张锡纯伤寒学术经验研究吴明珠 PDF

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中文摘要 ···································································································································· 1
ABSTRACT ···································································································································· 3
绪言 ········································································································································ 7
1 张锡纯对六经病的认识········································································································ 10
1．1 六经实质与传经 ············································································································· 10
1．1．1 六经为十二经，以足赅手························································································ 10
1．1．2 传经 ··························································································································· 10
1．2 对六经病的认识 ············································································································· 11
1．2．1 太阳病 ······················································································································· 11
1．2．2 阳明病 ······················································································································· 12
1．2．3 少阳病 ······················································································································· 13
1．2．4 太阴病 ······················································································································· 14
1．2．5 少阴病 ······················································································································· 14
1．2．6 厥阴病 ······················································································································· 14
1．3 小结 ································································································································· 15
2 张锡纯的寒温合一思想········································································································ 16
2．1 新三纲论 ························································································································· 16
2．1．1 新三纲的主要内容···································································································· 16
2．1．2 中风、伤寒、温病的关系························································································ 16
2．1．3 三纲对温病学研究的意义························································································ 16
2．2《伤寒论》中温病治法的研究······················································································· 17
2．2．1 麻杏甘石汤为治疗温病初得之方 ············································································ 17
2．2．2 伤寒方有宜于温病者································································································ 18
2．3 寒温合一的治疗思想······································································································ 19
2．3．1 伤寒、温病之治法始异而终同················································································ 19
2．3．2 温病的六经辨证········································································································ 19
2．3．3 温病分类与经方治疗································································································ 21
2．4 小结 ································································································································· 22
3 张锡纯伤寒学术思想中的气化论························································································ 24
3．1 张锡纯气化论概述·········································································································· 24
3．2 以气化理论阐释《伤寒论》·························································································· 25
3．2．1 用气化理论阐释经方方药························································································ 25
3．2．2 以大气论诠释太阳病································································································ 26
3．2．3 从肝疏泄失调论厥阴病···························································································· 28
3．2．4 从心肾相交论少阴病································································································ 29
3．3 小结 ································································································································· 29
2 张锡纯伤寒学术经验研究
4 张锡纯对《伤寒论》病证治法的研究················································································ 31
4．1 辨脉 ································································································································· 31
4．1．1 辨桂枝汤证之脉阳浮阴弱························································································ 31
4．1．2 辨麻黄汤证之脉紧···································································································· 31
4．1．3 辨炙甘草汤证之脉结代···························································································· 32
4．1．4 辨葛根芩连汤证之脉促···························································································· 32
4．1．5 辨大承气汤证之脉迟································································································ 32
4．1．6 辨脉暴出 ··················································································································· 33
4．2 辨病证 ····························································································································· 33
4．2．1 少腹急结 ··················································································································· 33
4．2．2 烦躁欲死 ··················································································································· 33
4．2．3 寒湿发黄 ··················································································································· 34
4．2．4 神昏谵语 ··················································································································· 34
4．2．5 伤寒咽痛 ··················································································································· 35
4．2．6 辨药后反应 ··············································································································· 37
4．3 治法研究 ························································································································· 38
4．3．1 论伤寒汗法 ··············································································································· 38
4．3．2 论实脾理肝法 ··········································································································· 39
4．4 小结 ································································································································· 39
5 张锡纯对《伤寒论》方剂的发展························································································ 40
5．1 古方今用宜变通论·········································································································· 40
5．1．1 经方变通原则 ··········································································································· 41
5．1．2 经方变通的基础········································································································ 41
5．1．3 经方的变通方法········································································································ 42
5．2 经方的新说与深研·········································································································· 46
5．2．1 桂枝汤为治疗太阴病之正药说················································································ 46
5．2．2 大柴胡汤无枳实不可用大黄说················································································ 48
5．2．3 深研小青龙汤加减用药···························································································· 49
5．2．4 深研白虎汤之功用···································································································· 49
5．2．5 深研承气汤的运用···································································································· 53
5．2．6 深研小柴胡汤的运用································································································ 54
5．3 小结 ································································································································· 55
6 张锡纯对《伤寒论》药物的研究························································································ 56
6．1 概论 ································································································································· 56
6．1．1 对经方药材药性的考察···························································································· 56
6．1．2 对经方药物炮制的研究···························································································· 57
6．1．3 对用药方法的创新··································································································· 57
6．2 各论 ································································································································· 58
目录 3
6．2．1 石膏 ··························································································································· 58
6．2．2 人参 ··························································································································· 60
6．2．3 赭石 ··························································································································· 62
6．2．4 芍药 ··························································································································· 65
6．2．5 干姜 ··························································································································· 67
6．2．6 白术 ··························································································································· 68
6．2．7 半夏 ··························································································································· 70
6．2．8 龙骨、牡蛎 ··············································································································· 71
6．2．9 桂枝 ··························································································································· 74
6．3 小结 ································································································································· 75
结语 ········································································································································ 76
主要参考文献 ·························································································································· 79
致谢 ······································································································································ 80
简历 ······································································································································ 81
附录 1：张锡纯生平、著作及年表························································································ 82
附录 2：方剂索引 ··················································································································· 86
中文摘要 1
中文摘要
张锡纯是近代著名中医学家，在近代中医史上占有十分重要的地位，近年来对张锡
纯医学思想的研究十分广泛，涉及到治学方法、理论建树、临证治疗经验、用药制方等
各个方面。但对张氏伤寒学术思想的研究仍然较少，且深度不够，更多的研究集中在其
运用经方的特色上，对张锡纯伤寒、六经病、六经传变的认识特别是其研究方法、主导
思想等缺乏研究。对张氏运用经方方药的方法也缺乏系统整理和研究。因此，难以取得
理论上的突破。
张锡纯对伤寒学术研究极为重视，他以仲景学术为本，注重中西汇通，采用引申触
长、印证补充的方法，以平实而又敢于创新的学风，极大地发展了《伤寒论》的学术思
想。本文就《医学衷中参西录》中张氏对《伤寒论》的研究作以归纳，并从六经学术思
想、寒温合一、气化思想、病脉证治辨析、经方及药物发挥等方面进行详细的阐述。
张锡纯认为六经的实质是经络，
《伤寒论》之六经即为十二经络，且以足赅手。他认
为六经传经无定期，以内伤为根本。除六经传变的一般形式外，他特别指出少阳胆中素
有积热、偶受外感的自病，少阴伏气化热的自病，以及阳明由少阳传入厥阴等发病形式。
张锡纯对太阳阳明以经腑分证，三阴悉以寒热分证，少阳则强调其合病。他提出太阳有
二府，即胸中和膀胱，并以手足分阳明腑证，认为白虎及白虎加人参汤为足阳明腑证主
方，承气汤为手阳明之腑证主方。张氏强调三阴病热证说，认为太阴病属湿热，少阴为
伏气化热，厥阴伤寒为温病等。张氏对六经病治法贡献最大，如对少阳合病、三阴热病
治法的补充，少阴热证、厥阴厥利的治疗等。
张锡纯以新三纲论分析了仲景伤寒的含义，认为《伤寒论》虽以伤寒为名，但实际
上包含了中风、伤寒和温病。他认为《伤寒论》中已经包含了温病的治法，指出麻杏甘
石汤实是仲景治疗温病初得之方，认为大青龙汤、小青龙汤、小柴胡汤、白虎汤、承气
汤、白头翁汤、黄连阿胶汤等均适用于温病，将之用于春温、风温、湿温、伏气温病等
的治疗他认为伤寒、温病治法始异而终同，并将六经辨证用于温病的治疗。
张锡纯重视采用气化理论阐释《伤寒论》中的疑难问题。他从调理气化阐释经方及
用药，认为附子泻心汤、猪苓汤等方附子与三黄、阿胶与苓泽配伍均有通补并用调气化
的作用；对用三承气汤后燥结不下者，提出调肝通便、用药“触发”气化的治疗方法。
此外，张氏以大气论诠释太阳病桂麻、大青龙汤等方证以及结胸证，从肝疏泄失调论厥
阴病厥脱，从心肾相交阐述少阴病病机以及黄连阿胶汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、炙
甘草汤等的作用机制。
张锡纯对《伤寒论》脉证病的辨析和论治方法的研究体现了他对《伤寒论》研究的
纠偏和补亡。张氏对桂枝汤证阳浮阴弱、麻黄汤证脉紧、大承气汤证脉迟的分析均有独
到之处，特别是他还将桂枝汤证阳浮阴弱、大承气汤证脉迟的理解，直接运用于指导临
床治疗，发展了仲景治法。张氏注重辨析方证的主证以及服方后证，他结合后世医学发
展及自己的临证体验，对《伤寒论》中未明确治方或治法有缺陷的寒湿发黄、神昏谵语
等进行了补充，从阳明咽痛、少阴咽痛、厥阴咽痛三方面系统阐述了伤寒中常见的咽痛
病治疗。张氏对《伤寒论》治法也有颇多发挥，他认为伤寒汗法不仅用于太阳病，伤寒
始终皆宜汗解；他从小柴胡汤和吴茱萸汤归纳出实脾理肝治法，创立升降汤、培脾疏肝
汤等用于治疗杂病肝气不舒，致脾胃不能升降。可以说，张锡纯对《伤寒论》脉证病的
辨析和论治方法的研究，是其创新的重要基础。
张锡纯对经方的研究的主要特色是其经方变通理论。张氏对经方组方的变通，并非
认为经方组方不严谨，张氏主要依据中药药物的发展对经方组方进行了调整。他强调因
时、因地、因人、因证制宜的原则，采用复法以辛温辛凉、祛邪扶正并用进行经方组方
变通；通过平衡寒热、平调升降进行经方药用变通；以改变经方治疗的缓急先后，进行
经方运用变通；通过中西药药力互补进行衷中参西变通。其内容十分丰富。他深研了深
研小青龙汤、白虎汤、小柴胡汤、承气汤等的功用以及用药，提出了桂枝汤为太阴病正
药、大柴胡汤无枳实不可用大黄等新说，特别是他通过白虎汤的研究，成为他重点使用
白虎汤治疗热病的依据。
张锡纯对经方药物作用、鉴别、炮制方法、配伍应用以及药物煎服方法等方面作了
很多研究。他考察了经方人参、芍药、生石膏、旋复花等药材的药性；论述了石膏、半
夏等药物的炮制方法；煎服法方面他取法仲景之处甚多，强调使用多种剂型，不局限于
复方煎剂。张氏的临证用药是颇有独到之处的，其中阐发很多的石膏、人参、赭石、桂
枝等基于经方，从而发展了经方药物的作用、配伍及临床运用。
当然张锡纯对《伤寒论》的研究不免存在值得商榷之处，如其以西释中不免牵强，
同时在研究中无限度扩大六经病的范畴、以及风寒温概念上认识的混乱、以白虎汤治疗
一切热证等。
但总的来说，张氏研究《伤寒论》能独辟蹊径,师古而不泥古,参西而不背中，表现
出他学风的忠实性，思想的先进性，方法的创新性。因此，本文认为，张锡纯可谓近代
伤寒学术史上融辨证论治、寒温汇通、经典临床于一身的伤寒大家，也是近代中医界临
床经方派重要代表。
主题词：张锡纯伤寒论学术思想
英文摘要 3
ABSTRACT
Zhang Xi-chun is a famous expert of traditional Chinese medicine in modern
times, who plays an important role in the modern history of TCM. In recent years,
the investigation of Zhang’s medicine thought has become very extensive, which
involves various aspects such as research method, theory contribution, clinical
treatment, medicine prescription., etc. But there are only a few researches of
Zhang’s academic thought of Shanghan and they are not deep enough. Instead, more
investigation concentrates on the feature of his classical prescription
application. Owing to the lack of research into Zhang’s understanding of
treatise on febrile diseases ， disease of six meridians and six meridians
transmission, especially his research method and dominant ideas, as well as the
lack of systematic arrangement and investigation of Zhang’s classical medicine
prescription method, it is difficult to make a breakthrough in this theory.
Zhang Xi-chun think highly of Shanghan very much. Based on Zhongjing’s
academic thought, he pays much attention to the combination of China and the west
and uses the methods of extending and supplementing with the unadorned and
creative study style and as a result, he develops that to a great extent. This
thesis summarizes Zhang’s research of Shanghan Lun concluded in Yixue Zhongzhong
Canxi Lu and expounds the thought of six meridians academic,the unification of
cold pathogenic disease and epidemic febrile disease, the thought of Qi
transformation, the treatment and differentiation of pulse and syndrome and
disease, classical prescriptions medicine effect and so on.
Zhang Xi-chun thinks that the essence of six meridians is channels. Six
meridians mentioned in Shanghan Lun just means twelve channels, and channels of
hand being belonged to channels of feet. Zhang believes that six meridians
transmission is based on the internal damage and has no fixed date. Besides the
normal form of six meridians transmission, he points out emphatically that the
Shaoyang usually gets it’s own disease by stagnated heat of gallbladder channel
and external cause and Shaoyin by heat transformation of hidden pathogen, as well
as the disease caused by yangming’s transmission into jueyin, Zhang xi-chun
divides taiyang and yangming disease respectively into the syndrome of channel
and fu-viscera and three yin disease into syndrome of cold and hot while
emphasizes shaoyang on its combined diseases. He thinks that taiyang include two
fu-visceras: chest and urinary bladder. The syndrome of yangming fu-viscera is
divided by hand and foot. Baihu Tang and Baihu jia renshen Tang are the principal
prescription of syndrome of foot yangming fu-viscera. Chengqi Tang is the
principal prescription of syndrome of hand yangming fu-viscera. Zhang emphasizes
on the theory of three yin heat syndrome , thinking that taiyin disease belongs
to dampness-heat, shaoyin disease belongs to heat transformation of hidden
pathogen and jueyin belongs to epidemic febrile disease, etc. Zhang makes the
greatest contribution to the six meridians disease treatment. For example,he
makes complement to the treatment for shaoyang combined disease and the heat
syndrome of three yin meridians. He also introduces the treatment for shaoyin
heat syndrome, jueyin syndrome with cold limbs and diarrhea.
