengingat informasi kondisi, efek 2. Berikan penjelasan pada klien dan
ditandai dengan : prosedur dan proses keluarga tentang penyakitnya dan -
- orang tua klien terlihat gelisah pengobatan setelah kondisinya sekarang. peny
dan cemas melihat keadaan diberikan penjelasan klien
anaknya. tenan
Kriteria Hasil : 3. Anjurkan klien dan keluarga untuk
- Orangtua klien memperhatikan diet makanan nya. -
dapat tenang. yang
- Orangtua klien 4. Anjurkan keluarga untuk peny
mengerti ttg memperhatikan perawatan diri dan
kondisi dan lingkungan bagi anggota keluarga -
penyakit anaknya. yang sakit. toile
Lakukan/demonstrasikan teknik dan
perawatan diri dan lingkungan untu
klien. nyam

5. Minta klien/keluarga mengulangi


kembali tentang materi yang telah
diberikan. -
jauh
kelua
dari
.

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF| 28


J. Pencegahan dan pengobatan alamiah penyakit DBD

 Pencegahan

Departemen kesehatan telah mengupayakan berbagai strategi dalam


mengatasi kasus ini. Pada awalnya strategi yang digunakan adalah memberantas
nyamuk dewasa melalui pengasapan, kemudian strategi diperluas dengan
menggunakan larvasida yang ditaburkan ke tempat penampungan air yang sulit
dibersihkan. Akan tetapi kedua metode tersebut sampai sekarang belum
memperlihatkan hasil yang memuaskan. Pencegahan penyakit DBD sangat
tergantung pada pengendalian vektornya, yaitu nyamuk Aedes aegypti (Rozendaal
JA., 1997). Pengendalian nyamuk tersebut dapat dilakukan dengan menggunakan
beberapa metode yang tepat, yaitu:

1. Lingkungan

Metode lingkungan untuk mengendalikan nyamuk tersebut antara lain dengan


Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN), pengelolaan sampah padat, modifikasi
tempat perkembangbiakan nyamuk dan perbaikan desain rumah.

2. Biologis

Pengendalian biologis antara lain dengan menggunakan ikan pemakan jentik.

3. Kimiawi

Cara pengendalian ini antara lain dengan pengasapan (fogging) (dengan


menggunakan malathion dan fenthion), berguna untuk mengurangi kemungkinan
penularan sampai batas waktu tertentu. Memberikan bubuk abate (temephos) pada
tempat-tempat penampungan air seperti gentong air, vas bunga, kolam, dan lain-
lain. Cara yang paling efektif dalam mencegah penyakit DBD adalah dengan
mengkombinasikan cara-cara di atas, yang disebut dengan 3M Plus, yaitu
menutup, menguras dan mengubur barang-barang yang bisa dijadikan sarang
nyamuk. Selain itu juga melakukan beberapa plus seperti memelihara ikan
pemakan jentik, menabur larvasida, menggunakan kelambu pada waktu tidur,
memasang kasa, menyemprot dengan insektisida, menggunakan repellent,
memasang obat nyamuk dan memeriksa jentik berkala sesuai dengan kondisi
setempat (Deubel V et al., 2001).
 Pengobatan Alamiah

Bagian terpenting dari pengobatannya adalah terapi suportif. Sang pasien


disarankan untuk menjaga penyerapan makanan, terutama dalam bentuk cairan.
Jika hal itu tidak dapat dilakukan, penambahan dengan cairan intravena mungkin
diperlukan untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi yang berlebihan.
Pengobatan alternatif yang umum dikenal adalah dengan meminum jus jambu biji
bangkok, namun khasiatnya belum pernah dibuktikan secara medik, akan tetapi
jambu biji kenyataannya dapat mengembalikan cairan intravena. Meskipun
demikian kombinasi antara manajemen yang dilakukan secara medik dan
alternatif harus tetap dipertimbangkan. Pengobatan alamiah untuk DBD:

1. Jambu biji

Buah ini mengandung vitamin C yang sangat tinggi. Bahkan kandungan vitamin C
di dalamnya bisa tiga sampai enam kali lebih tinggi dibanding buah jeruk. Lebih
tinggi 10 kali dibandingkan dengan pepaya dan 10 sampai 30 kali dibandingkan
dengan pisang. Vitamin C ini terdapat dalam daging buahnya yang segar. Bijinya
yang sering tidak dikonsumsi pun mengandung vitamin C seperti daging buahnya.
Disebutkan dalam buku Foods that Heal, Foods that Harm bahwa 90 gram buah
jambu biji lebih dari cukup memenuhi kebutuhan harian vitamin C pada orang
dewasa. Buku itu juga menyebutkan meskipun sudah kehilangan hampir 25 persen
vitaminnya karena proses pengolahan, jus jambu biji kemasan kotak masih
merupakan sumber vitamin C yang baik. Berkat kandungan vitamin C dosis tinggi
ini, kekebalan tubuh dalam melawan bakteri akan meningkat. Proses
penyembuhan luka pun jadi lebih cepat. Di samping itu, tekanan darah juga
menjadi lebih baik berkat buah ini. Ini karena jambu biji merupakan sumber
potassium yang baik.

