MAKALAH ELEKTIF “WOUND CARE”

“ MANAJEMEN PERAWATAN LUKA DEKUBITUS ”

DISUSUN OLEH :

ANDITA PUTRI W 1410013

CITRA DEWI MEILASARI 1410029
DEWA AYU KARTIKA O D 1410033
RIZA KRISNA PUTRA 1410087
SUHENI KHOTIMA INDRIANI 1410099

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TAHUN AJARAN 2018

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan

hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Tugas Makalah Elektif

“Wound Care” yang berjudul “ Manajemen Perawatan Luka Dekubitus ” dengan

tepat waktu.

Makalah Elektif “Wound Care”disusun untuk melengkapi tugas Mata

Kuliah Elektif “Wound Care”. Penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada

Pembimbing Mata Kuliah Elektif “Wound Care”serta pihak yang tidak bisa kami

sebutkan satu persatu karena Beliau banyak membantu dalam proses penulisan,

penyusunan dan diskusi.

Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan yang mendasar pada

makalah ini.. Oleh karena itu kami mengundang pembaca untuk memberikan

saran serta kritik yang dapat membangun kami. Kritik dari pembaca sangat kami

harapkan untuk penyempurnaan makalah selanjutnya.

Akhir kata semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi kita sekalian.

Surabaya, 15 April 2018

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.....................................................................................i

i
DAFTAR ISI...................................................................................................ii

BAB 1 PENDAHULUAN..............................................................................1

1.1 Latar Belakang.....................................................................................1

1.2 Rumusan Makalah...............................................................................2
1.3 Tujuan Penelitian.................................................................................3
1.3.1 Tujuan Umum......................................................................................3
1.3.2 Tujuan Khusus.....................................................................................3
1.4. Manfaat Penulisan................................................................................3
1.4.1 Manfaat Teoritis...................................................................................3
1.4.2 Manfaat Praktis....................................................................................3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.....................................................................4

2.1 Definisi Dekubitus.............................................................................5

2.2 Etiologi Dekubitus ............................................................................6
2.3 Patofisiologi dan WOC Dekubitus....................................................8
2.4 Faktor Resiko Dekubitus...................................................................9
2.5 Stadium Luka Dekubitus dan Tindakan Perawatan Luka .................6
2.6 Pencegahan Dekubitus......................................................................17
2.7 Penatalaksanaan Dekubitus..............................................................17
2.8 Pengkajian........................................................................................18
2.9 Diagnosa Keperawatan.....................................................................24
2.10 Rencana Keperawatan Dekubitus.....................................................25
2.11 SOP Perawatan Luka Dekubitus.......................................................28

BAB 3 PENUTUP.........................................................................................34

3.1 Kesimpulan.......................................................................................34
3.2 Saran.................................................................................................34

Daftar Pustaka..............................................................................................35

ii
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Salah satu aspek penting dalam pelayanan keperawatan adalah menjaga

dan mempertahankan integritas kulit klien agar senantiasa terjaga dan utuh.

Intervensi dalam perawatan kulit klien akan menjadi salah satu indikator kualitas

pelayanan keperawatan yang diberikan. Kerusakan integritas kulit dapat berasal

dari luka karena trauma dan pembedahan, namun juga dapat disebabkan karena

tertekannya kulit dalam waktu lama yang menyebabkan iritasi dan akan

berkembang menjadi luka tekan atau dekubitus. Luka tekan telah lama dikenal di

kalangan perawatan kesehatan dan ini merupakan masalah cukup sulit diatasi bagi

para praktisi perawatan karena memang banyak faktor yang terkait dengan upaya

penyembuhan luka tekan (Potter, 2005).

Hasil penelitian Suheri (2009) menunjukkan bahwa lama hari rawat dalam

terjadinya luka dekubitus pada pasien immobilisasi 88,8% muncul luka dekubitus dengan

rata-rata lama hari rawat pada hari ke lima perawatan, dan menunjukkan bahwa

prevalensi luka tekan/ dekubitus bervariasi, tetapi secara umum dilaporkan bahwa

5-11% terjadi di tatanan perawatan akut (acute care), 15-25% di tatanan

perawatan jangka panjang (longterm care), dan 7-12% di tatanan perawatan

rumah (home health care). Ulcus dekubitus dapat menjadi progresif dan sulit

untuk disembuhkan. Komplikasi luka tekan sangat sering dan mengancam

kehidupan.

1
 2

Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit,

bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada

suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah

setempat. Meskipun semua bagian tubuh mengalami dekubitus, bagian bawah dari

tubuhlah yang terutama beresiko tinggi dan membutuhkan perhatian khsus. Area

yang biasa terjadi dekubitus adalah tempat diatas tonjolan tulang dan tidak

dilindungi oleh cukup dengan lemak sub kutan, misalnya daerah sakrum, daerah

trokanter mayor dan spina ischiadica superior anterior, daerah tumit dan siku.

Terkait dengan peran perawat dalam upaya pencegahan luka tekan, Potter and

Perry (2005) menyatakan ada 3 (tiga) area intervensi keperawatan utama dalam

pencegahan luka tekan yakni (pertama) perawatan kulit yang meliputi perawatan hygiene

dan pemberian topikal, (kedua) pencegahan mekanik dan dukungan permukaan yang

meliputi penggunaan tempat tidur, pemberian posisi dan kasur terapeutik dan (ketiga)

edukasi. Di Indonesia, pekerjaan perawat terikat oleh kode etik profesi dimana terhadap

pasien perawat melaksanakan tugasnya bersumber pada kebutuhan pasien, dan terhadap

tugas perawat mengutamakan perlindungan dan keselamatan pasien serta matang dalam

dalam mempertimbangakan kemampuan jika menerima atau mengalih tugaskan tanggung

jawab yang ada hubungannya dengan keperawatan. Oleh karena itu perlu pengetahuan

cukup tentang dekubitus agar diagnosis dapat ditegakkan secara dini sehingga

penatalaksanaan dapat dilakukan dengan segera.

1.2 Rumusan Masalah

“Bagaimana intervensi modern dressing terhadap penatalaksanaan

keperawatan pada pasien dengan pressure ulcer.?”

 3

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

1. Untuk mengetahui intervensi modern dressing terhadap penatalaksanaan

keperawatan pada pasien dengan pressure ulcer.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui definisi dekubitus

2. Mengetahui etiologi dekubitus
3. Mengetahui proses terjadinya dekubitus
4. Mengetahui faktor risiko dekubitus
5. Mengetahui stadium luka dekubitus
6. Mengetahui cara pencegahan penyakit decubitus

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Teoritis

Diharapkan dapat memberikan manfaat dalam ilmu keperawatan mengenai

penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan pressure ulcer.

