Tanggal masuk :

DISCHARGE PLANNING DPJP :

Ruang :

Jika Ya rujuk kepada yang terkait, jika ragu diskusikan dengan DPJP

1. Perujukan pada PPJP/ Manajer Kasus ( Case Manager ) / Kepala Ruang Ya Tidak

 
 Trauma multipel dan komplikasi medis komplek
 
 Tidak patuh pada obat, terapi dan kontrol
 Rawat inap berulang untuk masalah yang sama atau serupa dalam 6  
minggu
 
 Keterlibatan tim multi disiplin
 
 Membutuhkan peralatan medis, oksigen dan pelayanan perawatan rumah
 
 Membutuhkan rujukan pelayanan Home Care dan rehabilitasi
2. Perujukan pada Dokter Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi (KFR), beritahukan DPJP
 
 Kasus percobaan bunuh diri (perujukan segera)
 
 Diduga kasus kekerasan atau terlantar
 
 Disfungsi keluarga atau dukungan keluarga buruk
 
 Kesulitan keuangan saat pasien keluar
 
 Kesulitan perawatan dan akses ke pelayanan medis dan sosial
 
 Membutuhkan perujukan ke rumah singgah atau panti
 
 Penurunan mobilitas
 
 Pasca pembedahan mayor
 
 Defisit perawatan diri
 
 Defisit menelan atau makan
 
 Gangguan bicara
 
 Pasien membutuhkan alat bantu atau alat pengganti alat gerak
3. Perujukan pada Ahli Gizi, laporkan DPJP
  
 Status Gizi : risiko malnutrisi sedang dan malnutrisi berat
 
 Baru di diagnosa diabetes
RENCANA PEMULANGAN KRITIS (jika ada satu atau lebih jawaban atau tanda “ 

V” pada kolom Ya diatas dianggap pemulangan kritis)
EDUKASI KESEHATAN
 Jadwal control
 Pemeriksaan laboratorium lanjutan
 Pengertian dan pemahaman akan Efek samping obat
 Obat- obatan alternative
 Pencegahan terhadap kekambuhan Lainnya
 Pengobatan / obat-obatan yang Sudah diresepkan untuk
dilanjutkan di Rumah
PERAWATAN DI RUMAH
 Kenali tanda dan gejala yang perlu dilaporkan
 Pengobatan yang dapat dilakukan Di rumah sebelum ke
rumah sakit

DIET
 Anjuran pola makan  Batasan makanan
RINCIAN PEMULANGAN
 Tanggal pemulangan
 Pendamping
 Transportasi yang digunakan
 Keadaan umum saat pemulangan

MANAGEMEN DISCHARGE
 Dibutuhkan Bantuan Perawatan  Tidak bisa diterapkan
Bantuan perawatan yang dibutuhkan
Tempat Perujukan Catatan
setelah pulang
 Panti/ Rumah singgah
 Dokter keluarga / Dokter
Praktek
 Rumah Sakit
 Puskesmas
 Rehabilitasi Rawat jalan
 Home Care
 Lainnya (sebutkan )
Instruksi Rencana Pemulangan Pasien ini telah dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga.
Telah dibaca dan mengerti :
 (……………………………….)
Ttd dan Nama terang Pasien/keluarga