By means of analysing the definition of Zhongjing’s cold pathogenic diseases
in accordance with “new theory of three outlines” ,Zhang concludes that
Shanghan Lun while naming after treatise on cold pathogenic diseases in fact
includes syndromes of exterior wind, exterior cold and heat pathogen. He points
out that the treatment for epidemic febrile disease has been mentioned in Treatise
on Cold Pathogenic Diseases. MaXingshigan Tang is just the preliminary
prescription Zhongjing used for the epidemic febrile disease treatment. Actually,
Da Qinglong Tang, Xiao Qingling Tang, Xiao Chaihu Tang, Baihu Tang, Chengqi Tang,
Baitouweng Tang and huanglianejiao Tang are also applied to the epidemic febrile
disease. They can be used for curing the spring warm syndrome, wind-warm syndrome,
damp fever and epidemic febrile disease caused by hidden pathogen. He finds the
treatment for typhoid and epidemic febrile diseases different at the beginning
but the same at the end. He introduces differentiating syndromes of epidemic
febrile disease with theory of the six channels in accordance to the febrile
disease treatment.
Zhang Xi-chun explains the difficult problems encountered in the Shanghan
Lun, according to the theory of regulating transformation of Qi. He expounds the
classical prescription and medicine usage from the angle of regulation
transformation of Qi. He points that in Fuzi Xiexin Tang, Zhuling Tang, concerted
application of Fuzi and Dahuang and Huangqin and,Huanglian or Ejiao and Fuling
and Zexie has the effect of regulation transformation of Qi. He presents the
treatment that regulate liver, facilitate bowel movement and stimulate the
transformation of Qi by medicine for the one who suffers from constipation after
taking three kinds of Chengqi decoction. More over, Zhang explains the symptoms
of Guizhi Tang, Mahuang Tang and Da Qinglong Tang used for taiyang disease along
with the symptoms of Jie-xiong according to the theory of Da-Qi. He explains the
pathology of shaoyin disease and the mechanism of Huanglian Ejiao Tang, Baitong
Tang, Baitong jia Zhudanzhe Tang, Zhigancao Tang, according to the interception
of heart and kidney. He explains the syncope and desertion disease of Jueyin
disease according to the disturbance of conveyance and dispersion of liver.
Zhang Xi-chun’s investigation on the differentiation of pulse and syndrome
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and the method of disease treatment introduced in ShanghanLun reflects his

correction and complement to that work. The analyses of floating pulse and weak
pulse of Guizhi Tang and tight pulse of Mahuang Tang and slow pulse of Da Chengqi
Tang show Zhang Xichun’s unique thought and the development of Zhang
Zhongjing’s treatment. Zhang Xichun pays much attention to the differentiation
between the main symptoms of the prescription and the symptoms after taking the
prescription. Combining with later generation’s development of the medicine and
his clinical experience, Zhang makes the complement to the unformed treatment
for cold-dampness jaundice, decline of vitality and delirium and the pharyngeal
lain commonly seen in febrile disease expounded systematically in three
aspects--yangming, shaoyin and jueyin. He also develops the treatment introduced
in ShanghanLun a lot. He thinks that the method of resolving exterior method
applies to not only in taiyang but also all the typhoid disease.He summarizes
the treatment of invigorating the spleen and regulating the function of the liver
from Xiao Chaihu Tang and Shanzhuyu Tang. He creates Shengjiang Tang and Peipi
Shugan Tang to cure the miscellaneous diseases,caused by the stagnation of liver
qi and incoordination between spleen and stomach. That is to say, such research
lays the foundation for Zhang xichun’s creation.
The main feature of Zhang’s research into the classical prescription is his
accommodation theory of it. His accommodation, which does not mean that the
formation of classical prescription is not rigorous, is based on the development
of the Chinese drug. He insists the principle of treatment in accordance with
seasonal conditions, local conditions, the patient's individuality and symptom.
The formation of classical prescription is accommodated by means of combined use
of warm and cool drugs and of eliminating pathogen and strengthening vital qi.
The drug effect in the classical prescription is accommodated by means of
balancing heat and cold, ascending and descending. The classical prescription
application is accommodated by means of changing the pace and order of the
treatment. In addition, the combination of TCM and the western medicine is
included. Anyway, the content is plentiful. The function and drugs are deeply
investigated of the Xiao Qingling Tang, Baihu Tang, Xiao Chaihu Tang, Chengqi
Tang, etc.The new theories are presented that the Guizhi Tang cures taiyin disease,
the Da Chaihu Tang does not contain Zhishi and Dahuang shouldn’t be used.
Moreover, he considers the Baihu Tang as the main treatment for epidemic febrile
disease by investigation on it.
Zhang Xi-chun does a lot of research into drug action, identification,
processing methods, concerted application and methods of decocting and taking
drugs. He inspects the nature of the drug such as Renshen ， Shaoyao ，
Shigao,Xuanfuhua and so on. He explains the processing method of the drug such