1.4.2 Manfaat Praktis

1. Bagi Mahasiswa
Sebagai sumber informasi untuk melaksanakan asuhan keperawatan

dengan pasien pressure ulcer.

2. Bagi Penulis
Sebagai tambahan informasi untuk melaksanakan asuhan keperawatan

dengan pasien pressure ulcer.

3. Bagi Profesi Keperawatan

Sebagai tambahan wawasan dalam melaksanakan asuhan keperawatan

dengan pasien pressure ulcer.

 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Dekubitus

Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit,

bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada

suatu area secata terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah

setempat. Apabila ini berlangsung lama, hal ini dapat menyebabkan insufisiensi

aliran darah, anoksia atau iskemi jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan

kematian sel. (NANDA NIC-NOC, 2012).

Dekubitus merupakan nekrosis jaringan local yang cenderung terjadi ketika

jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal

dalam jangka waktu lama (National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP],

1989a, 1989b).
Sebuah definisi baru telah diajukan di Konferensi Nasional NPUAP ke-4

(1995). Margolis (1995) menyebutkan “definisi terbaik dekubitus adalah

kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan eksternal

yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan urutan dan

waktu biasa. Selanjutnya, gangguan ini terjadi pada individu yang berada di atas

kursi atau di atas tempat tidur , sering kali pada inkontinensia dan malnutrisi

ataupun individu yang mengalami kesulitan makan sendiri, serta mengalami

gangguan tingkat kesadaran.”

Ulkus Dekubitus (Luka akibat penekanan, Ulkus kulit, Bedsores) adalah

kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit

5
 6

yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan

tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya

dalam jangka panjang (Anonim, 2009).

Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan

terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu

sirkulasi (Harnawatiaj, 2008).

Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang

disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana,

2008).

2.2 Etiologi Dekubitus

1. Pengantar :

a. Mekanisme terjadinya ulkus dekubitus masih terus dipelajari.

b. Pengetahuan tentang anatomi kulit, sistem integumen dan faktor-faktor intrinsik

dan ekstrinsik yang mempengaruhi penyembuhan sangat membantu dalam

memahami patofisiologi ulkus dekubitus dan intervensi yang dperlukan untuk

meningkatkan penyembuhan.

c. Beberapa pakar menyampaikan teori mereka berkenaan dengan mekanisme

terjadinya dekubitus sebagai berikut :

1. Kottner, et al (2009), menjelaskan 4 teori penyebab ulkus dekubitus, yaitu:

iskemia yang disebabkan oleh sumbatan kapiler yang menimbulkan insufisiensi

vaskuler, anoksia jaringan, dan kematian sel.

2. Pierce, et al (2000), menyebutkan adanya kerusakan perfusi (misalnya,

kerusakan seluler yang diakibatkan dari perfusi balik darah ke jaringan iskemik

sebelumnya), gangguan fungsi limfatik menyebabkan terbentuknya hasil sisa

metabolisme, dan kerusakan mekanis sel-sel jaringan.

3. Referensi lain menyebutkan bahwa :

 7

a) Ulkus tekan/dekubitus disebabkan oleh iskemia yang terjadi bila tekanan

pada jaringan lebih besar daripada tekanan dalam kapiler, sehingga

menghambat aliran darah ke daerah tersebut.

b) Jaringan otot, yang membutuhakan lebih banyak oksigen dan nutrien

dibandingkan kulit, menunjukkan akibat terburuk dari tekanan yang lama.

Seperti pada ulkus kronik lainnya, re-perfusi luka merusak jaringan.

d. Oleh karena itu, untuk mengetahui penyebab luka dekubitus atau luka tekan perlu

adanya tujuan dan pengkajian penyebab sebenarnya terjadinya ulkus dekubitus

pada masing-masing pasien dengan luka dekubitus.

2. Tujuan penatalaksanaan keseluruhan terhadap penyebab luka dekubitus :

a. Mengidentifikasi klien-klien yang beresiko terjadinya luka tekan/dekubitus untuk

memulai program pencegahan dini.

b. Mengimplementasikan strategi/rencana yang tepat untuk :

1) Mempertahankan kulit yang utuh

2) Mencegah komplikasi

3) Mengidentifikasikan atau mengelola komplikasi secara tepat

4) Mengoptimalkan potensi untuk penyembuhan luka

5) Melibatkan klien/pengasuh dalam penatalaksanaan mandiri

c. Mengimplementasikan strategi/rencana cost-efektif dalam mencegah dan merawat

luka tekan/dekubitus.

3. Lokasi Luka Tekan/Dekubitus

a. Pengantar :

1) Semua bagian tubuh beresiko mengalami ulkus tekan karena tekanan

berlebihan, pergesekan & pergeseran.

 8

2) Tempat-tempat umum terjadinya luka tekan/dekubitus adalah bagian tubuh

dimana terdapat tulang-tulang yang menonjol.

b. Resiko kejadian dekubitus berdasarkan lokasi, adalah sebagai berikut :

1) Siku : 8,8 %

2) Sakrum : 32,6 %

3) Tronchanter : 8,3 %

4) Buttock : 11,4 %

5) Ankles : 9,1 %

6) Heels : 29,7 %

2.3 Patofisiologi dan WOC

Tekanan imobilisasi yang lama akan mengakibatkan terjadinya dekubitus,

kalau salah satu bagian tubuh berada pada suatu gradient (titik perbedaan antara

dua tekanan). Jaringan yang lebih dalam dekat tulang, terutama jaringan otot
 9

dengan suplai darah yang baik akan bergeser kearah gradient yang lebih rendah,

sementara kulit dipertahankan pada permukaan kontak oleh friksi yang semakin

meningkat dengan terdapatnya kelembaban, keadaan ini menyebabkan

peregangan dan angggulasi pembuluh darah (mikro sirkulasi) darah yang dalam

serta mengalami gaya geser jaringan yang dalam, ini akan menjadi iskemia dan

dapat mengalami nekrosis sebelum berlanjut ke kulit.

Immobilisasi/terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring

(lebih dari 2 jam), tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan

daerah tumit mencapai 30-45 mmHg (normal: tekanan daerah pada kapiler

berkisar antara 16 mmHg-33 mmHg), Iskemik, nekrosis jaringan kulit selain

faktor tegangan, ada faktor lain yaitu : Faktor teregangnya kulit misalnya gerakan

meluncur ke bawah pada penderita dengan posisi dengan setengah berbaring.

Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus dengan alas

tempat tidur, sehingga seakan-akan kulit “tertinggal” dari area tubuh lainnya (Heri

Sutanto, 2008).

2.4 Faktor Resiko

1. Beberapa faktor resiko terjadinya luka dekubitus, disebutkan dibawah ini :

a. Perubahan tingkat keseadaran

b. Penyakit gangguan persarafan, stroke

c. Trauma tulang belakang

d. Bedrest terlalu lama

e. Imobilisasi

f. Gangguan sirkulasi

g. Usia

h. Anemia
 10

i. Status nutrisi, terutama sekali pada pasien Hipoalbumin

j. Inkontinensia

k. Matras atau tempat tidur

l. Perokok

m. Pergesekan & pergeseran diatas tempat tidur

2. Yusuf, S (2010) menjelaskan faktor resiko terjadinya luka tekan/dekubitus

sebagai berikut :

a. Tercatat lebih dari 100 faktor resiko yang berkontribusi terhadap

terjadinya luka tekan/dekubitus.

b. Beberapa faktor resiko tersebut disebutkan pada tabel di bawah ini,

anatara lain :
 11

No. Faktor Resiko

1. Faktor diagnosa medis atau tindakan medis
sebelumnya.
Contohnya : riwayat dekubitus sebelumnya,
fraktur panggul, trauma tulang belakang, stroke,
diabetes, penyakit jantung, kanker, dam
amputasi.
2. Faktor karakteristik demografi pasien.
Contohnya : usia, jenis kelamin, ras, riwayat
perkawinan, tingkat pendidikan dan status
ekonomi pasien.
3. Faktor karakteristik antropometri pasien.
Contohnya : tinggi dan berat badan pasien, body
mass index (indeks massa tubuh), ketebalan
lipatan kulit triseps, penurunan berat badan.
4. Faktor status nutrisi pasien.
Contohnya : serum albumin, pre-albumin, intake
nutrisi yang tidak adekuat.
5. Faktor status fisiologi pasien.
Contohnya : tekanan darah, suhu tubuh, kadar
glukosa dan perfusi jaringan.
3. Braden dan 6. Faktor status psikologis pasien.

Bregstrom Contohnya : depresi dan stress.

7. Faktor status fungsional pasien.
tahun 1987
Contohnya : inkontinensia urine dan fekal.
dan 2000
8. Faktor status kesadaran dan aktivitas pasien.
Contohnya : penurunan kesadaran, penurunan
kemampuan dalam melakukan aktivitas sehari-
hari secara mandiri, gangguan aktivitas dan
mobilisasi.
9. Faktor perilaku sosial pasien.
Contohnya : penggunaan zat adiktif, rokok dan
alkohol.
10. Faktor karakteristik pelayanan keperawatan
pasien.
Contohnya : perawatan luka (acute care),
perawatan di rumah (home health care),
perawatan jangka panjang (long-term care).
 12

mengembangkan skema faktor resiko terjadinya luka tekan/dekubitus,

yang menggabungkan faktor-faktor instrinsik dan faktor ekstrinsik, sebagai

berikut :

a. Faktor intrinsik (Perubahan internal tubuh), seperti demam, gangguan

metabolik, penyakit cardiovaskuler, defisit neurologi, termasuk proses

degeneratif dapat bermanifestasi pada perubahan biofisiologis dan

biokimiawi kulit. Tabel berikut ini merupakan hal-hal yang termasuk

penyebab luka tekan karena faktor intrinsik :

No. Faktor Intrinsik Penjelasan

1. Usia a. Usia lanjut mudah sekali terjadi

luka dekubitus. (Dalam hal ini,
luka dekubitus pada lanjut usia
terjadi karena berkurangnya
jaringan subkutan sehingga
menurunkan resistensi kulit
terhadap tekanan eksternal/luar
sehingga dapat meningkatkan
tekanan interface).
b. Usia lanjut terjadi regenerasi sel
lemah.
(Dalam hal ini seiring dengan
bertambahnya usia yang makin
lanjut, maka terjadi penurunan
fisiologis organ dan melemahnya
regenerasi di semua organ,
termasuk pada sistem integumen).
c. Terjadi perubahan kualitas kulit
dimana adanya penurunan
elastisitas dan kurangnya sirkulasi
pada dermis.
(Dalam hal ini, dengan
bertambahnya usia, terjadi
pengurangan jaringan subkutan
dan produksi kolagen, yang
keduanya sangat penting dalam
 13

mendukung dan melindungi kulit).

2. Kondisi Kulit a. Terdapat tiga fungsi kulit yang

penting adalah sebagai pelindung,
sensori/sensasi dan termoregulasi.
b. Adanya sesuatu yang mengganggu
ketiga fungsi kulit ini dapat
mengurangi integritas kulit.
c. Kurangnya kemampuan kulit untuk
melaksanakan fungsi termoregulasi
dapat menyebabkan kelembaban
kulit meningkat.
3. Perfusi Jaringan a. Viabilitas jaringan ditentukan oleh
Tubuh adanya kekuatan pada pembuluh
darah, suplay darah, dan
oksigenasi.
b. Dalam hal ini, pembuluh darah
dapat mengalami vasokontriksi
fisiologis (respon hormonal)
maupun patologis (aterosklerosis).
4. Temperatur Tubuh a. Kondisi tubuh yang mengalami
peningkatan temperatur dapat
berpengaruh pada temperatur
jaringan yang meningkatkan resiko
terhadap iskemik jaringan.
b. Adanya iskemik jaringan
menyebabkan tidak toleran
terhadap gaya gesekan dan
pergeseran sehingga mudah
mengalami kerusakan kulit.
5. Nutrisi a. Keberlangsungan hidup sel-sel
jaringan tubuh dapat terus terjadi
apabila terdapat keseimbangan
nutrisi, baik makronutrisi maupun
mikronutrisi.
b. Tidak adanya keseimbangan nutrisi
dapat mengkontribusi terjadinya
luka dekubitus.
c. Kondisi yang termasuk dalam tidak
adanya keseimbangan nutrisi ini
antara lain pada orang dengan
malnutrisi, dehidrasi, atau
gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit, yang beresiko terjadi
luka tekan/luka dekubitus.
d. Kaheksia/malnutrisi : mengurangi
lapisan pelindung jaringan edipose
 14