2. Alang-alang

Tumbuhan yang bernama latin Imperata cylindrica (L) Beauv sudah sering diteliti
secara ilmiah. Hasil penelitian tentang tanaman ini menyebutkan bahwa ada
kandungan manitol, glukosa, sakharosa, malic acid, citric acid, coixol, arundoin,
cylindrin, fernenol, simiarenol, anemonin, asam kersik, damar, dan logam alkali.
Dengan kandungan-kandungan itu, alang-alang bersifat antipiretik (menurunkan
panas), diuretik (meluruhkan kemih), hemostatik (menghentikan pendarahan), dan
menghilangkan haus. Pengobatan Cina tradisional menyebutkan, alang-alang
memiliki sifat manis dan sejuk. Efek pengobatan tanaman ini memasuki meridian
paru-paru, lambung, dan usus kecil. Dengan sifat diuretik yang melancarkan air
kencing, alang-alang bermanfaat untuk menyembuhkan penyakit radang ginjal
akut. Sifat diuretik yang mengeluarkan cairan tubuh tak berguna ini juga berguna
untuk mengontrol tekanan darah yang cenderung tinggi. Sifat hemostatik yang
bisa menghentikan pendarahan pada alang-alang dapat juga dimanfaatkan untuk
mengatasi mimisan dan pendarahan di dalam. Herbal ini di dalam tubuh akan
menyusup ke dalam organ paru-paru, lambung, dan usus kecil. Ramuan alang-
alang sebaiknya tidak diberikan kepada mereka yang fungsi lambungnya lemah
dan sering buang air kecil. Bagian tanaman alang-alang yang bisa dimanfaatkan
sebagai obat tradisional adalah rimpang, baik yang segar maupun yang telah
dikeringkan. Bahan alang-alang ini bisa diperoleh di toko obat Cina.

3. Angkung

"Obat kaisar" adalah julukan untuk angkung atau Angong Niuhuang Wan. Karena
keampuhannya mengatasi penyakit pada zaman lampau, angkung hanya
dikonsumsi oleh kaisar dan para petinggi di dataran Cina. Angkung diyakini oleh
masyarakat Cina bisa membantu menyembuhkan penyakit radang selaput otak,
stroke, radang otak, penyakit hati, sampai kejang dan kekurangan cairan tubuh
seperti halnya dalam kasus demam berdarah. Namun, sangat disayangkan harga
angkung ternyata amat mahal. Di samping harganya yang mahal, manfaat
angkung tidak langsung terasa setelah minum satu atau dua butir. Angkung baru
terasa khasiatnya untuk mengatasi penyakit berat setelah diminum secara teratur 6
sampai 8 butir pil setiap hari

4. Daun Dewa

Tumbuhan daun dewa bisa juga dipergunakan sebagai pengganti angkung bila
harga pil tersebut dianggap terlalu mahal. Tanaman daun dewa berbentuk semak.
Daun adalah bagian tanaman yang dimanfaatkan sebagai obat. Nama latinnya
adalah Gymura segetum (Lour) Merr atau Gynura pseudochina (L) DC dan
termasuk ke dalam famili tumbuhan Compositae atau Asteraceae. Tanaman ini
dikenal dengan nama daerah bluntas cina, daun dewa, atau samsit. Herbal yang
satu ini dikenal kaya dengan berbagai kandungan kimia seperti saponin, minyak
asiri, flavonoid, dan tanin. Dengan kandungan kimia tersebut tumbuhan ini
bermanfaat sebagai anticoagulant (mencairkan bekuan darah), stimulasi sirkulasi,
menghentikan perdarahan, menghilangkan panas, membersihkan racun.
DAFTAR PUSTAKA

Buku ajar IKA infeksi dan penyakit tropis IDAI Edisi I. Editor : Sumarmo, S Purwo Sudomo,
Harry Gama, Sri rejeki Bag IKA FKUI jkt 2002.

http://depkes.go.id/downloads/Tata%20Laksana%20DBD.pdf Diakses pada tanggal 13


Desember 2011 pukul 14.45

http://patrianet.com/index.php/makalah/45-keperawatan/68-asuhan-keperawatan-anak-pada-
pasien-dengan-demam-berdarah-dengue Diakses pada tanggal 13 Desember 2011 pukul
13.25

http://www.scribd.com/doc/59394139/ASKEP-Anak-Demam-Berdarah-Dengue Diakses pada


tanggal 13 Desember 2011 pukul 13.30

http://www.askep.web.id/2011/01/25/askep-anak-demam-berdarah-dengue.html Diakses
pada tanggal 13 Desember 2011 pukul 15.00

http://indonesiannursing.com/2008/09/asuhan-keperawatan-anak-dengan-demam-berdarah-
dengue/ Diakses pada tanggal 13 Desember 2011 pukul 14.45

http://www.litbang.depkes.go.id/maskes/052004/demamberdarah1.htm Diakses pada tanggal


13 Desember pukul 13.45

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/5/jtptunimus-gdl-s1-2008-sofiyatunn-214-2-bab2.pdf
Diakses pada tanggal 13 Desember pukul 14.45

http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/2s1keperawatan/205312027/bab2.pdf Diakses pada


tanggal 13 Desember pukul 14.00