as Shigao,Banxia and so on.He adopts a lot Zhongjing’s methods of decocting and
taking drugs, on which he emphasizes that various of preparations shoud be used
not only the decoction of dual prescription. The way Zhang xichun uses medicine
is also unique. Some drugs are explained such as Shigao,Renshen,Zheshi and Guizhi
on the basis of classical formulae. Thus, the effect, compatibility and clinical
application are developed.
But it’s no doubt that Zhang Xi-Chun’s research includes something that
needs deliberation. For instance，it is somewhat farfetched to explain TCM with
the western medicine.He expands the category of the six meridians disease without
limit and mixed the differentiation of cold pathogenic disease and epidemic
febrile disease and treat all kinds of febrile diseases with the Baihu Tang.
However, in general Zhang does the research with his own feature. He learns
from the ancient but not limit to; he refers to the west but not give up tradition.
His study style is faithful, ideas are advanced and the method is creative.
Therefore, this thesis reckons that Zhang Xi-Chun is not only an important
representative of clinical prescription group in the modern TCM field, but also
the specialist of treatment of differentiation of syndromes, unification of cold
pathogenic disease and epidemic febrile disease and combination of classic and
clinic in the modern history of Shanghan academic research.
Key word: Zhang Xi-chun, Shanghan Lun, Academic thoughts
绪言 7
绪言
1 张锡纯在近代中医史上重要的地位
张锡纯，字寿甫(1860-1933)，河北盐山人，是近代中医学史上著名的医家。他治学
能博采众长，学贯中西，既重视对中医经典著作的研究，又能对西方医学深入钻研，注
重实践，讲究实效，医术精湛。张锡纯的医学论文很多，已经亲自汇编成《医学衷中参
西录》1－6 期 30 卷，第 7、8 期乃其子孙献出的遗稿，这部书是张锡纯医学实践的总结，
集中的反映了张锡纯的学术思想。
张锡纯在三十年代初，就享有“中医四大家”
、“海内三张”
、“华北第一捷手”之声
誉。他力主中西汇通，强调衷中参西，这种思想在当时的时代背景下是十分可贵的，其
影响十分深远。另一方面，他以务求实效的精神，本着发扬中医学术的原则，立志创新，
取得了很多中医理论和临证的建树，其《医学衷中参西录》被时人赞誉为“第一可法之
书”
。目前，张锡纯的医学思想已经越来越受到研究者的关注，这充分体现了医学界对张
锡纯学术思想的肯定。
2 张锡纯学术思想研究近况
近年来对张锡纯医学思想的研究十分广泛，涉及到治学方法、理论建树、临证治疗
经验、用药制方等各个方面。
张锡纯在治学思想上，主张亲身实践，亲历求证；师古不泥，变通创新；衷中参西，
相互沟通。在理论上，他的大气说已经成为其最大的贡献，受到广泛的关注。用药方面，
张锡纯临证善用石膏、山药、赭石、龙、牡、山萸肉、棱、术等，精于对药，对很多药
物功用均有独到阐发。方剂学上，他犹善于化裁经方，在经方基础上进行加减从而形成
新的方剂或根据原方立意化裁创制新方成为其组方的一大特色。临证治疗方面，张锡纯
对很多疾病的病机有精辟的见解，并补充新方，疗效突出，这些疾病如中风、虚劳、喘
咳、妇科病等。近年相关文献对张锡纯的研究成果主要体现在以上几个方面。
对张锡纯研究《伤寒论》的特点学者意见基本一致。董正华将张锡纯对《伤寒论》
的研究特点归纳为两方面：一是以六经病为纲、以方证为目,采用中医理论,参以西医印
证,诠释《伤寒论》的六经及重点方证四十余首。二是注重实践、讲求实效，联系临床而
验证经文，强调师古不泥古,主张灵活变通,因人因地因时制宜地化裁应用经方，提倡中
［1］
西药配合,取长补短，并结合实践体会，另制新方以补充仲景之未备。程如海认为：
张锡纯注释《伤寒论》
，以脏腑、经络、气化理论为主体，参以西学，同时根据临床经验，
通过大量医案论证经文，或以补充，以备临证之用［2］。学者对张锡纯伤寒学术思想的研
究较少，且深度不够，较多的研究集中在张锡纯运用经方的特色上，对张锡纯对伤寒、
六经病、六经传变的认识特别是其研究方法、主导思想等缺乏研究，对他运用经方方药
的方法也缺乏系统整理和研究。
中国中医研究院《衷中参西的张锡纯》是全面研究张锡纯学术思想的一部重要著作。
此外，近来有探讨张锡纯方剂的专著《张锡纯医方精要》
。但在这些著作中没有相应的专
篇讨论其伤寒学术思想。
3 张锡纯研究仲景学术的特点
张锡纯治学以《本经》
、《内经》为基础，谓二书“诒之开天辟地之圣神，为医学之
［3］∗
鼻祖，实为医学之渊海也” ，将《伤寒》
、《金匮》两书视为“医学正规”
，后世医家
“莫不率由仲景上溯《本经》
、《内经》之渊源”
。因此，张锡纯十分重视仲景之学，他指
出：
“仲景祖述《内经》
，继往开来，作《伤寒论》一书”
，认为“至诸方书，
《伤寒论》、
《金匮》尚矣”
。张锡纯晚年在天津创办“国医函授学校’时曾自编《伤寒论讲义》
，该
书成为系统反映其伤寒学术观点的著作，被收入《医学衷中参西录》第七期中。时人谓
其“函授要目，首重伤寒”
，并评价道：
“《伤寒》一书虽代有注者，仍不免附会牵强，晦
涩罕通，先生反复解释，胥以经验证明，使学者易于领悟。
”这些言论表明，张锡纯十分
重视伤寒学术研究，其学术观点具有重大价值。
张锡纯治伤寒学，决不“依照原论，逐节发挥”
，而是“于古人著作精心研究，更当
举古人著作而扩充之，引申触长之”
，其未备者，
“即其所载病状以研究其病情，再印证
以生平所治之验案”以补充之。这种引申触长、印证补充的方法，成为张锡纯伤寒学术
研究的最大特点。
张锡纯一直以来无可争议地被视为近代伤寒学术史上中西汇通派的代表医家。但我
认为，中西汇通虽然是张锡纯研究和运用《伤寒论》的一大特色，而张锡纯对《伤寒论》
的研究并不能仅以此来概括。例如，他研究《伤寒论》主要采用了柯琴等以方类证的形
式，注重经方方证的研究，而且更侧重于经方的运用发挥和变通；他和陆懋修一样认为
《伤寒论》可以治疗一切外感疾病，但又能从寒温汇通的角度出发，用温病学派的治法
方药补充伤寒六经证治。此外，张锡纯对六经含义等关键问题，也能在继承的基础上发
前人所未发，提出独到的见解。总之，张锡纯对伤寒论的研究，既有系统而扼要的讲解，
又有临证的体会和创新，从理论与实践等不同角度反复阐发，其学术内容丰富，切合临
床实用，这在清以往的伤寒学术研究史中是罕有的。因此，张锡纯对《伤寒论》的研究
不仅在近代，即使是在整个伤寒学术发展史上都是独树一帜的。
需要指出的是，张锡纯的伤寒学术研究，并不带有以往伤寒学者常有的诋毁他人、
炫耀自己的色彩。他指出：
“夫以愚之管窥蠡测，较之仲师何异萤火之比皓月，然吾人生
古人之后，贵发古人所未发，不可以古人之才智囿我，实贵以古人之才智启我，然后能
于医学有进步也”
。以上反映了他平实而又敢于创新的学风。
总之，张锡纯对《伤寒论》的研究独具特色，他的《伤寒论》学术思想是对《伤寒
论》的补充、发展和完善，至今仍有很大的价值。张锡纯的伤寒学术思想十分丰富，他
曾这样评价其讲义：
“《伤寒论》一书，若如数皆为解释，须得四年功夫。此限于时间，
有不得不然者”
。由此可见，如果系统的研究他的伤寒学术观点，仅仅局限于第七期讲义
中是不够的。事实上，整部《医学衷中参西录》到处都反映着张锡纯研习《伤寒论》的
心得体会，正如其所言：
“医学虽贵自悟，亦必启发之有自也”
。而对其启发最大者无疑
以《伤寒论》为首要。但是这些宝贵的思想因尚未被深入挖掘而淹没在《医学衷中参西
∗
以下均以河北科学技术出版社 1985 第一版《医学衷中参西录》为据，不再标注
绪言 9
录》浩瀚的文字中，殊为可惜。这也不能不说是伤寒学术研究的一大憾事。
基于此，本文就《医学衷中参西录》中张锡纯对《伤寒论》的研究作以归纳，从六
经学术思想、寒温合一、气化思想、病脉证治辨析、经方及药物发挥等方面进行详细的
阐述，并对其成就与不足作出评价，为张锡纯伤寒学术研究作引玉之事。同时，也为张
锡纯医学思想的研究和仲景学术近代发展史研究添砖加瓦。
1 张锡纯对六经病的认识
仲景治疗伤寒以六经病为纲，其中太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，被后世
概言为六经，此本非《伤寒论》固有提法。六经是伤寒学术研究中一个十分重要的问题，
恽铁樵指出：
“《伤寒论》第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经，凡读《伤寒
［4］
论》者无不致力于此，凡注《伤寒论》者亦无不致力于此” 。
1．1 六经实质与传经
历代医家对六经的见解多有不同，如朱肱等持经络说，柯琴持界面说，张志聪持六
气说，张锡纯则认为“
《伤寒论》之以六经分篇，此遵《内经》定例”
，认为伤寒六经与
《内经》并无本质区别，以此对伤寒六经的实质作了阐释。
1．1．1 六经为十二经，以足赅手
张锡纯认为六经的实质是经络，但与前人的经络说并不一致。宋元时期医家认为六
经为经络，仅为足六经，其中三阳指足太阳膀胱经、足阳明胃经、足少阳胆经；三阴指
足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经。
张锡纯认为：
“伤寒治法以六经分篇，然手足各有六经，实则十二经也”
，“彼解《伤
寒论》者，谓其所言之六经皆系足经，是犹未明仲景著伤寒之深意也”
。张锡纯指出，
《内
经》言足经实际上包括了手经，而伤寒故属足经者多，但也会同时涉及到手经，
“诚以人
之手、足十二经，原无处不相贯通，是以六经分篇之中，每篇所列之证皆有连及手经之
病”
，仲景概言某经，
“原以足经为主，实即容纳手经于足经之中，此著书者提纲掣领之
法”
，为仲景别具深意之处。
张锡纯从两个方面对此进行了阐述。一是六经病主方均有主治手经病的作用，
“麻黄
汤中麻黄与杏仁同用，非因其所治之证与手太阴有涉乎？承气汤中大黄与朴硝同用，非
因其所治之证于手阳明有涉乎？知此二方，余可类推也”
。二是以少阳为例说明手足二经
不能截然划分。
“盖少阳为游部，其手经、足经原不能分，是以病在足少阳多有连带手少
阳之处”
。
张锡纯六经为十二经，以足赅手的理论，澄清了前人“伤寒传足不传手”的错误认
识，同时为其温病之治法详于《伤寒论》
、寒温六经分证等理论的提出提供了有力的依据。
1．1．2 传经
《伤寒论》论述传经之处甚多，如传、转属、过经、转入等皆是传经之意。
《素问·热
论》有伤寒日传一经之说，最早注解《伤寒论》的成无己持此观点，指出“伤寒自一日
［5］
至六日，传三阴三阳尽” 。但此说遭到后人的不少指责，朱肱云：“病人有虚有实，
［6］