dan otot antara tulang yang

menonjol dan permukaan yang
kontak dengan kulit.
6. Mobilitas a. Imobilitas/imobilisasi merupakan
penyebab utama tekanan yang
terlokalisir yang menyebabkan
terjadinya penyumbatan pembuluh
darah dan ulkus tekan (luka
dekubitus).
b. Imobilitas tersebut bisa disebabkan
oleh disfungsi/kerusakan
neurologis, fisik atau kognitif.
c. Imobilitas dimana menyebabkan
tekanan menetap sekitar 32 mmHg
dapat menyebabkan :
1) Kurangnya pergerakan yang
mengganggu aliran darah pada
area yang tertekan.
2) Penurunan pengembalian darah
(Vena Return).
3) Vena edema yang mengganggu
oksigenasi kulit.
7. Obesitas Obesitas dapat mengganggu mobilitas
dan penyembuhan luka karena adanya
vaskularisasi yang buruk pada
jaringan adiposa.

b. Faktor ekstrinsik :
Faktor ekstrinsik (perubahan lingkungan eksternal) seperti perubahan suhu ruangan,

kenaikan kelembaban kamar, air flow tentunya akan mempengaruhi fisiologi kulit.

Tabel berikut ini merupakan hal-hal yang termasuk penyebab luka tekan karena faktor

ekstrinsik :

No. Faktor Ekstrinsik

(Faktor yang berasal dari lingkungan luar), Uraian
dimana dapat meningkatkan kerentanan
terhadap kerusakan
1. Tekanan a. Penekanan pada satu
area
b. Hal ini terutama bila
tekanan terjadi dalam
jangka waktu lama
yang menyebabkan
 15

jaringan mengalami
iskemik.
c. Dipengaruhi oleh
faktor intensitas
tekanan, lamanya
tekanan dan toleransi
tekanan.
2. Friksi (pergesekan) Friksi (friction): saat
mobilisasi pasien dan
melakukan hygiene.
3. Shear (pergeseran) a. Trauma karena
pergeseran (shearing).
b. Shear : posisi semi
fowler.
4. Kelembaban a. Kondisi kulit pada
pasien yang sering
mengalami lembab
akan mengkontribusi
kulit menjadi
maserasi, kemudian
dengan adanya
gesekan & pergeseran
memudahkan kulit
mengalami
kerusakan.
b. Kelembaban ini dapat
terjadi akibat dari
inkontinensia urin
dan feses, drain luka,
banyak keringat,
saliva yang keluar.
c. Kelembaban
(moisture) :
1) Terutama dengan
inkontinensia
2) Diaphoresis
3) Cairan luka yang
tidak tertampung
5. Sebab-sebab lain, seperti :
a. Kebersihan tempat tidur, alat dan tenun
yang kusut serta kotor.
b. Peralatan medik yang menyebabkan
pasien terfiksasi pada suatu sikap
tertentu .
c. Duduk yang buruk, posisi yang tidak
tepat, perubahan posisi yang kurang.

2.5 Stadium Luka Dekubitus dan Tindakan
(Berdasarkan jenis balutan yang digunakan)
Tingkat Karakteristik
(Stadium)
I Adanya eritema pada kulit, lesi
menandakan ulserasi kulit
II Adanya kerusakan kulit ‘partial
thickness’ yang menyangkut
epidermis atau dermis. Ulkus
berada pada superfisial dan secara
klinis menunjukkan seperti
abrasi/lecet, lepuh/bullae, atau
lubang dangkal.
III Adanya kerusakan kulit ‘full
thickness’ menyangkut kerusakan
atau nekrosis pada jaringan
subkutan yang bisa meluas, tetapi
tidak melalui fascia yang mendasari
ulkus. Secara klinis menunjukkan
lubang yang dalam
dengan/atau/tanpa menyerang
jaringan yang berlekatan.
IV Adanya kerusakan kulit ‘full
thickness’ dengan kerusakan yang
berlebihan, nekrosis jaringan, atau
merusak otot, tulang atau struktur-
struktur penunjang (misalnya :
tendon atau kapsul persendian),
lubang besar dan saluran-saluran
sinus bisa berkaitan dengan ulkus
tahap ini.
16
Perawatan Luka
Tindakan Perawatan Luka
1. Pasang balutan lapisan
perekat (seperti : balutan
hidrokoloid atau film
dressing) di area yang
berwarna merah.
2. Balutan ini semipermiable
terhadap oksigen dan
mencegah penyebaran
bakteri.
3. Penyembuhan dapat terjadi
dalam 24 jam.
1. Pasang balutan lapisan
perekat (transparan/tipis) jika
ulkus tidak mengalir.
2. Jika ulkus/luka mengeluarkan
cairan yang mengalir, irigasi
dengan normal saline, pasang
balutan hidrokoloid.
3. Balutan penutup ini bisa
dipertahankan selama 5-7
hari.
4. Ciptakan lingkungan lembab
yang meningkatkan
epitelisasi dan perbaikan
epidermis.
1. Irigasi dengan normal saline.
2. Tutup dengan balutan
hidrokoloid.
3. Apabila luka mengeluarkan
cairan yang berlebihan,
pasang balutan/produk
penyerap yang dipakai pada
luka untuk
penyerapan/absorbsi.
4. Selanjutnya pasang balutan
terakhir/plester.
1. Debridement autolisis, kimia
atau pembedahan (surgical)
bisa diperlukan untuk
tindakan tahap ini.
Penggantian balutan lembab
diperlukan setelah tindakan
debridement di atas.
2. Intervensi pembedahan
digunakan untuk luka yang
 17

lebih besar.

2.6 Penc

egah

an

Dekubitus

a. Tentukan faktor resiko dengan : Branden scale, Norton scale, dll.

b. Hilangkkan atau kurangi faktor resikonya, yaitu tekanan .

c. Edukasi ke klien dan keluarga tentang resikonya.

d. Tingkatkkan aktivitas dan mobilisasi : buat jadwal reposisi.

e. Gunakan prosedur mengangkat dan menggeser dengan benar. Hal ini akan

menunjukkan kualitas pelayanan, anatar lain :

1) Lifting dan reposisi yang benar dan baik.

2) Menjaga kebersihan.

3) Buat jadwal mobilisasi.

4) Tingkatkan status nutrisi

5) Perhatikan kebersihan kulit.

6) Manajemen inkontinensia.