邪气传受，迟速不等，岂可拘以日数” ，以此为依据，王好古等阐述了传经的各种形
［7］
式，如循经传、越经传、表里传等。至明清之际，伤寒学家大都认为，日数不过“用
［8］
以明递传之次” （魏荔彤），六经传变不可拘泥于日数。张锡纯也指出，一日、二日
等语，
“此《内经》论六经相传之次第也”
。“《伤寒论》六经之次序，皆以《内经》为法”
，
张锡纯对六经病的认识 11
只不过《内经》言其常，而《伤寒论》更注重变化，
“病情之变化恒有出于常例之外者”
。
因此，
《伤寒论》并没有“日传一经”的说法。
对传经的形式张锡纯在阐述具体方证时给与了提示，我们可以从这些只言片语中归
纳出张锡纯对六经传变的认识。张锡纯认为：
“阳经为阴经之表，而太阳经又为表中之表”
，
因此，伤寒发病多起于太阳，自太阳传入阳明，
“阳明之热已入府者，不他传矣。若尤在
经，而未入于府者，仍可传于少阳”
，并由少阳而传太阴、少阴、厥阴。此为六经传变的
一般形式。
除此之外，张锡纯还探讨了《伤寒论》原有的三阳合病（太阳、少阳、阳明）
、太少
合病（外感之寒凉，由太阳直透少阴）等传经形式，并根据实际经验补充了阳明少阳厥
阴并病，
“病在阳明之时，其病一半入府，一半由经而传于少阳，即由少阳入厥阴而为脏
腑之相传”
。
张锡纯据其临证之经验，对传经与否提出两个观点：一是传经无定期，
“见有伤寒至
旬日，病犹在太阳之府者，至他经相传之日期，亦无一定”
。二是内伤是根本，
“至传至
某经，即现某经之病状，此又不尽然”
，“传至某经即现某经之病状者，多系因其先有内
伤也。若无内伤则传至某经恒有不即现某经之病时”
。后者为张锡纯阐发伤寒本经自病和
伤寒伏气病奠定了理论基础。例如少阳病，
“少阳证不必皆传自阳明也，其人若胆中素有
积热，偶受外感，即可口苦、心烦、寒热往来”
；再如少阴伏气病，
“少阴病之热者，非
必自传经而来，多由伏气化热入少阴也”
。
1．2 对六经病的认识
1．2．1 太阳病
张锡纯对太阳病的认识可以概括为二府三纲说，以此为基础提出颇具特色的经腑分
证体系。
（表 1）
张锡纯的二府说以太阳热力论为基础。张锡纯认为太阳不但一身之外廓，统辖周身
之营血卫气，
“且具有充分之热力，为营卫御外感之内侵”
。他指出：
“热力之由来，不外
君相二火”
。心主君火，又主血脉，经循环归于肺，君火以此“散热于胸中大气，以外通
于营卫”
；肾主水，命门中藏有相火，
“其水火蒸热之气，由膀胱连三焦之脂膜，以透达
于身之外表”
。太阳的热力来源于胸中和膀胱，因此，
“太阳之府原有二，一在膀胱，一
在胸中”
。
将胸中作为太阳之府，张锡纯之前已经有医家进行过阐发。高学山在《伤寒尚论辨
似》中云：
“足太阳与手太阴，同治皮毛之合，则肺部所辖之胸中，原为太阳阳气之公署”
［9］
。但将胸中、膀胱并为太阳之府，将陷胸、泻心诸方证归入到太阳本病中，构成其太
阳腑证分证体系，则以张锡纯为首。同时，张锡纯还将太阳与其胸中大气论相联系，用
以解释仲景太阳病病理及治法处方（见后）
。
另外，张锡纯将太阳经证分为治伤寒的麻黄汤、治中风的桂枝汤、治温病的麻杏甘
石汤，与旧有的三纲说对立形成了其“新三纲说”
（详见后）
。这些在伤寒学术史上均是
颇为独到的。
表 1 张锡纯对太阳病的经腑分证
太阳经证太阳腑证
胸证膀胱证∗
伤寒麻黄汤证诸陷胸汤证桃核承气汤证
中风桂枝汤证诸泻心汤证
温病麻杏甘石汤证
1．2．2 阳明病
张锡纯对阳明病也和太阳病一样采用经腑分证（表 2）
。
张锡纯认为阳明经证不能与太阳经证截然划分为两界，因为太阳主皮毛，阳明主肌
肉，
“二经之病恒互相连带”
，太阳渐入阳明之时，因“人身之筋络于肌肉之中，为其热
在肌肉，筋被热烁，有拘挛之意”
，于是形成太阳阳明合病，如桂枝加葛根汤证、葛根汤
证皆属于此类；此外，还有“误治之后，而又纯属阳明者，葛根芩连汤所主之病是也”
。
这两种情况下均应采用葛根为主药，
“借阳明府中气化，以逐阳明在经之邪”
。
对于腑证，张锡纯从“六经为十二经，以足赅手”的观点出发，提出应分手足二证。
“白虎及白虎加人参汤两方，皆治足阳明有实热者也。至热入手阳明之府，致大便因热
燥结，其燥结愈甚者，蕴蓄之热，必愈深，此非开其燥结其热固不能消也。若斯则攻下
之剂，若承气汤诸方在所必需矣”
。在此基础上，他进一步指出：
“《伤寒论》白虎汤，为
阳明府病之药，而兼治阳明经病”
。基于此他补仙露汤作为“阳明经病之药，而兼治阳明
府病”
。组成为：生石膏三两、玄参一两、连翘三钱、粳米五钱。该方以白虎汤为基础加
减而成，于白虎汤方中，去知母、甘草，加玄参、连翘，加重其轻清之性，以解阳明经
热。主治“寒温阳明证，表里俱热，心中热，嗜凉水，而不至燥渴，脉象洪滑，而不至
甚实，舌苔白厚，或白而微黄，或有时背微恶寒者”
。如此划分、补充使阳明经腑病合为
一体，辨证治疗也更加层次分明。
张锡纯认为阳明有正病和变病之分，以上所述“燥热者阳明恒有正病”
，而“湿热为病，
此阳明之变病也”
，如治黄三方、猪苓汤等方证；
“更有不热而反寒者，此亦阳明之变证
也”
。
表 2 张锡纯对阳明病的经腑分证
阳明经证阳明经腑证阳明腑证
足经腑证手经腑证
桂枝加葛根汤证仙露汤证白虎汤证三承气汤
葛根汤证白虎加人参汤证证
葛根芩连汤证
对阳明病的认识，历代伤寒注家比较一致，这越发显现出张锡纯对阳明病的经证和
∗
按：五苓散证当属于太阳膀胱腑证，但由于《医学衷中参西录》中未论及，故表中不列。
腑证划分的新颖。张锡纯对阳明病的独到理解，无疑为他创立新方（如治温三方清解汤、
凉解汤、寒解汤）
、治疗寒温疑难重症提供了理论指导。
1．2．3 少阳病
1．2．3．1 少阳的位置
少阳在六经中的位置是一个被广泛争论的问题。从部位来说太阳主外，阳明主里，
少阳介于太阳、阳明之间；另一方面，伤寒传经，
《内经》却提出一日巨阳、二日阳明、
三日少阳之次第。二者矛盾之处该如何认识呢？
张锡纯对此进行了解释，他指出，论部位少阳在太阳之内、阳明之外，是指以三焦
为府的手少阳；言伤寒太阳、阳明、少阳传经次序是指以胆为府的足少阳。
“太阳传阳明
原自手少阳经过，而《伤寒论》未言及者，以其重足经不重手经也。
”张锡纯进一步指出，
“其他手足同名之经，原各有界限”
，独因少阳为游部，手足一体，
“一脉贯通，自手至
足，自足至手，气化游行，而毫无滞碍”
，因此，少阳为病虽发于阳明之后，但却可以“外
与太阳相并”
、“内与阳明相并”
。基于以上认识，张锡纯引用唐容川的注文，阐释了他对
少阳病的认识，即少阳病为邪入足少阳，聚于胁下，同时散漫于手少阳三焦，常连带各
经同时发病。
上述解释不仅符合张锡纯提出的“六经为十二经，以足赅手”的观点，同时对于少
阳病的病机及小柴胡汤的使用（见张锡纯对《伤寒论》方剂的发展）都提供了圆满的解
释，无怪连张锡纯自己也认为“至精至奥，千古未发”
。
1．2．3．2 补少阳并病合病之治法
《伤寒论》中对少阳合病、并病的治法已有探讨，如柴胡桂枝汤、小柴胡汤加桂枝
治疗太少并病，大柴胡汤治疗少阳阳明并病，白虎汤治疗三阳合病。张锡纯结合其临床
实践对此作了不少补充。
一是少阳阳明并病。其病机为“自阳明传少阳时，其外感之热仍有一半入府，而非
尽传于少阳”
。张锡纯以“柴胡汤方中药味减半（惟人参与甘草不减）
，外加生石膏一两，
知母五钱（此为白虎加人参汤与小柴胡汤各用一半）
”治之。
又有少阳转入阳明者，见“左关脉甚有力者”
，张锡纯于柴胡汤中加生石膏一两、滑
石、生杭芍各六钱，
“从小便中分消其热，服后即愈，……自无转阳明之虞”
。此外，少
阳病有“欲借少阳枢转外出，而阻于阳明之阖，故宜于小柴胡汤中兼用开降阳明之品”
，
治以大柴胡汤，但张锡纯尤其主张用小柴胡汤加石膏。
二是三阳合病治法。张锡纯对三阳合病分虚实论治，三阳合病属实者，用生石膏、
玄参，连翘，茵陈、甘草治疗，以调剂其燥热，凉热化合，以宣通之。三阳合病之虚证，
证见精神昏愦、两目直视、周身微热、偶有潮热、大便溏薄、脉弦细而浮，此为三阳合
病，真阴亏损，无力作汗达邪外出，张锡纯主张“先置外感于不问，而以滋培其真阴为
主，连服数剂，俾阴分充足，自能与阳气化合而为汗，汗出而病即愈矣”
，方用“生地黄、
熟地黄、生山药、大枸杞各一两，玄参、沙参、净萸肉各五钱”
。
三是少阳太阴并病治法。张锡纯认为：
“少阳之去路原为太阴之经，太阴在腹为湿土
之气，若与少阳相并，则湿热化合”
，证见寒热往来、呕吐痰涎、脉沉弦等，方用“小柴
胡汤中加石膏、茯苓，以清少阳之热，即以利太阴之湿也”
。
1．2．4 太阴病
对太阴病的认识，注家多持脾虚、寒湿之论。张锡纯则提出少阳传太阴无热证论，
认为“太阴之病原属湿热”
。他指出太阴热证来源有二，一是伤寒“不能借少阳之枢转外
出，而转由腔上至膜息息透入腹中，是由少阳而传太阴也”
，“太阴自少阳传来原无寒证”
。
二是“伏气化热窜入太阴”
。并为之补方：生莱菔子、生鸡内金各三钱，滑石、生杭芍各
六钱，青连翘、生蒲黄各四钱，半夏三钱，山药八钱。方中生莱菔子、生鸡内金开胀满，
滑石、生杭芍、连翘清燥热，蒲黄止痛，半夏降逆止呕，山药健脾止泻。
对太阴病寒证，张锡纯指出是因“其脏本素有寒积，经外感传入而触发之，致太阴
外感之证不显，而惟显其内蓄之寒凉为病者”
，但这类病“不当治外感，惟宜治内伤矣”
。
如伤寒论四逆辈诸寒证。
1．2．5 少阴病
1．2．5．1 少阴热证为伏气说
少阴病有寒证热证，其形成大致有两种观点：一是认为“少阴热证为风邪传经”
，“少
阴寒证为寒邪直中”
（高学山）
；二是认为少阴经包括水火两脏，
“或从水化为寒，或从或
化为热”
《医宗金鉴》
。张锡纯也认为“少阴之病，有凉有热”
，但对少阴寒热二证的形成
有不同的看法。他以临证实验提出：少阴寒证是由太阳表里相传所致，
“少阴病之凉者原
非直中，乃自太阳传来为表里相传，亦为府脏之相传”
；少阴热证多为伏气所致，
“少阴
病之热者，非必自传经而来，多由伏气化热入少阴也”
。
伏气一说多为温病学家所用，张锡纯认为伤寒也有伏气，他指出外感伏气多受于冬
日，至春日而发，
“此伏气化热之常也”
。此外，
“有伏气受于冬日，其所伏之处，阻塞腹
内升降之气化，其气化因阻塞而生热，伏气亦可随之化热，此伏气化热之变也”
。如果此
时因外感而触发，则乘某经虚弱而传入其经，
“此所以伤寒病中亦有伏气化热也”
。
张锡纯认为少阴初得即出现热证，此为伏气化热所致，
“盖寒气侵人之重者，可直达
少阴，而为直中真阴之伤寒，寒气侵入之轻者，不能直达少阴，伏于包肾脂膜之中，暗
阻气化之升降，其处气化因阻塞而生热，致所伏之气亦随之化热而窜入少阴，此少阴伤
寒初得即发热者也”
。
1．2．5．2 少阴升降阻塞说
张锡纯认为少阴病的主要病机为心肾水火升降阻塞。
“少阴有病者，其肾气为外邪遏
抑不能上升以济心，是以无论病之为凉为热，……因心肾之气不交”
。
就少阴热证而言：
“盖伏气化热之后，恒因薄受外感而猝然发动，至其窜入之处，又
恒因其脏腑素有虚损，伏气即乘虚而入”
。“肾素虚者，其真阴之气不能上济以镇心，心
火原有摇摇欲动之机，是以少阴之病初得，肾气为伏气所阻，欲上升以济心尤难”
。此宜
黄连阿胶汤主之，张锡纯常以白虎加人参汤与黄连阿胶汤并为一方治疗。若“伏气之热
窜入肝肾二经”
，“于斯肾水因疏泄太过而将竭，不能上济以镇心火，且肝木不行水气之
涵濡，则在下既过于疏泄，在上益肆其横恣，……此宜急下之”
，大承气汤证也。
对寒证，张锡纯也认为其病机为“寒邪阻塞而心肾不交也”
。
1．2．6 厥阴病
张锡纯认为“厥阴一篇，病理深遂，最难疏解”
，注家又随文注解，不加深究，因此
误解之处颇多。他认为尽管乌梅丸、当归四逆汤等证属于厥阴病，但总的来看厥阴多热，
从而提出“厥阴温病“的概念，并指出厥阴温病在《伤寒论》中即为厥阴伤寒。
他从两方面对厥阴以热证为主进行了阐发，首先认为厥阴病提纲证是外邪激发相火
为患，
“肝中寄有相火，因外感之激发而暴动，是以消渴。相火挟肝气上冲，是以觉气上
撞心，心中疼且热也。凡人之肝热者，胃中亦恒有热，胃中有热能化食，肝中有热又恒
欲呕，是以饥而不欲食”
。以此否定了前人厥阴提纲多上热下寒的观点。
其次，张锡纯认为厥阴下利多为热利，
“下利亦未必皆因藏寒，其因伏气化热，窜入
肝经，遏抑肝气太过，能激动其疏泄之力上冲，亦可激动其疏泄之力下注以成下利”
。张
锡纯将热利之成因分二途：一是“自少阴传来，不然则为伏气化热窜入厥阴，其证虽热，
而仍非外感大实之热，故白头翁汤可以胜任”
。二是“病在阳明之时，其病一半入府，一
半由经而传于少阳，即由少阳入厥阴而为脏腑之相传。则在厥阴者既可成厥阴热利之下
重，而阳明府中稽留之热，更与之相助而为虐，此非但用白头翁汤所能胜任矣”
。张锡纯
主张以白头翁、秦皮加于白虎加人参汤中主之。