7) Gunakan bahan pelindung tubuh yang halus atau matras/cushion yang

nengurangi penekanan.
 18

2.7 Penatalaksanaan Dekubitus

a. Prinsip dalam penatalaksanaan luka tekan/dekubitus anatara lain :

1) Tentukan etiology/faktor penyebab.

2) Kontrol faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka (sumber

tekanan).

3) Pemilihan topikal terapi yang tepat.

4) Buat perencanaan untuk mempertahankan proses penyembuhan : nutrisi

dan mobilisasi.

b. Beberapa tindakan penatalaksanaan luka tekan/dekubitus yang perlu

diperhatikan, antara lain :

1) Mengurangi pergesekan dan pergeseran (Friction & Shear).

2) Mengurangi dan mengatasi tekanan.

3) Menangani inkontinensia.

4) Memperbaiki kekurangan nutrisi.

5) Strategi penatalaksanaan/ pengelolaan luka.

6) Pertimbangkan terapi adjunctive sesuai indikasi.

7) Tentukan kebutuhan untuk intervensi pembedahan.

8) Kelola nyeri.

9) Edukasi klien/keluarga.

10) Strategi manajemen luka- meminimalkan kekambuhan luka

tekan/dekubitus.

2.8 Pengkajian

Dalam mengkaji pasien terhadap potensial resiko terjadinya luka dekubitus,

perawat mengkaji mobilitas, kemampuan persepsi sensori dan kognitif, perfusi

 19

jaringan, status nutrisi, tarikan dan lecet, sumber kelembaban pada kulit dan usia

pasien. Perawat :
1. Kaji resiko individu/klien terhadap terjadinya luka tekan/dekubitus.
2. Kaji adanya faktor-faktor resiko intrinsik/ekstrinsik.
3. Identifikasi lokasi/fasilitas dan kelompok-kelompok yang beresiko tinggi

untuk mengidentifikasikan dimanakah target usaha pencegahan yang harus

dilakukan untuk meminimalkan resiko (Stechmiller et al, 2008):

a. Lokasi/fasilitas :
1) Perawatan akut (Acute care)
2) Perawatan di rumah (Home health care)
3) Perawatan jangka panjang (Long term care)
b. Kelompok-kelompok yang beresiko tinggi terjadi luka tekan/dekubitus :
1) Geriatrik
2) Pediatrik
3) Injury tulang belakang
4) Pasien-pasien dalam perawatan kritis (ICU)
4. Kaji dan inspeksi kulit terhadap kekeringan kulit, kelembaban kulit, luka

pada kulit secara teratur.

5. Kaji adanya mobilisasi.
6. Kaji adanya friksi dan shearing (pergesekan dan pergeseran).
7. Kaji status nutrisi.
8. Kaji parameter laboratorium terhadap status nutrisi.
9. Kaji adanya riwayat ulkus/luka tekan sebelumnya dan/atau adanya

ulkus/luka tekan berulang: tindakan sebelumnya atau intervensi

pembedahan. Adanya ulkus/luka tekan atau riwayat luka tekan sebelumnya

menyebabkan seseorang mengalami peningkatan resiko terjadinya

ulkus/luka tekan tambahan :

a. Kaji dan pantau luka tekan secara teratur pada saat masuk fasilitas

pelayanan dan sekurang-kurangnya setiap minggu terhadap tanda-tanda

perburukan kulit/luka.
b. Parameter yang perlu dikaji, antara lain :
1) Saat mulai timbulnya luka tekan, perjalanan dan lamanya luka tekan.
2) Gambaran ulkus/luka tekan :
a) Lokasi
b) Tipe jaringan (epitelisasi, granulasi, hipergranulasi,

slough/eskhar)
c) Bentuk (bulat, oval, tidak beraturan)
 20

d) Ukuran (panjang, lebar, dalam)

e) Adanya saluran sinus/tunneling, undermining
f) Jumlah eksudat (tidak ada, sedikit, sedang, banyak)
g) Tipe eksudat (karakter, warna)
h) Ada/tidaknya infeksi
i) Tepi luka (terbuka/melekat atau tertutup/menggulung)
j) Stadium ulkus/luka tekan
3) Kondisi kulit tepi luka dalam 4 cm dari tepi luka.
4) Lokasi nyeri, intensitas, kualitas, saat munculnya, durasi, faktor-

faktor yang memperburuk/meringankan.

5) Kemampuan dan kemauan pasien/keluarga untuk mengikuti

program pencegahan dan tindakan terhadap luka tekan.

c. Pengkajian luka dekubitus dalam hal ini pengkajian resiko individu

terhadap kejadian luka tekan.

d. Pada pengkajian luka dekubitus, hal-hal yang perlu dikaji adalah

tingkatan/stadium luka dekubitus, ukuran luka, eksudat,

peradangan/edema atau infeksi, nekrosis jaringan, granulasi.

10. Kaji faktor-faktor yang menghambat status penyembuhan luka tekan.
11. Kaji/evaluasi penyembuhan luka tekan.
12. Kaji adanya potensial komplikasi berkaitan dengan ulkus/luka tekan.

Untuk memudahkan pengkajian sistematis dan kuantifikasi risiko pasien

terhadap luka dekubitus, skala seperti skala Braden atau Norton dapat digunakan
untuk membantu dalam identifikasi dan pengkajian klinis resiko terjadinya luka
tekan/decubitus.
1. Skala pengkajian luka tekan : Skla Norton
a. Tabel skala pengkajian resiko terjadinya luka tekan (Norton)
SKALA NORTON
Kondisi Fisik Kondisi Aktivitas Mobilitas Kontinensia
Mental
Baik 4 Waspada 4 Berjalan 4 Penuh 4 Baik 4
Cukup 3 Apatis 3 Berjalan 3 Sedikit Kadang- 3
dg terbatas 3 kadang
bantuan inkontine
nsia
Buruk 2 Bingung 2 Duduk di 2 Sangat 2 Sering 2
kursi terbatas inkontine
nsia
Sangat 1 Stupor 1 Tetap 1 Immobi 1 Inkontin 1
buruk berada di lisasi ensia
TT urine dan
fecal
 21

Total Total Total Total Total

Total Keseluruhan =
“ Susun nilai 1 – 4 pada tiap-tiap kategori
“ Total nilai : jika nilai 14 atau kurang mengindikasikan resiko terjadinya ulkus
tekanan
“ Nilai bawah 12 mengindikasikan resiko tinggi
Keterangan :
- Usaha untuk meremalkan terjadinya dekubitus ini anatar lain dengan memakai
sistem skor Norton.
- Skor dibawah 14 menunjukkan adanya resiko tinggi untuk terjadinya dekubitus.
- Dengan evaluasi skor ini dapat dilihat perkembangan penderita.