由此，张锡纯提出的厥阴为热证说，
“厥阴一经，于五行属木，其性原温，而有少阳
相火寄生其间，则温而热矣。若再有伏气化热窜入，以激动其相火，原可成极热之病也”
。
1．3 小结
张锡纯的六经学术思想很多是在前人的基础上进一步发展而成，如他对太阳阳明以
经腑分证，三阴悉以寒热分证，无疑受到了陈念祖《伤寒医诀串解》的影响，而他提出
的太阳病中风、伤寒、温病三大提纲，也得益于方、喻等倡导的“三纲鼎立”说。张锡
纯提出少阳为游部，合病最多；太阴传经以湿热为主；少阴厥阴以伏气内发为主，热证
居多等，则颇有独到之处。
张锡纯对六经病治法贡献最大，如对少阳合病、三阴热病治法的补充，少阴热证主
张以白虎汤合黄连阿胶汤治疗，厥阴热利主张用白虎汤合白头翁汤治疗，厥阴热厥者投
以白虎汤加白茅根等。这不仅是他区别于前贤之处，也反映了他忠于《伤寒论》
，而又能
与古为新的治学精神。从用方上看，张锡纯颇多的继承了经典临床派陆懋修的方法，但
区别在于，张锡纯并不完全否定温病学派理论，因此仅从六经学术思想看，张锡纯可谓
近代伤寒学术史上融辨证论治、寒温汇通、经典临床于一身的伤寒大家。
2 张锡纯的寒温合一思想
2．1 新三纲论
三纲之说古已有之，唐代孙思邈《千金要方》指出：
“寻方大意，不过三种，一则桂
［10］
枝，一则麻黄，一则青龙，此之三方，凡疗伤寒不出之也” ，以此提示太阳治法三纲。
至明代方有执以错简重订为由，将太阳篇按照“卫中风”
、“营伤寒”
、“营卫俱中风寒”
［11］
分类，以此提示太阳病机三纲。但以上仅限于对《伤寒论》太阳病的扼要归纳或重新
编排，于学术发展并无很大的推动作用。张锡纯提出的新三纲不仅显示出《伤寒论》对
所有外感病辨治的指导价值，也突破了自清以来寒温对立的局面，是其临证寒温两法合
用治疗外感病思想的直接来源。
2．1．1 新三纲的主要内容
张锡纯将太阳病初病分中风、伤寒和温病，他指出《伤寒论》虽以伤寒为名，
“而太
阳篇之开端，实中风、伤寒、风温并列”
。
他据《难经》伤寒有五之说，认为“中风、伤寒、温病皆可以伤寒统之，而其病之
初得皆在足太阳经，又可浑以太阳病统之也。
”他认为太阳提纲证所谓“头项强痛而恶寒”
是针对中风、伤寒而言，
“若在温病，但微恶寒即可为太阳病，然恶寒须臾即变为热耳”
，
“以其（温病）初得犹须臾恶寒，故仍可以太阳病统之”
。
温病除风温之外，还有湿温和伏气化热温病，而三纲中仅仅提到风温，那么是否《伤
寒论》所论温病所赅不广呢？张锡纯认为：
“湿温及伏气化热之温，其病之起点亦恒为风
所激发，故皆可以风温统之也”
。因此，仲景实际是在原文（2）
（5）
（6）三条条文中，
将“中风、伤寒、温病特立三大提纲”
，并列于篇首。
2．1．2 中风、伤寒、温病的关系
张锡纯认为虽中风、伤寒、温病可以混称伤寒，但必须明确三者之间的区别和联系。
首先，三者的病因不同。他指出：
“所中者为栗烈之寒风，是中风兼伤寒也”
，“中风
亦可名为伤寒也，然究与真伤寒不同，盖中风病轻伤寒病重”
。“中柔和之温风则即成风
温矣”
。可见，伤寒和中风俱为感受栗烈之寒风，只不过病情有轻重之别，而风温则是柔
和之温风所致，此为三者病因上的差异。
其次，三者初得时宜分治。张锡纯认为 “惟其初得之时，中风、伤寒、温病，当分
三种治法耳”
。如中风桂枝汤、伤寒麻黄汤、温病麻杏石甘汤。
第三，三者之间的联系。张锡纯认为：
“寒气多随风至，是中风者伤寒之诱起也。无
论中风、伤寒，入阳明后皆化为温，是温病者伤寒之归宿也”
。
2．1．3 三纲对温病学研究的意义
张锡纯认为在仲景之时，温病并非独立的一种疾病，而是浑在中风、伤寒之中，
“温
病，在上古之时，原与中风、伤寒统名之为伤寒”
，这样造成温病“初得之时，未细审其
发热不恶寒，而以温热之药发之……或见其发热不恶寒，误认为病之传里，而竟以药下
之”
。仲景有感于此，于《伤寒论》第 63、162 条指出发汗后、下后“不可更行桂枝汤”
张锡纯的寒温合一思想 17
［12］
，而以麻杏甘石汤治疗。由此可见，
“至仲景著《伤寒论》
，知温病初得之治法，原
与中风、伤寒皆不同，故于太阳篇首即明分为三项，而于温病复详细论之，此仲景之医
学较上古有进步之处也”
。
张锡纯认为仲景列三纲是有深刻含义的，是示人以温病之治法已经详载于《伤寒论》
。
因此，张锡纯从新三纲观点出发，对《伤寒论》治疗温病的方法作了深入研究。
2．2《伤寒论》中温病治法的研究
张锡纯认为《伤寒论》中已经包含了温病的治法，之所以人们未能了悟其原因有三：
一是原文之后未列治法。
“《伤寒论》中原有治病之方，特因全书散佚，后经叔和编
辑而错简在后耳”
。
二是原文未明确指示。
“《伤寒论》中原有温病，浑同于六经分篇之中，均名之为伤
寒，未尝明指为温病也”
。
三是后人未能明了仲景著述方法。
《伤寒论》太阳开篇以中风、伤寒、温病为三纲，
详析症状，阐明治法，
“以示人以入手之正路”
。“至后论治法之处，则三项中一切诸证皆
可浑统于六经，但言某经所现之某种病宜治以某方，不复别其为中风、伤寒、温病，此
乃纳繁于简之法，亦即提纲挚领之法也”
。
基于以上认识，张锡纯提出“温病之治法详于伤寒论”
，以反对《伤寒论》详于寒略
于温，仅用于伤寒，不能治温病的说法。
2．2．1 麻杏甘石汤为治疗温病初得之方
张锡纯以仲景于温病提纲详列症状而其后没有治法为憾事，于是反复研究，提出《伤
寒论》
（62）
（163）条实际揭示了温病的治法，并与（6）条对观指出麻杏甘石汤即为治
疗温病初得之方。
原文（6）
：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。
风温为病，脉阴阳俱紧，自汗出，身重，多睡眠，鼻息必鼾，语言难出。……
原文（62）
：发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石
膏汤。
原文（163）
：下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草
石膏汤。
张锡纯指出：
“此节（62）之所谓发汗后，即提纲之所谓若发汗也；此节之所谓喘，
即提纲之所谓息必鼾也，由口息而喘者，由鼻息而鼾矣；此节之所谓无大热，即提纲之
所谓身灼热也，盖其灼热犹在外表，心中仍无大热也。此节之文与温病提纲一一比较，
皆若合符节”
。即使如此，麻杏甘石汤也仅是温病误用汗下后救治之方，怎么能确定它是
温病主方呢？张锡纯以《伤寒论》柴胡汤证误下后仍用柴胡汤为据，进一步指出：
“伤寒
定例，凡各经病证误服他药后，其原病犹在者，仍可投以治之原方”
，因此，
“知麻杏甘
石汤为救温病误治之方，实即治温病初得之方”
。张锡纯还指出本方治温病，
“不必有汗
与喘之兼证也，但其外表未解，内有蕴热者即可用”
。
另一方面，张锡纯认为麻杏甘石汤固为治疗温病的主方，但用于今时尚需要作出变
通。如：
“热之轻者，麻黄宜用钱半，生石膏宜用六钱。若热之重者，麻黄宜用一钱，生
石膏宜用一两”
。此外，张锡纯“又恒以薄荷叶代麻黄，服后得微汗，其病即愈”
。
2．2．2 伤寒方有宜于温病者
除特别强调麻杏甘石汤外，张锡纯还将《伤寒论》宜于温病的方剂分为两类加以阐
述。
2．2．2．1“宜于温病初得者”方：
大青龙汤：
《伤寒论》中论大青龙汤者有二：
原文（38）
：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主
之。……
原文（39）
：伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。
张锡纯认为（38）条为中风兼伤寒之脉，
“其所中者当为凛冽之寒风，而于温病无涉
也”
，而（39）条则是温病。张锡纯从此条伤寒的含义，以及脉浮缓、身不疼、但重、无
少阴证、用生石膏等方面作了分析。
他认为此条之伤寒是广义的伤寒，
“为中风、伤寒、温病之总称”
。接着对狭义伤寒
和温病的初现症状作了对照，
“伤寒初得脉浮紧，温病初得脉浮缓。伤寒初得身多疼，温
病初得身恒不疼而但重。伤寒初得恒有少阴证，温病则始终无少阴证。此数者皆为温病
之明征也。况其病乍有轻时，若在伤寒必不复重用生石膏，惟系温病则仍可重用生石膏
如鸡子大，约有今之四两，因温病当以清燥热救真阴为急务也”
。因此，张锡纯认为大青
龙汤是可以用以治疗温病的。
在临床使用中张锡纯仍主张加以变通，一是以薄荷代麻黄，与石膏配伍，清其蕴热，
辛凉解肌，使易于汗出；二是去桂枝，或“以连翘代桂枝”,因为“大青龙汤中桂枝之分
量，仅为麻黄三分之一，仲师原因其性热不欲多用也”。
张锡纯创犹龙汤用之以代大青龙，张锡纯认为：
“此方所主之证，即《伤寒论》大青
龙汤所主之证也。然大青龙汤宜于伤寒，此则宜于温病”
。本方治疗“胸中素蕴实热，又
受外感。内热为外感所束，不能发泄。时觉烦躁，或喘、或胸胁疼，其脉洪滑而长者”
。
组成：连翘（一两）
、生石膏（六钱，捣细）
、蝉蜕（二钱，去足土）
、牛蒡子（二钱，炒
捣）
。
小青龙汤：
张锡纯指出小青龙汤治外感痰喘有奇效，不拘于伤寒，温病也可用。他认为：
“《金
匮》有小青龙加石膏汤，所以补《伤寒论》之未备也”
。故将本方用于温病“恒加生石膏
至一两强”
，“以调麻、桂、姜、辛之热”
。
小青龙汤治疗温病，此历来伤寒学家所未阐发，亦是令人不可思议处。现举张锡纯
临证验案一则，以窥其一斑。
医案：辽宁赫姓幼子，年五岁，得风温兼喘促证。面红身热，喘息极迫促，痰声漉
漉，目似不瞬。脉象浮滑，重按有力。指有紫纹，上透气关，启口视其舌苔白而润。问
其二便，言大便两日未行，小便微黄，然甚通利。观此证状况已危至极点，然脉象见滑，
虽主有痰亦足征阴分充足。且视其身体胖壮，知犹可治，宜用《金匮》小青龙加石膏汤，
再加杏仁、川贝以利其肺气。
处方：麻黄（一钱）
、桂枝尖（一钱）
、生杭芍（三钱）
、清半夏（二钱）
、杏仁（二
钱去皮捣碎）
、川贝母（二钱捣碎）
、五味子（一钱捣碎）
、干姜（六分）
、细辛（六分）
、
生石膏（一两捣细）
。共煎汤一大盅，分两次温服下。
复诊：痰犹壅盛，肌肤犹灼热，大便犹未通下，脉象仍有力，拟再治以清热利痰之
品。处方生石膏（二两捣细）
、栝蒌仁（二两炒捣）
、生赭石（一两轧细）
。将药分三次服
完，火退痰消，大便通下，病遂全愈。
张锡纯用小青龙汤治疗温病必加石膏，此方见于《金匮》
，“然其石膏之分量，仅为
麻桂三分之二”
，张锡纯变通其量，
“方中之生石膏则十倍于麻桂，诚以其面红身热，脉
象有力，若不如此重用石膏，则麻、桂、姜、辛之热，即不能用矣”
。观诊疗效果，
“将
药服尽一剂，喘愈强半”
，知小青龙汤可用于温病诚不虚矣。
小柴胡汤：
张锡纯根据其临床经验提出：
“温病中小柴胡汤证，多兼呕吐粘涎，此少阳之火与太
阴之湿化合而成也”
。故在温病中使用小柴胡汤时“加生石膏数钱或两许，以清少阳之火，
其粘涎自能化水从小便中出。夫柴胡既能引邪上出，石膏更能逐热下降，如此上下分消，
故服药后无事汗解，即霍然全愈也”
。
2．2．2．2 其它治疗温病的方剂
治疗“温病传经已深的方剂”
，如“清燥热之白虎汤、白虎加人参汤，通肠结之大小
承气汤，开胸结之大、小陷胸汤，治下利之白头翁汤、黄芩汤，治发黄之茵陈栀子柏皮
等汤”
，治疗伏气化热温病的黄连阿胶汤等。
2．3 寒温合一的治疗思想
2．3．1 伤寒、温病之治法始异而终同
张锡纯认为温病之初亦始自太阳，但其性“化热最速，不过数小时即侵入阳明”
，因
此，温病初始的治法与伤寒不同，
“伤寒初得宜用热药发其汗，麻黄、桂枝诸汤是也。风
温初得宜用凉药发其汗，薄荷、连翘、蝉蜕诸药是也”
。至温病已经发生传变，形成阳明
热实之证，则治法一如伤寒，
“皆宜治以白虎汤。而愚用白虎汤时，恒加薄荷少许，或连
翘、蝉蜕少许，往往服后即可得汗。即但用白虎汤，亦恒有服后即汗者。因方中石膏原
有解肌发表之力，故其方不但治阳明府病，兼能治阳明经病，况又少加辛凉之品引之，
以由经达表，其得汗自易易也”
。
2．3．2 温病的六经辨证
温病始发于太阳，其传变与伤寒路径相似，只不过有寒热、迟速之分别，且“
《伤寒
论》中原有温病，浑同于六经分篇之中”
。因此，张锡纯主张用六经辨证治疗温病，他认
为以往的一些理论如“温病入手经不入足经”以及温病“当分上中下三焦施治者“，皆
有其局限性。以其临证处方之经验，张锡纯认为温病“惟仍按《伤寒论》六经分治乃为
近是”
。
张锡纯以六经分治温病，此说见于《医学衷中参西录》第七期遗稿“温病遗方”中，
但只有“太阳经”一病。此或因伤寒、温病之治法始异而终同，故张锡纯仅论其始；或
因其“温病正在开端”而未能完成，因此无法窥其全貌。现就其几则医案，以窥一斑。
案 1：
“表里俱发热，胸膈满闷有似结胸，呼吸甚觉不利，夜不能寐，其脉左右皆浮
弦有力，舌苔白厚，大便三日未行。此病系在太阳而连及阳明少阳也。为其病在太阳，
所以脉浮；为其连及阳明，所以按之有力；为其更连及少阳，是以脉浮有力而又兼弦也。
其胸膈满闷呼吸不利者，因其怒气溢于胸中，挟风邪痰饮凝结于太阳部位也。宜外解太
阳之表，内清阳明之热，兼和解其少阳，更开荡其胸膈，方为完全之策。处方生石膏（二
两捣细）
、蒌仁（二两炒捣）
、生莱菔子（八钱捣碎）
、天花粉（六钱）
、苏子（三钱炒捣）
、
连翘（三钱）
、薄荷叶（二钱）
、茵陈（二钱）
、龙胆草（二钱）
、甘草（二钱）
”。
文中“病系在太阳而连及阳明少阳”体现了张锡纯六经辨治温病的思维。上方为寒
解汤合荡胸汤加减而成。方中寒解汤解阳明太阳之邪，茵陈、胆草代柴胡以清少阳，体
现了张锡纯温病三阳合治治法。
案 2：
“初得病时，延近处医者诊治，阅七八日病势益剧，精神昏愦，闭目蜷卧，似
睡非睡，懒于言语，咽喉微疼，口唇干裂，舌干而缩，薄有黄苔欲黑，频频饮水不少濡
润，饮食懒进，一日之间，惟强饮米汤瓯许，自言心中热而且干，周身酸软无力，抚其
肌肤不甚发热，体温 37. 8℃其脉六部皆微弱而沉，左部又兼细，至数如常，大便四日
未行，小便短少赤涩”
。
张锡纯用坎离互根汤加减治疗：生石膏（三两轧细）
、野台参（四钱）
、生怀地黄（一
两）
、生怀山药（八钱）
、玄参（五钱）
、辽沙参（五钱）
、甘草（三钱）
、鲜茅根（五钱）
。
药共八味，先将前七味煎十余沸，再入鲜茅根煎七八沸其汤即成。取清汤三盅，分三次
温服下，每服一次调入生鸡子黄一枚。
张锡纯认为此病为“温病少阴证”
，乃由伏气化热乘少阴虚损内陷其经所致，方中生
石膏清热，野台参、生怀地黄、生怀山药等益气滋阴，张锡纯认为白茅根、鸡子黄为治
疗此病的两味要药，白茅根能引伏热外散，鸡子黄可滋补肾脏。
案 3：
“周身灼热，心中热且渴，连连呻吟不止，一日夜下痢十二三次，赤白参半，
后重腹疼，饮食懒进，恶心欲呕，其脉左部弦而兼硬，右部似有力而重按不实，数近六
至。其左脉弦而兼硬者，肝血虚而胆火盛也。其右脉似有力而重按不实者，因其下痢久
而气化已伤，外感之热又侵入阳明之腑也。其数六至者，缘外感之热灼耗已久，而其真
阴大有亏损也。证脉合参，此乃邪实正虚之候”
。
“拟用拙定通变白虎加人参汤，及通变白头翁汤二方相并治之”
。处方：生石膏（二
两捣细）
、野台参（四钱）
、生怀山药（一两）
、生杭芍（一两）
、白头翁（四钱）
、金银花
（四钱）
、秦皮（二钱）
、生地榆（二钱）
、广三七（二钱轧细）鸦胆子
（成实者五十粒去皮）
。
此证表现为厥阴热利下重，而又兼见阳明邪热炽盛，为阳明厥阴温病，用白头翁汤
力所不逮，故与白虎加人参汤合用。
由上可见，张锡纯常以白虎汤、白虎加人参汤为基础治疗温病。如热已入阳明，而
犹有一分太阳表邪，张锡纯常重用石膏、知母，复用少量连翘、蝉蜕散热达表。如热入
少阴兼有阴虚者，张锡纯常与生地、玄参、鸡子黄同用；热入厥阴肝胆火炽者，用白头
翁汤清肝解毒。体现了他具有特色的以阳明为主的温病六经辨证论治方法。
2．3．3 温病分类与经方治疗
他对温病除以六经分证进行治疗，他还认为温病有风温、湿温等不同种类，
“受病之
因既不同，治法即宜随证各异”
。，因此，张锡纯“本《内经》仲景，间附以管见“，将
温病大纲，分为三端，并对其治疗逐一进行讨论。
2．3．3．1 春温
张锡纯认为春温即《内经》
“冬伤于寒，春必病温”
，其病因为：冬日受邪，伏于膜
原之间，至春日阳生，复受外感，突然发作。
《伤寒论》未有春温之名，但张锡纯治疗此
病则取法于仲景，其所用清解汤、寒解汤乃由《伤寒论》麻杏甘石汤、白虎汤变化而来。
所用经方，如对春温“有汗者，宜用仲景葛根黄芩黄连汤”
，若发于暑月，名为暑温，
“宜
投以大剂白虎汤”
。
2．3．3．2 风温
张锡纯认为温病中之风温“即《伤寒论》中所谓风温之为病”
，他强调本病“不专在
太阳，而兼在阳明”
，其治法，如病发于春初秋末，
“不恶寒，脉但浮而无热象者”
，宜清
解汤加麻黄，或用仲景大青龙汤；若暑月发病，脉浮洪，用凉解汤或寒解汤。
2．3．3．3 湿温
湿温得之溽暑，湿气窒塞胸中大气，致营卫之气不相贯通，本病“似外感拘束，而
非外感也”
，张锡纯治以宣解汤，
“仲景之猪苓汤，去阿胶，加连翘亦可用”
。
2．3．3．4 少阴伏气温病
温病学者论伏气多从《内经》
“冬伤于寒，春必病温”
、“冬不藏精，春必病温”
，认
为伏气是温病特有的病因。张锡纯则认为伤寒中亦有伏气化热者，他指出：
“《伤寒论》
中非无其证，特其证现于某经，即与某经之本病无所区别。仲师未尝显为指示，在后世
原难明辨。且其治法与各经之本病无异，亦无须乎明辨也。惟其病在少阴则辨之甚易。
”。
因此，张锡纯参究仲景治法，结合《内经》相关理论，对少阴伏气温病进行了探讨。
张锡纯认真分析了“冬伤于寒，春必病温”
、“冬不藏精，春必病温”之说，指出前
者是受寒较轻，而不能立即发作成为伤寒，于是“伏于三焦脂膜之中，阻塞气化之升降，
暗生内热，至春阳萌动之时，其所生之热恒激发于春阳而成温”
；后者指阴虚之人多有内
热，
“至春令阳回其内热必益加增，略为外感激发，即可成温病”
。他认为此二者虽发为
温病，却未必入少阴。少阴温病乃是素有虚损而又感受外邪所致，
“冬伤于寒又兼冬不藏
精，其所伤之寒伏于三焦，随春阳而化热，恒因其素不藏精乘虚而窜入少阴”
。
他认为少阴温病和伤寒并无本质区别，只是伏气化热进入少阴的时令不同，
“未至春
令即化热窜入少阴，则为少阴伤寒，即伤寒少阴证二三日以上，宜用黄连阿胶汤者也。
若已至春令始化热窜入少阴，当可名为少阴温病”
。因此，导致二者内有之实热有多少的
不同，而治法则大致相同。
张锡纯治疗少阴温病师仲景治法而又有所变通。张锡纯认为伤寒少阴热证多因冬不
藏精，少阴本虚，导致春日之时伏于三焦脂膜之中的邪气，乘虚而入。因此，仲景治以
黄连阿胶汤，
“用黄连以清少阴之热，阿胶、鸡子黄以增少阴之液，即以助少阴肾气之上
达，俾其阴阳之气相接续，……而内陷之邪热亦随之外透矣”
。
张锡纯师仲景之意而变通出两法治疗少阴温病：
一是“单用鲜白茅根四两，锉碎，慢火煎两三沸，视茅根皆沉水底，其汤即成，去
渣取清汤一大碗，顿服下，其脉之微细者必遽变为洪大有力之象。再用大剂白虎加人参
汤，煎汤三茶杯，分三次温饮下，每服一次调入生鸡子黄一枚，其病必脱然全愈”
。
二是对于热邪深陷、气化阻隔、阴亏阳亢者，张锡纯用坎离互根汤治疗。方中用生
石膏辅以人参、茅根解热，知母、玄参、山药鸡子黄滋阴”
。
上二方均用鸡子黄，张锡纯指出：鸡子黄“实为黄连阿胶汤中之主药，……是以单
用此一味，而黄连阿胶汤之功用仍在”
。
表 3 张锡纯用治温病的《伤寒论》方剂及应用
方剂主治临床应用
麻杏甘石汤温病初得可用牛蒡子代替杏仁。若不
喘，微恶寒发热，以薄荷蝉
蜕代麻黄。
大青龙汤治疗伏气化热，因外用薄荷代替麻黄，连翘代替
感窜入胸中，不汗出桂枝，并重用生石膏。
而烦躁者。
小青龙汤治疗风温兼喘促。加生石膏，重用。
小柴胡汤治疗少阳太阴湿热加生石膏。
证。
葛根芩连汤春温汗出、阳明温热无汗加薄荷
兼表
白虎汤温热已入阳明之府兼有阳明经证，去甘草，玄
参易知母，加连翘；
白虎加人参温热已入阳明之府，山药代粳米；兼有阴亏生地
汤兼体弱代知母
黄连阿胶汤少阴温病仅用鸡子黄一味加于生石
膏、玄参、山药、甘草、人
参、白茅根中。
白头翁汤厥阴温病下利合白虎加人参汤
2．4 小结
自元明寒温分立之后，大多数医家认为《伤寒论》所涉及的仅限于感受风寒所致的
外感病，而很多时行疾病多被归属于温病。寒温发病不同、传变各异、治法有别，这些
均成为温病学家讨论的重点。至叶、吴倡导卫气营血、三焦辨证，主张用清凉薄剂、甘
寒养阴等法，则仲景六经之学与经方在温病中的应用几至于荒废。期间有徐大椿、陆懋
［13］
修等伤寒学家主张温病始于阳明，陆氏还指出：
“自太阳而已入阳明者，亦为温” ，
实开六经辨治温病之先河。
张锡纯以新三纲为基础，提出仲景《伤寒论》中原赅温病、温病与伤寒治法初异而
终同、温病宜用六经辨证、少阴伤寒温病均属伏气等学说和观点。由此出发，对伤寒论
治疗温病的方法进行了归纳和总结，将他认为是仲景隐而未发以及浑在伤寒中的有效之
方，根据不同温病种类一一列解（表 3）
，从而极大地推动了伤寒学术在温病治疗中的应
用。
张锡纯对仲景治温群方犹为偏爱麻杏甘石汤、白虎加人参汤二方，前者被他誉为《伤
寒论》中治疗温病初得之方，后者则是他治疗温病使用频率最多的一首方剂。在实际应
用中，张锡纯结合温病学思想对二方作了变通，如以薄荷、蝉蜕代麻黄，以生地黄、玄
参代知母等，从而在临床实践中将寒温两法有机的融为一体。
综上所述，张锡纯一方面以伤寒的方法重构温病，另一方面以温病的理论阐释伤寒，
使寒温二者真正在理法方药上开始走向融合，可谓近代医学史上对寒温统一作出巨大贡
献的医家之一，而这一切无疑更多地基于其对《伤寒论》深刻的认识和理解。
3 张锡纯伤寒学术思想中的气化论
3．1 张锡纯气化论概述
中医学对气化的最早论述见于《内经》
，张锡纯治学以《内经》为本，故对人体的气
化深有研究，并与脏腑、经络相结合，构成了其学术思想的主体。
张锡纯认为气化“其在天地为阴阳化合所生，其在人身为气血化合之所生”
，“盖人
禀天地之气化以生，人身之气化即天地之气化”
，由此可见，张锡纯对气化的认识实即人
体内的气的升降出入等运动变化方式。张锡纯对气化的调节直接体现在其对疾病的认识
和临证用药方面，其主要内容可扼要概括为以下三方面：
一是调节气化，注重升降协调。
张锡纯将斡旋升降作为临证处方用药的原则大法，他特别注意肝气在人体气化中的
升发作用，他认为：
“盖人之元气，根基于肾，萌芽于肝，培养于脾，积贮于胸中为大气，
以斡旋全身”
。因此，对于各种气逆之证，他在降逆的同时均不忘升发肝气，如对胃气逆
者张锡纯善用赭石诸逆，但恐“其重坠下行之力或有碍于肝气之上升”
，故常辅佐以“善
于升达肝气”之药,如以麦芽伍赭石治喘嗽兼不寐案，
“方中用赭石降胃，即用麦芽升肝，
此所以顺气化之自然,而还其左升右降之常也”
。
此外，张锡纯还十分注重脾胃、心肾的升降功能。如培脾舒肝汤主治肝气不舒，木
郁克土，脾胃之气不能升降之胸中满闷，时常短气等。方中以白术、黄芪补脾，同时用
桂枝、柴胡助脾气之升，陈皮、厚朴助胃气之降，以复其升清降浊。再有龙蠔理痰汤证，
因思虑生痰，因痰生热，神志不宁。张锡纯认为此证皆由心肾升降失常所致，
“盖人之心
肾，原相助为理。肾虚则水精不能上输以镇心，而心易生热，是由肾而病及心也；心因
思虑过度生热，必暗吸肾之真阴以自救，则肾易亏耗，是由心而病及肾也。于是心肾交
病，思虑愈多，热炽液凝，痰涎壅滞矣”
。张锡纯主张用龙骨、牡蛎能宁心固肾，安神清
热。
二是治理肝肾，首倡收敛气机。
自古论脱证者，皆以肾阳虚衰，阴阳离决立论，唯张锡纯别出心裁以脱证为肝气虚
极，真气欲泄，而创立敛肝固脱的治疗方法。如张锡纯治疗一伤寒证，
“调治十余日，表
里皆解。忽遍身发热，顿饭顷，汗出淋漓，热顿解，须臾又热又汗，若是者两昼夜”
。见
汗出如洗，目上窜不露黑睛，左脉微细模糊、按之即无。诊为肝胆虚极、元气将脱之候。
用净山萸肉二两煎服治愈，此用山萸肉者，是用其“补敛”之功效，调肝经之气化。
此外，张锡纯在临床中对于冲气上干，胃气上逆者，常用收敛肾气为治。
“肾之上为
血海，奇经之冲脉也。其脉上隶阳明，下连少阴。为其下连少阴也，故肾中气化不摄，
则冲气易于上干。为其上隶阳明也，冲气上干，胃气亦多上逆”
，张锡纯主张重用芡实，
“以收敛冲气，更以收敛肾气，而厚其闭藏之力”
。
三是大气下陷，独创培举大气。
张锡纯所论大气即《内经》所言之宗气。他说:“胸中之气,独名大气者,诚以其能撑
持全身,为诸气之纲领,包举肺外,司呼吸之枢机,故郑而重之曰大气”
。因此，大气一陷则
张锡纯伤寒学术思想中的气化论 25
诸气紊乱，产生诸多病证，如短气似喘,心中怔忡,淋漓大汗,神昏健忘,寒热往来,频频呵
欠者有肢体废用,二便失禁,张口呼吸而气不上达、肛门突出;女子下血不止,或经血逆行,
等等。张锡纯独创升陷汤、回阳升陷汤、理郁升陷汤、醒脾升陷汤等方治疗。体现了他
注重升举大气以调理人身气化的思想。
四是虚实互见，立法通补相济
张锡纯认为虚无纯虚,实无全实,过补则易壅气留邪,过消则易破气伤正,须权衡邪正,
巧用消补,使一身气化归于正常。如他在治疗虚劳症时,用参芪之时常加三棱、莪术,以求
补而不滞,并借其疏通气机。对于积聚，张锡纯在用三棱、莪术的时候,常用黄芪,使病去
而气分不伤。这些通补兼施调气化的治法在其十全育真汤、理冲丸、资生通脉汤等方中
均有所反映。
综上所述，张锡纯对于调理气化治疗疾病是颇有心得的，他将这些心得体会结合到