b. Keterangan : Skala pengkajian resiko luka tekan ‘Skala Norton’ sebagai

berikut :
No. Kondisi Yang Diperiksa Tolak Ukur
1. Kondisi fisik: a. Baik : kondisi medis stabil,
Merupakan kondisi medis dan tampak sehat dan gizi
kesehatan fisik saat ini cukup.
(mempertimbangkan status nutrisi, b. Cukup : umumnya kondisi
kondisi otot integritas jaringan dan medis stabil, tampak agak
kondisi kulit). sehat.
c. Buruk : kondisi medis
tidak stabil, tampak sehat.
d. Sangat buruk : kondisi
medis kritik, tampak sakit
akut.
2. Kondisi mental : a. Waspada : orientasi 3x,
Merupakan tingkat kesadaran dan sadar terhadap lingkungan.
orientasi b. Apatis : orientasi 2-3x, afek
tumpul, pasif.
c. Bingung : orientasi 1-2x,
perkataan tidak sesuai
dengan waktu.
d. Stupor : biasanya tidak
berespon, lethargik.
3. Aktiviitas : a. Berjalan : dapat berjalan
Tingkat dimana klien bisa berjalan dengan bebas, termasuk
dengan tongkat/alat bantu
jalan.
b. Berjalan dengan bantuan :
tidak dapat berjalan tanpa
bantuan orang lain.
c. Duduk di kursi : berjalan
 22

hanya ke kursi, terbatas

pada kursi karena kondisi
atau instruksi dokter.
d. Tetap berada di tempat tidur
: tergantung/terbatas di
tempat tidur disebabkan
karena kondisi atau
instruksi dokter.
4. Mobilitas : a. Penuh : bergerak dan
Tingkat dimana klien mengendalikan mengendalikan semua
dan menggerakkan ektremitas ektremitas sesuai
kehendaknya, bebas
mandiri untuk bergerak.
b. Sedikit terbatas : mampu
mengendalikan dan
menggerakkan
ektremitasnya, tetapi
terdapat beberapa tingkat
keterbatasan, memerlukan
bantuan untuk mengubah
posisi.
c. Sangat terbatas : tidak
mampu mengubah posisi
tanpa bantuan, meminta
bantuan dalam bergerak,
paralisis, kontraktur.
d. Imobilisasi : tidak mampu
bergerak, tidak mampu
mengubah posisi.
5. Inkontinensia : a. Baik/tidak inkontinensia :
Tingkat dimana klien mempunyai memiliki kontrol total
pengendalian terhadap usus/kandung terhadap bowel (usus) dan
kemihnya. kandung kemih (kecuali :
dengan tes diagnostik),
terpasang folley kateter dan
tidak terjadi inkontinensia
fekal (bowel).
b. Kadang-kadang
inkontinensia : telah
mengalami 1 sampai 2 kali
inkontinensia urine/fekal
dalam 24 jam (tidak
 23

berkaitan dengan
penggunaan
laksatif/enema), terpasang
kondom kateter atau
terpasang foley kateter
tetapi bisa mengkontrol
buang air besar/ BAB.
c. Sering inkontinensia
(biasanya inkontinensia
urine) : telah mengalami 3
sampai 6 kali inkontinensia
urine atau buang air besar
encer/diare pada 24 jam
sebelumnya.
d. Inkontinensia urine dan
fekal : tidak mampu
mengendalikan fungsi usus
dan kandung kemih,
mempunyai 7 samapi 10
kali dalam 24 jam.

2. Skala pengkajian luka tekan : Skala Braden

a. Tabel skala pengkajian resiko terjadinya luka tekan ‘ Skala Branden’.
SKALA BRANDEN

Persepsi Kelembaban Aktivitas Mobilitas Nutrisi Friksi /Gesekan

Sensori
Tidak 4 Jarang 4 Sering 4 Tidak 4 Sangat 4 4
ada lembab berjalan ada baik
ganggu batasan
an
Sedikit 3 Kadang 3 Kadang 3 Sedikit Memadai 3 Tidak 3
ganggu -kadang -kadang terbatas 3 ada
an lembab berjalan masalah
yang
jelas
Sangat 2 Lemba 2 Terbata 2 Sangat 2 Mungkin 2 Potensia 2
terbatas b s di terbatas tidak l
kursi adekuat masalah
Sepenu 1 Terus 1 Terbata 1 Immbo 1 Sangat 1 Masalah 1
hnya meneru s di bilisasi baik
terbatas s tempat
lembab tidur
Total Total Total Total Total Total
 24

Total Keseluruhan =
“ Susun nilai 1 – 4 pada tiap-tiap kategori
“ Total nilai : jika nilai 16 atau kurang, klien pada resiko tinggi terjadi perkembangan
ulkus tekanan.

2.9 Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan integritras kulit b.d immobilitasi fisik

2. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik
3. Risiko infeksi b.d pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh,

trutama jaringan)
4. Hambatan mobilitas fisik b.d pembatasan gerak yang diharuskan, status

yang dikondisikan, kehilangan control motorik akibat perubahan status

mental

2.10 Rencana Keperawatan
DIAGNOSA TUJUAN DAN
NO
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Kerusakan integritas kulit NOC :
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik
bias dipertahankan
(Sensasi, elastisitas,
temperature, hidrasi,
pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada
kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya cedera berulang
 Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
2 Nyeri akut NOC :
 Pain Level
 Pain Control
 Control Level
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol Nyeri
 Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
25
INTERVENSI RASIONAL
NIC : 1. Pakaian ketat akan menambah
Pressure Management tekanan
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan 2. Kerapihan dan kebersihan tempat
pakaian yang longgar tidur dapat meminimalkan penekanan
2. Hindari kerutan pada tempat tidur yang berlebihan akibat kerut-kerutan
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap alat tenun
bersih dan kering 3. Kulit kotor dapat menyebabkan
4. Mobilisasi pasien (mengubah posisi infeksi
yang sesuai) 4. Menghindari tekanan terus menerus
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan di satu bagian
6. Monitor status nutrisi pasien 5. Untuk segera diberikan tindakan yang
7. Gunakan kasur decubitus tepat sehingga resiko ulkus dekubitus
8. Berikan perawatan luka sesuai derajat dapat diatasi
dekubitus (balutan film atau 6. Nutrisi berkaitan dengan proses
hidrokoloid, hidrogel, atau balutan penyembuhan luka
kasa) 7. Kasur dekubitus dapat
menditribusikan tekanan agar tekanan
merata
8. Balutan yang sesuai dapat
meningkatkan proses penyembuhan
luka
NIC : 1. Membantu mengkaji
Pain Management kebutuhan untuk intervensi,dan dapat
1. Kaji tingkat nyeri, catat lokasi, mengidintifikasikan terjadinya
karateristik, durasi, dan skala nyeri komplikasi
(0-10) 2. Pernyataan
2. Dorong ekspresi perasaan tentang memungkinkan pengungkapan emosi
nyeri dan dapat meningkatkan mekanisme
3. Kontrol lingkungan yang dapat koping
mempengaruhi nyeri seperti suhu 3. Lingkungan dapat

menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan Rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang
normal
3 Risiko infeksi NOC :
 Immune Status
 Knowledge : Infection
control
 Risk control
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda dan 3.
gejala infeksi
 Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, factor Infection Protection (Proteksi
yang mempengaruhi
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
4. Berikan informasi tentang nyeri 4.
seperti penyebab nyeri, berapa lama
akan berakhir dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur.
5. ubah posisi dengan sering dan 5.
rentang gerak pasif dan aktif sesuai
indikasi
6. dorong penggunaan teknik relaksasi,
contoh pedoman imajinasi,
visualisasi, aktivitas terapeutik 6.
Analgesic Administration
7. Libatkan pasien dlam penentuan
jadwal aktivitas ,pengobatan,
pemberian obat.
8. Kolaborasikan dengan tim medis lain 7.
dalam pemberian analgetik dengan
tepat
8.
NIC : 1.
Infection Control (control infeksi)
1. Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah tindakan 2.
keperawatan
2. Gunakan sarung tangan
steril setiap mengganti balutan.
Gunakan tehnik yang 3.
tepat selama mengganti balutan.
terhadap infeksi) 4.
26
mempengaruhi intensitas nyeri
Mengetahui apa yang
diharapkan memberikan kesempatan
pada pasien untuk menyiapkan diri
dan meningkatkan rasa control
Gerakan dan latihan
menurunkan kekakuan sendi dan
kelelahan otot tetapi tipe latihan
tergantung pada lokasi dan luas
cedera
Membantu pasien untuk
istrahat lebih efektif dan
memfokuskan kembali
perhatian,dapat meningkatkan
kemampuan koping, menurunkan
nyeri dan ketidaknyamanan.
Meningkatkan rasa
kontrol pasien dan kekuatan
mekanisme koping
Untuk mengatasi nyeri
diperlukan kolaborasi dalam
pemberian analgetik
Tindakan aseptic
dibutukan untuk mencegah infeksi
silang
Setiap ulkus
terkontaminasi oleh mikroorganisme
yang berbeda, tindakan ini dapat
mencegah infeksi.
Teknik yang baik
mengurangi masuknya
mikroorganisme pathogen kedalam
luka.
Peningkatan suhu

4 Hambatan Mobilitas Fisik
penularan serta 4.
penatalaksanaannya, infeksi sistemik dan local
 Menunjukkan kemampuan 5.
untuk mencegah larutan NaCl 0,9 %.
timbulnya infeksi 6.
 Menunjukkan perilaku sesuai indikasi.
hidup sehat
NOC :
 Joint movement : Active
 Mobility Level
 Self care : ADLs
 Transfer Performance
Kriteria Hasil :
 Klien meningkat dalam
aktivitas
 Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
 Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
berpindah
 Memperagakan
penggunaan alat bantu
untuk mobilisasi (Walker)
Monitor tanda dan gejala
Cuci dasar luka dengan
Berikan obat antibiotic
NIC :
Exercise Therapy : ambulation
1. Dukungan mobilisasi ketingkat yang
lebih tinggi.
2. Bantu/dorong perawatan
diri/kebersihan, seperti mandi.
3. Berikan perhatian khusus pada kulit.
4. Dorong dukungan dan bantuan
keluarga/orang terdekat pada latihan
rentang gerak.
5. Dorong partisipasi pasien dalam
semua aktivitas sesuai kemapuan
individual
6. Berikan alat bantu jika pasien
memerlukan
27
tubuh, takikardia menunjukkan
adanya sepsis.
5. Dapat membuang
jaringan yang mati pada permukaan
kulit dan mengurangi
mikroorganisme.
6. Antibiotic
pilihanpada ulkus dekubitus berguna
melawan organisme gram negative
dan gram positif.
1. Gerakan teratur menghilangkan
tekanan konsisten diatas tonjolan
tulang.
2. Meningkatkan kekuatan otot dan
sirkulasi, meningkatkan control
pasien dalam situasi dan peningkatan
kesehatan lingkungan.
3. Penelitian menunjukkan bahwa kulit
sangat rentan untuk mengalami
kerusakan karena konsentrasi berat
badan
4. Memampukan keluarga/orang
terdekat untuk aktif dlam perawara
pasien dan memberikan terapi lebih
konstan/konsisten
5. Meningkatkan kemandirian,
meningkatkan harga diri,dan
membantu proses perbaikan.
6. Meningkatkan kemandirian untuk
melakukan perpindahan.
 28

2.11 SOP Perawatan Luka Dekubitus

MATERI PERAWATAN LUKA DEKUBITUS

A. Defenisi

Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah

kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya

penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan

gangguan sirkulasi darah setempat.

Usia lanjut mempunyai potensi besar untuk terjadi dekubitus karena

perubahan kulit berkaitan dengan bertambahnya usia antara lain:

1. Berkurangnya jaringan lemak subkutan

2. Berkurangnya jaringan kolagen dan elastin
3. Menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi

lebih tipis dan rapuh.

B. Tujuan
1. Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit

membrane mukosa
2. Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan
3. Mempercepat penyembuhan
4. Membersihkan luka dari benda asing atau debris
5. Drainase untuk memudahkan pengeluaran eksudat
6. Mencegah penyebaran luka
7. Mencegah pendarahan
8. Mencegah excoriasi sekitar kulit drain
C. Derajat luka dekubitus antara lain :

Derajat I Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak

sebagai daerah kemerahan/eritema indurasi atau lecet.