《伤寒论》的研究中，对经方的作用、病证的机制作出了很多新颖的阐发。
3．2 以气化理论阐释《伤寒论》
3．2．1 用气化理论阐释经方方药
张锡纯对经方中的重要作用机制，常从调理气化着手进行分析。下面是几个典型的
例子：
3．2．1．1 附子泻心汤
《伤寒论》附子泻心汤治疗心下痞而兼阳虚，张锡纯临证有常用黄芪代替附子，
“盖
用附子者，所以补助太阳下焦之府；用黄芪者所以补助太阳上焦之府，二府之气化原互
相流通也”
。痞证乃心下气机否塞所致，那么《伤寒论》用附子温阳，张锡纯以黄芪补气
是否会导致“因补之则所瘀者益锢闭”的情况呢？这一问题实际上涉及到附子泻心汤攻
补兼施的作用机制。张锡纯的回答是：
“凡用药开瘀，将药服下必其脏腑之气化能运行其
破药之力始能奏效，若但知重用破药以破瘀，恒有将其气分破伤而瘀转不开者，是以人
之有瘀者，固忌服补气之药，而补气之药若与开破之药同用，则补气之药转能助开破之
药，俾所瘀者速消”
。张锡纯认为用开破之药治疗疾病，是以不损伤人的气化为前提的，
无节制的重用反而容易导致气分的损伤，而瘀阻更加严重，附子泻心汤中附子或张锡纯
所用黄芪，其目的即在于补助人体气化，与开破药同用，使其易建功也。
历代注家解附子泻心汤多从寒热分治着手，以示其制方立法之妙。张锡纯除此之外，
又从气化角度阐发其攻补并用之理，这对于全面明确附子泻心汤的作用机制无疑有很大
的帮助。
3．2．1．2 猪苓汤
张锡纯指出育阴和利水清热也属于调节气化的范畴。猪苓汤《伤寒论》用于治疗阳
明热渴、小便不利，少阴下利、咳呕、烦渴不眠。对于本方作用，历代医家以育阴利水
清热作解释，方中滋阴仅用阿胶一味，对此关键之处，以往注家多一笔带过不作深究。
那么既然水热互结，则用阿胶这种滋腻温润之品是否合适呢？柯琴《附翼卷下》有“阿
［14］
胶色黑通肾，理少阴之本” 说，陈修园《歌括卷五》认为：
“阿胶即从利水中育阴，
是滋养无形，以利有形”［15］。但这些解释仍属概而言之。张锡纯认为猪苓汤证是“病入
阳明，而犹连太阳之府”
。其病机是太阳之府蕴有实热，故小便不利；热已入于阳明者，
不能由太阳之府分消其热下行，转而上逆，故见种种上焦症状。
“治以猪苓汤，是仍欲由
太阳之府分消其热也”
。方中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿，滑石清阳明、膀胱之热，用阿
胶大滋真阴，有“助少阴气化”之功，具体有二意：一是“太阳之府原与少阴相连，恐
诸利水之药或有损于少阴”
；二是“肾之气化治，膀胱与冲之气化自无不治”
。由此可见，
张锡纯对猪苓汤的认识，较之前人要明确的多，而这主要基于其以气化阐释阿胶作用的
研究方法。
3．2．1．3 承气汤
对于阳明燥结，大便不通者，
《伤寒论》有三承气汤攻下之法，张锡纯指出，临床有
服用承气汤后，燥结不下者，此为“脏腑之气化偶滞，药力亦随之停顿”
，提出调肝通便、
用药“触发”气化的治疗方法。张锡纯认为：
“盖肾为二便之关，肝行肾之气，肝主疏泄，
大便之通与不通，实与肝有关系也。调其肝郁，即可以通行大便”
。
如医案：
“邻村霍××，当怒动肝火之余感受伤寒，七八日间腹中胀满，大便燥结，
医者投以大承气汤，大便未通下，肋下转觉疼不可支。其脉左部沉弦有力，知系肝经气
郁火盛，急用柴胡三钱，生麦芽一两，煎汤服后，至半点钟肋下已不觉疼，又迟一点余
钟，大便即通下。大便下后，腹即不胀，而病脱然全愈矣。
”
张锡纯认为此案治愈是因“前后药力相借以通大便也”
。张锡纯对用柴胡、麦芽作了
十分深刻的分析，
“调肝用柴胡而又必佐以生麦芽者，因麦芽生用亦善调肝者也。且柴胡
之调肝，在于升提，生麦芽之调肝，在于宣通，若因肝不舒但用柴胡以升提之，恐初服
下时肋下之疼将益剧。惟柴胡之升提，与麦芽之宣通相济以成调肝气之功，则肝气之郁
者自开，遏者自舒，而徐还其疏泄之常矣”
。而且“柴胡不但善于调肝，兼能消胀满通大
便矣。然柴胡非降下之药也，其于大便之当通者，能助硝黄以通之”
。
3．2．2 以大气论诠释太阳病
张锡纯对中医之最重大贡献，是他的“大气论”
。“大气”一词，最早见于《内经》
，
如《素问·热论》云：
“大气皆去，病曰已矣”
，《灵枢·刺节真邪篇》
：“大气逆上，喘喝
坐伏”
。《内经》有关“大气”之文字，共有十二处之多，其含义较多。张锡纯以《灵枢·五
味篇》
、《素问·平人气象论》
、《灵枢·邪客篇》为基础，附以《金匮要略》
“大气一转”
及李东垣、喻嘉言等有关论述，结合其临床体验，将大气这一概念发展成为完整而系统
的理论学说。
张锡纯认为《内经》所谓之宗气即胸中之大气。大气根源于先天元气，充实于胸中，
靠水谷及自然界之气得到充养。其功能贯心脉，行呼吸，并能上达脑髓，作用于全身，
主人一身之气化。因此，张锡纯调节人身气化犹为重视大气的调理。
张锡纯认为胸中为太阳之府，因此在《伤寒论》研究时，对于太阳病中很多经方方
证的认识也以大气论为依据进行阐发，颇具新意。
3．2.2．1 桂枝汤证
《伤寒论》
（95）条认为桂枝汤的病机为“荣弱卫强”
，即卫气为风邪侵袭，不能卫
护，以致汗出营弱。张锡纯认为其卫气所以虚弱，其根源在胸中大气，因“胸中所积之
大气，实与太阳外表之卫气有息息密切之关系”
，所以“推原其卫气不能卫护之故，实由
于胸中大气之虚损”
。基于此，张锡纯将桂枝汤证病机作了如下阐发：
“盖人之胸中大气，
息息与卫气相关，大气充满于胸中，则饶有吸力，将卫气吸紧，以密护于周身，捍御外
感，使不得着体，即或着体，亦止中于卫，而不中于营，此理固显然也。有时胸中大气
虚损，不能吸摄卫气，卫气散漫，不能捍御外邪，则外邪之来，直可透卫而入营矣。……
凡桂枝汤证，皆因大气虚损，其汗先有外越之机，而外邪之来，又乘卫气之虚，直透营
分，扰其营中津液，外泄而为汗也”
。
如果如上所说，桂枝汤证存在大气虚损的病机，那么仲景桂枝汤中是否体现了相应
的治疗方法呢？张锡纯大气论认为大气存于胸中，有赖于水谷培养，因此他指出桂枝汤
方后注中，
“啜热稀粥一升余，以助药力”
，其目的即是补助胸中大气，张锡纯云：
“服桂
枝汤者当啜热粥以助药力，此不惟助其速于出汗，实兼欲助胸中大气以固营卫之本源也”
。
难能可贵的是，张锡纯利用这一理论对桂枝汤的使用进行了发挥。他说：
“愚用桂枝
汤时，恒时黄芪以补其胸中大气，加芍药以助其速于出汗”
，“又宜加天花粉助芍药以退
热，即以防黄芪服后能助热也”
。此外，他还结合临床中创加味桂枝代粥汤治疗伤寒有汗。
方用：桂枝尖（三钱）
、甘草（钱半）
、生姜（三钱）
、大枣（三枚，掰
开）
、生黄芪（三钱）
、知母（三钱）
、防风（二钱）
。张锡纯指出：
“加黄芪升补大气，以
代粥补益之力，防风宣通营卫，以代粥发表之力，服后啜粥固佳，即不啜粥，亦可奏效”
。
张锡纯以大气理论阐述桂枝汤方证，其意义有二：一是揭示了伤寒患桂枝汤证的本
质原因。一般认为，之所以患桂枝汤证而不患麻黄汤证与人的体质有关，张锡纯则进一
步明确其根本在胸中大气的虚弱。二是服用桂枝汤原方，药后必须啜热粥方有效。张锡
纯认为啜热粥“能补助胸中大气以胜邪，兼能宣通姜、桂以逐邪，此诚战则必胜之良方
也。乃后世医者忽不加察，虽用其方，多不啜粥，致令服后无效，病转深陷，故王清任
《医林改错》深诋桂枝汤无用，非无用也，不啜粥故也”
。
3．2.2．2 麻黄汤证
卫气源于胸中大气，桂枝汤证以卫气虚弱为主，故其病与大气有关，麻黄汤以营阴
郁滞为主，是否可以认为与大气无关呢？张锡纯认为大气贯心脉而行呼吸，
“夫大气既能
以贯心脉，是营血之中亦大气所流通也”
，因此麻黄汤证的病机也必然涉及大气。张锡纯
指出《伤寒论》麻黄汤证中（35）条太阳病“无汗而喘”与（36）条太阳阳明合病“喘
而胸满”均与大气内郁有关。他认为“喘”是因为：
“营卫皆为外寒所束，则大气内郁必
澎涨而上逆冲肺”
。“胸满”是因为：
“胸中大气因营卫闭塞，不能宣通而生（月真）胀也”
。
3．2.2．3 大青龙汤禁忌证
《伤寒论》大青龙汤证（38）条原文有“若脉微弱，汗出恶风者，不可服”的记载。
伤寒住家或认为是表里阳气俱虚，或认为属表虚中风。张锡纯从大气虚的角度对此进行
了解释，
“脉微弱，汗出恶风者，原素胸中大气虚损，不能固摄卫气，……若误投以大青
龙汤，人必至虚者益虚，其人之元阳因气分虚极而欲脱”
。并以此为依据对本证治方及误
用大青龙汤后的救逆方法进行了补充。张锡纯认为脉微弱，汗出恶风可用生黄芪、生杭
芍各五钱，麻黄钱半治疗，方中“用麻黄以逐其外感，黄芪以补其气虚，芍药以清其虚
热也”
。若误服大青龙汤，而致大汗亡阳，可“去方中麻黄加净萸肉一两”治之。
3．2.2．4 太阳病结胸
张锡纯认为结胸乃是大气虚、水热互结于胸中所致。
他这样解释原文（134）条，
“脉浮热犹在表，原当用辛凉之药发汗以解表，乃误认
为热已入里，而以药下之，其胸中大气因下而虚，则外表之风热即乘虚而入，与上焦痰
水互相凝结于胸膺之间，以堵塞其空旷之府，是以成结胸之证”
。 “胸中大气与痰水凝
结之气，互相撑胀而作痛”
，故见“膈内拒痛”
。
综上所述，张锡纯运用大气理论从三个方面对太阳病作了阐发，一是使用大气论揭
示太阳病的病因病机，二是阐述了经方对大气的调节作用，三是根据这一理论对《伤寒
论》太阳病原有的治法进行了改善和发挥，经此张锡纯将其大气理论顺理成章的与伤寒
学术相结合，极大地丰富了伤寒学术的内涵。
3．2．3 从肝疏泄失调论厥阴病
3．2．3．1 肝气虚极、风动气脱说
《伤寒论》中有厥热往来一证，历代伤寒学家对此作了不少理论上的挖掘，但今人
读之，不免“纸上得来终觉浅”之慨叹。张锡纯“伤寒论讲义”并无专题讨论此证，但
其肝虚气脱理论却与此有密切关系。
张锡纯认为脱证与肝有关，主要基于两方面，一是肝经与气海相连，肝主疏泄，因
此“元气之脱，多由肝经”
。另一方面，
“人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲
脱之兆也”
。张锡纯观察到肝胆虚极、元气欲脱的特征是“其病象为寒热往来”
，他指出
肝与胆相连，少阳胆病表现为寒热往来，
“肝为厥阴，虚极亦为寒热往来，为有寒热，故
多出汗”
，认为厥阴虚极寒热往来、多汗为脱证。
在治疗上，张锡纯主张：
“当服补敛之药，以防元气之暴脱”
，“重用萸肉以收敛肝脏
之疏泄，元气即可不脱”
。并创立来复汤，治寒温外感诸证，大病瘥后不能自复，寒热往
来，虚汗淋漓；或但热不寒，汗出而热解，须臾又热又汗，目睛上窜，势危欲脱；或喘
逆，或怔忡，或气虚不足以息，诸证若见一端，即宜急服。组成：萸肉、生龙骨、生牡
蛎、生杭芍、野台参、甘草。
张锡纯的这些论述无疑对理解《伤寒论》厥阴病厥热往来有极大的帮助。
3．2．3．2 肝失疏泄，气郁致厥说
厥阴病原文（337）条云：
“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是
也”
。注家对阴阳气不相顺接解释很多，但张锡纯认为这些解释并未深究其故，即“何独
在厥阴一经”？张锡纯结合肝的特殊作用对此进行了全面阐述，前已述及，张锡纯以人
之元气萌发于肝，因“肝主疏泄，原为风木之脏，于时应春，实为发生之始。肝膈之下
垂者，又与气海相连，故能宣通先天之元气，以敷布于周身，而周身之气化，遂无处不
流通也”
。因此，当感受外邪，厥阴为外邪所侵袭，则“疏泄之力顿失，致脏腑中气化不
能传达于外，是以内虽蕴有实热，而四肢反逆冷”
。因此，
《伤寒论》所谓的“阴阳之气
不相顺接”的实质，就在于实热内蕴，肝失疏泄，气化不达。
历来有肝无补法之说，而张锡纯却倡导补肝温肝，除黄芪补肝气，及上述萸肉救脱
证外，又常运用生麦芽以升肝，赭石以镇肝逆，茵陈以清肝。这些说明张锡纯对肝的认
识和肝病的论治是颇有会心的，这也使得他对厥阴病疑难问题的阐释时有独到的见解。
3．2．4 从心肾相交论少阴病
张锡纯认为心肾相交在整个人体气化过程中起了重要的作用，
“心肾者，水火之根
源也，心肾之气相济，则身中之气化自然壮旺，心肾之气若相离，身中之气化遽形衰惫”
。
这主要表现为少阴病。
3．2．4．1 少阴病
少阴病一般注家多以是肾阳虚衰目之，而张锡纯则认为其根本在心肾不交，他认为
“心肾相交，即能生热”
，否则就会形成少阴病。如他解释提纲证，
“少阴有病者，其肾
气为外邪遏抑不能上升以济心，是以无论病之为凉为热，其脉象皆微细无力也。其但欲
寐者，因心肾之气不交，身中之气化衰惫，精神必然倦懒，是以常常闭目以静自休息。
又因肾气不能上达以吸引心阳下潜，是以虽闭目休息不能成寐，而为但欲寐之状也”
。
他指出《伤寒论》交通心肾治疗少阴病有两法：
一是热邪阻塞者，宜清心火，滋肾阴，用黄连阿胶汤。
“黄连味苦入心，性凉解热，