 29

Derajat II Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh

dermis hingga lapisan lemah subkutan, tampak sebagai ulkus

yang dangkal, degan tepi yang jelas dan perubahan warna

pigmen kulit.
Derajat III Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak

subkutan, berbatasan dengan fascia dari otot-otot. Sudah

mulai didapat infeksi dengan jaringan nekrotik yang berbau.

Derajat IV Perluasan ulkus menembus otot, hingga tampak tulang di

dasar ulkus yang dapat mengakibatkan infeksi pada tulang

atau sendi.

D. Skor Norton untuk mengukur resiko decubitus

 30

NAMA PENDERITA SKOR TANGGAL

Kondisi fisik umum:
- Baik 4
- Lumayan 3
- Buruk 2
- Sangat buruk 1
Kesadaran:
- Komposmentis 4
- Apatis 3
- Konfus/Soporis 2
- Stupor/Koma 1
Aktivitas :
- Ambulan 4
- Ambulan dengan bantuan 3
- Hanya bisa duduk 2
- Tiduran 1
Mobilitas :
- Bergerak bebas 4
- Sedikit terbatas 3
- Sangat terbatas 2
- Tak bisa bergerak 1
Inkontinensia :
- Tidak 4
- Kadang-kadang 3
- Sering Inkontinentia urin 2
- Sering Inkontinentia alvi dan urin 1
skor total

Risiko dekubitus jika skor total ≤ 14

E. Persiapan
1. Persiapan Alat dan Bahan
a. Set steril terdiri atas :
1) Kapas alcohol
2) Kasa steril
3) kom untuk larutan NaCl 0,9%
4) Pinset anatomi
5) Pinset chirurgi
6) Lidi kapas yang steril
b. Derian tule atau cutimed sorbad/salep obat topikal
c. Gunting plester
d. Plester/perekat atau hipafix
e. Alkohol 70 %
f. Larutan NaCl 0.9 %
g. Handscoon bersih
h. Handscoon steril
i. Penggaris millimeter disposable
j. Pencahayaan yang adekuat
2. Persiapan Pasien
 31

a. Pasien / keluarga diberi penjelasan tentang tujuan tindakan yang

akan dilakukan
b. Atur posisi klien miring kiri atau kanan (sesuai dengan letak luka

dekubitus)
3. Persiapan Lingkungan
a. Ciptakan suasana yang tenang sebelum pelaksanaan tindakan
b. Pasang sampiran
F. PROSEDUR KERJA
1. Jelaskan prosedur pada klien
2. Tutup ruangan atau pasang sampiran
3. Cuci tangan
4. Pakai handscoon bersih
5. Buka balutan dengan menggunakan kapas alcohol dan buang pada

tempat sampah atau kantong plastic yang telah disediakan

6. Observasi luka, ukur panjang, lebar dan kedalaman luka dengan

menggunakan Penggaris millimeter disposable. Kemudian lihat juga

keadaan luka, warna luka, warna sekitar tepi luka, derajat luka dan ada

cairan atau tidak. Catat semua hasil observasi

7. Buka set steril
8. Kasa digulungkan keujung pinset chirurgi kemudian tangan yang satu

memegang pinset anatomi

9. Bersihkan luka dengan menggunakan kasa steril yang telah diberi NaCl

0,9 % dengan cara dari dalam keluar (pergerakan melingkar) sambil

memencet luka untuk mengeluarkan eksudat

10. Kasa hanya dipakai satu kali dan diganti lagi
11. Ulangi pembersihan sampai semua luka bersih dan cairan eksudat

keluar
12. Buang handscoon bersih
13. Pakai handscoon steril
14. Pakai cutimed sorbad untuk luka yang banyak mengandung eksudat
15. Balut luka dengan menggunakan kasa steril. Jika luka masih basah

atau banyak mengeluarkan cairan maka balut luka dengan kasa sampai

7 lapisan. Dan jika luka sudah mulai kering maka 3 lapis kasa saja.
16. Fiksasi dengan menggunakan plester atau hipafix
17. Buang handscoon dan kasa ditepat yang telah disediakan
18. Bantu pasien dalam pemberian posisi yang nyaman
 32

19. Aangkat peralatan dan kantong plastic yang berisi balutan dan

handscoon kotor. Bersihkan alat dan buang samapah dengan baik

20. Cuci tangan
21. Laporkan adanya perubahan pada luka kepada perawat yang

bertanggung jawab. Catat penggantian balutan, kaji keadaan luka da

respon pasien
 BAB 3

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Kerusakan integritas kulit dapat berasal dari luka karena trauma dan

pembedahan, namun juga dapat disebabkan karena tertekannya kulit dalam waktu

lama yang menyebabkan iritasi dan akan berkembang menjadi luka tekan atau

dekubitus. . Area yang biasa terjadi dekubitus adalah tempat diatas tonjolan tulang

dan tidak dilindungi oleh cukup dengan lemak sub kutan, misalnya daerah

sakrum, daerah trokanter mayor dan spina ischiadica superior anterior, daerah

tumit dan siku.Terkait dengan peran perawat dalam upaya pencegahan luka tekan,

Potter and Perry (2005) menyatakan ada 3 (tiga) area intervensi keperawatan

utama dalam pencegahan luka tekan yakni (pertama) perawatan kulit yang

meliputi perawatan hygiene dan pemberian topikal, (kedua) pencegahan mekanik

dan dukungan permukaan yang meliputi penggunaan tempat tidur, pemberian

posisi dan kasur terapeutik dan (ketiga) edukasi.

3.2 Saran

Diharapkan perawat dapat berkolaborasi dengan keluarga untuk memberikan

penanganan yang tepat dan sesuai untuk perawatan luka dekubitus. . Oleh karena

itu perlu pengetahuan cukup tentang dekubitus agar diagnosis dapat ditegakkan

secara dini sehingga penatalaksanaan dapat dilakukan dengan segera.

34
 35

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M. E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta:
EGC.
Hardhi, A. (2012). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA (NORT
AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION) NIC-NOC.
Yogyakarta: Media Hardy.
Maryunani, A. (2015). Perawatan Luka ( Modern Woundcare) Terkini dan
Terlengkap. Jakarta: IN MEDIA.
Potter, P. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep Proses dan
Praktik Edisi 4 Volume 1. Jakarta: EGC.
Smeltzer, S. C. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Vol 1 Edisi 8 . Jakarta: EGC.
Syapitri , H., Siregar, L. M., & Ginting, D. (2017). Metode Pencegahan Luka
Dekubitus Pada Pasien Bedrest Total Melalui Perawatan Kulit Vol. VIII
No.2 . Idea Nursing Journal.

35