故重用之以解心中发烦，辅以黄芩，恐心中之热扰及于肺也，又肺为肾之上源，清肺亦
所以清肾也。芍药味兼苦酸，其苦也善降，其酸也善收，能收降浮越之阳，使之下归其
宅，而性凉又能滋阴，兼能利便，故善滋补肾阴，更能引肾中外感之热自小便出也。阿
胶其性善滋阴，又善潜伏，能直入肾中以生肾水。鸡子黄中含有副肾髓质之分泌素，推
以同气相求之理，更能直入肾中以益肾水，肾水充足，自能胜热逐邪以上镇心火之妄动，
而心中发烦自愈矣”
。
二是寒邪阻塞者，宜温肾阳，开中寒，降心火，如白通汤及白通加猪胆汁汤。
“下利
固系少阴有寒，然实与脾胃及心脏有关，故方中用附子以暖肾，用干姜以暖脾胃，用葱
白以通心肾之气，即引心君之火下济，以消肾中之寒也”
。
3．2．4．2 炙甘草汤证
炙甘草汤见于太阳篇末，主治“脉结代，心动悸”
，张锡纯认为本方虽然主治心动悸，
但决不是一首滋补心血的方剂，
“如此以论此方，则浅之乎视此方矣”
。张锡纯认为：方
中主药生地重用 1 两，煮之以酒，是“欲变生地黄之凉性为温性者，欲其温补肾脏也”
；
其次，脉之跳动在心，而其跳动有力，则有赖于“肾中气化与心气相交”
，本证代脉为肾
脏“之气内亏，不能外达于脉之部位”
。因此，
“炙甘草汤之用意，原以补助肾中之气化，
俾其壮旺上升，与心中之气化相救济为要着也。至其滋补心血，则犹方中兼治之副作用
也，犹此方中所缓图者也”
。
在揭示炙甘草汤作用的同时，张锡纯也提出了对此方证的独特认识，即炙甘草汤证
“虽属外感，而其人内亏实甚”
。既然炙甘草汤重在交通心肾，而其证又以里证为主，则
不言而喻，本条文不以太阳为主而是以少阴为主了。张锡纯以上论述对研究炙甘草汤颇
有启迪。
3．3 小结
张锡纯认为《伤寒论》的主要的治疗方法是调理人身气化，如通补流通气化、宣发
触拨气化等，他尤其注重采用大气理论、气机升降理论阐释《伤寒论》中的疑难问题。
有必要指出，张锡纯以气化理论阐释《伤寒论》不仅是一种研究方法，还是六经学术的
一个重要组成部分，如太阳大气论、厥阴肝气论，少阴心肾交通论等，均是其六经思想
中极具特色的部分。
张锡纯认为：医学“因先洞悉己身之气化，自能代人人理其身中之气化也”
，可见，
他治学对气化是极其重视的。张锡纯将气化运用于研究《伤寒论》并不象以气化学说阐
释《伤寒论》者，妄谈标本中见、六气加临，而是着重阐述如何维护人体的正气或者调
节脏腑功能活动，用气化理论来体现《伤寒论》理法方药的一贯性，并为其临床变通提
供理论依据，他这种“语可惊人，而效归实用”的注解方法，在理论上、实践上充实、
完善了伤寒学术。
张锡纯对《伤寒论》病证治法的研究 31
4 张锡纯对《伤寒论》病证治法的研究
辨证论治是《伤寒论》的核心内容，从其篇名“辨某某病脉证并治”可知，仲景辨
证论治的主要内容当是病、脉、证、治。张锡纯临证全面的继承了《伤寒论》的辨证方
法，同时由于张锡纯处于西医开始全面进入我国的时期，因此他更善于参考西医理论针
对病原、病因选用专味中药进行治疗［16］。
张锡纯对热痢的治疗颇能体现其辨证思想。张锡纯将痢疾分为热盛期、寒火交迫期、
热郁肠腐期、久痢正损期，在各期基本治法之下，进行辨证论治。热盛期为痢之初，正
盛邪实，主用清泄法治疗。邪热盛者，用小承气汤加味以清肝导滞;脉按之不实者，用化
滞汤泄肝化滞。热盛期后病机朝两个方向演变，一是邪热伤正，进入寒火交迫期，张锡
纯用燮理汤平调寒热阴阳;一是痢久郁热生毒，致肠中腐烂，进入热郁肠腐期，治宜解毒
化腐、生肌止痢，投以解毒生化丹治疗，若兼虚象，用通变白头翁汤治疗。最后久痢正
损期，仍辨气虚、阴虚。气虚之中进一步辨大气下陷、中焦气虚、下焦气虚以及气虚之
轻重，分别施用不同方药。在辨证的基础上，张锡纯还根据西医理论，进行针对性治疗，
他认为鸦胆子能消除痢原虫之力，凡诸痢均用之。
由上例可以看出，张锡纯作为临床大家，对疾病及其脉证治疗有着深刻的体会，因
此，张锡纯研究《伤寒论》亦着力于此，并进行了独到的阐发。
4．1 辨脉
4．1．1 辨桂枝汤证之脉阳浮阴弱
仲景于（12）论条桂枝汤指出“太阳中风，阳浮而阴弱”
，对此由注家认为指脉象，
有人认为是指病机，张锡纯主张此当是论脉象。他以阴阳为尺寸：
“脉法关前为阳，关后
为阴，其浮脉见于关前，弱脉见于关后，浮者着手即得，弱者不任重按”
。此说前人亦有，
如陈修园，张锡纯的发挥在于他对此脉的形成及其先前脉象作了阐释，他指出：
“凡受风
之脉多见于关前，提纲中所谓阳浮者，其关前之脉因受风而浮也，所谓阴弱者，知其未
病之先其脉原弱，至病后而仍不改其弱也。由斯而论，其未病之先，不但关后之脉弱，
即关前之脉亦弱也，既病之后，其关前脉之弱者转为脉浮所掩，而不见其弱耳。然其脉
虽浮，必不任重按，是浮中仍有弱也”
。这样由桂枝汤的寸浮尺弱到病人平素的寸尺皆弱，
再到病后寸虽浮而重按仍弱，自然使人洞彻桂枝汤服后啜粥及张锡纯加黄芪之意义。
4．1．2 辨麻黄汤证之脉紧
紧脉是伤寒的特征之一，历来脉书皆谓：紧脉绷急，状如牵绳转索，此种描述让人
心中了了，指下难明。张锡纯认为体察紧脉形态当先知其形成之理则自不困难，他指出：
“脉生于心，心一动而外得输其血，周身之脉即一动，动则如波浪之有起伏。以理研之，
凡脉之力大者，其起伏之势自应愈大”
。但由于太阳受邪，
“脉得太阳蕴蓄之热，原当起
伏有力以成反应之势，而寒气紧缩之力，又复逼压其脉道使不能起伏”
，因此紧脉表现为
“跳动若有力而转若无所起伏”
，“指下诊之似甚有力而竟直穿而过，且因其不得起伏，
蓄积而有左右弹之势，此紧脉真象也”
。张锡纯对紧脉的脉理及形态解释，非临证深有体
会者不能为之。
4．1．3 辨炙甘草汤证之脉结代
《伤寒论》炙甘草汤证以“脉结代”并称，张锡纯认为结脉、代脉虽然相似，而实
有不同（见表 4）
。
表 4 张锡纯对结代二脉的辨析
脉象相同表现区别病机治法
结脉脉搏跳动偶有止病轻，偶有气血理气为主
中有中止时，止无阻滞
现象定数
代脉止有定病重，脏气内补益为主
时，且有亏，不达脉部
定数
因此，他指出：
“炙甘草汤虽结代之脉并治，然因结轻代重，故其制方之时注重于代，
纯用补药”
。至于结脉，则“未必皆属内亏，恒有因气分不舒，理其气即可愈者”
。或即
使有内虚的因素存在也“有不宜纯用补药，宜少加开通之药始与病相宜”
，张锡纯常用生
莱菔子。
4．1．4 辨葛根芩连汤证之脉促
此脉见于《伤寒论》
（34）条。张锡纯认为此脉当与上述结代脉作区别，他描述此脉
时作了一个很形象的比喻，
“譬如人之行路，行行且止，少停一步复行，是结、代也。又
譬如人之奔驰，急急速走，路中偶遇不平，足下恒因有所龌龊，改其步武，而仍然奔驰
不止，此促脉也”
。张锡纯认为促脉反映了邪热内陷的病机，
“凡此等脉，多因外感之热
内陷，促其脉之跳动加速，致脉管有所拥挤，偶现此象，名之曰促，若有人催促之使然
也”
。
4．1．5 辨大承气汤证之脉迟
原文（208）条：阳明病，脉迟，虽汗出，而不恶热者，其身必重，短气，腹满而喘，
有潮热者，此外欲解可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。……
阳明病脉当沉实为主脉，今言“脉迟”
，迟者主虚寒，
（195）条明言“虽下之，腹满
如故，所以然者。脉迟故也”
，因此本条似非可以攻下之证，而后竟用大承气汤下之，令
人不解，故桂林古本《伤寒论》将“脉迟”改为“脉实”
，而陈修园《伤寒论浅注卷四》
云：
“止言脉，犹不足凭”
。
张锡纯则认为脉迟为大承气汤所主之脉。他认为此脉之迟必是迟而有力，
“非为迟缓
之象，竟若蓄极而通，有迟而突出之象，盖其脉之迟，因肠中有阻塞也，其迟而转能突
出者，因阳明火盛，脉原有力，有阻其脉之力而使之迟者，正所以激其脉之力而使有跳
跃之势也”
。因此，他肯定的指出：
“大承气汤所主之证，原宜脉迟”
。
张锡纯据其临证经验进一步提出，脉迟可用大承气汤，脉不迟而洪实有力者亦可用，
唯脉数者不可用。
“其脉不迟而转数，若因大便燥结，而遽投以大承气汤，其脉之无力者，
恒因大便通后而虚脱。其脉之有力者，下后纵不至虚脱，其病亦必不能愈，所谓降后不
解也”
。对此脉，张锡纯认为当“设法将其脉数治愈，然后再通其大便”
。他立白虎承气
汤方，其方实即白虎加人参汤，将石膏为末送服。
4．1．6 辨脉暴出
白通加猪胆汁汤主治乃是少阴阴阳隔绝的重证，仲景于服方后强调察其脉判定方剂
的功效，
“脉暴出者死，微续者生”
。张锡纯认为：脉暴出者死是“其将脱之脉象已现也”
，
但于此之际仍有一线生机，
“即山茱萸一味大剂煎服也。盖无论上脱下脱阴脱阳脱，奄奄
一息，危在目前者，急用生净萸肉三两，急火煎浓汁一大碗，连连饮之，其脱即止，脱
回之后，再用萸肉二两，生山药一两，真野台参五钱煎汤一大碗，复徐徐温饮之，暴脱
之证约皆可救愈”
。
张锡纯对脉学的认识是极具有特色的，其辨寸关尺三部脉象，凭脉辨病，凭脉立法
［17］
的脉学成就今人已有研究，这些也体现在张锡纯对《伤寒论》脉象的研究中，特别是
他能将桂枝汤证阳浮阴弱、大承气汤证脉迟的理解，直接运用于指导临床治疗，这种理
论与实践相结合的学风及创新精神，至今仍然让人有难以企及之感。
4．2 辨病证
张锡纯辨证重在审病机，他认为：
“证之随时更变，始终原不一致，贵吾人之精神息
息与病机相赴”
，“对于病机疑似之间，莫不惨淡经营，固四十年如一日也”
，由此也可见
张锡纯辨证的认真。张锡纯对《伤寒论》六经辨证的研究前已述及，此处讨论他对病证
的辨析。
4．2．1 少腹急结
桃核承气汤以腹证“少腹急结”为主证，急结者谓其胀满痞结不适。沈金鳌云：
“少
腹虽急结，尚未硬满，故不用抵挡，只需承气”
，提出辨别腹证是区别使用桃核承气汤和
抵挡汤的关键。张锡纯在研究桃核承气汤证时也十分注意其腹证的辨析，他说：
“其人若
素日少腹恒觉（月真）胀，至此因外感之激发，而（月真）胀益甚者，当防其素有瘀血，
若误用桃核承气汤下之，则所下者，必紫色成块之血，其人血下之后，十中难救一二”
。
至于此证不能用桃核承气汤的原因，张锡纯并未指明。大致推测有二：一是此时腹胀，
乃由外感激发，非表邪化热入里与蓄血相结；二是内伤瘀血多虚实相兼，桃核承气汤多
攻下之品，与病机不宜。基于此，若误用之瘀血虽下，其元气必大伤，故难救。
4．2．2 烦躁欲死
《伤寒论》吴茱萸汤凡三见，分别在阳明、少阴、厥阴篇，其中又以少阴吴茱萸汤
最有争议。
原文（309）
：少阴病，吐，利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。
原文（296）
：少阴病，吐利，躁烦，四逆者，死。
从上两条原文看，其症状相似，而何以一主以吴茱萸汤，一则为死证？注家解释多
认为，上证为少阴与厥阴合病，故用厥阴方吴茱萸汤主之。至于两条症状相似何以辨其
厥少，尤在泾以逆冷和烦躁的出现顺序不同为辨，同时指出其间差异是很微小的［18］；而
程知等则认为二者的区别在于逆冷、烦躁与四逆、躁烦有轻重之别［19］。以上均偏于在文
字上作解。
张锡纯认为，吴茱萸汤确为肝胃同治之方，但本条却非厥阴“肝邪极盛”所致。他
将“烦躁欲死”作为本条的主证，其由“寒邪阻塞而心肾不交”所致。他认为：
“心肾之
气，果分毫不交，其人即危不旋踵”
，此即是（296）条少阴死证，至于吴茱萸汤“烦躁
欲死其心肾几分毫不交矣”
。他接着吴茱萸汤以重用生姜为据，对少阴病用肝胃之剂作了
解答：
“夫心肾之所以相交者，实赖脾胃之气上下通行”
。故用“重用生姜至六两，取其
温通之性，能升能降，以开脾胃凝滞之寒邪，使脾胃之气上下通行，则心肾自能随脾胃
气化之升降而息息相通矣”
。由于张锡纯对（309）条的注释并不系统，因此我们无法得
到他的全面理解，但张锡纯将“烦躁欲死”作为少阴吴茱萸汤证的主证，并与（296）条
进行辨别，较之前人是合理的。
4．2．3 寒湿发黄
《伤寒论》治疗湿热发黄有三方，但对寒湿发黄只记载有（259）条“于寒湿中求之”
的治法，张锡纯对此“别有会悟”
，故对该病的病机、治法、方药进行了补充。张锡纯认
为寒湿发黄分为两种情况：
一是“肝胆之阳不振，而脾胃又虚寒”
。其病机为：
“肝胆阳分不振，其中气化不能
宣通胆汁达于小肠化食，以致胆管闭塞，胆汁遂蓄极妄行，益于血分而透黄色，其为黄
色之根源各异，竟相并以呈其象，是以其发黄似黯淡而非黯淡也”
。治法：左右分治，肝
脾同调，方用：黄芪、桂枝、干姜、厚朴、陈皮、茵陈。本方用黄芪、桂枝助肝阳之开
通，干姜、厚朴、陈皮除脾胃之寒湿，并佐以苦寒的茵陈，因“肝胆中寄有相火，肝胆
虽凉，相火之寄者仍在，相火原为龙雷之火，不可纯投以辛热之剂触发之，少加茵陈，
实兼有热因寒用之义也”
。
二是脾胃寒湿，肝胆郁热。其病机为“脏腑久受潮湿，脾胃属土，土为太阴，湿郁
久则生寒，是以饮食不能消化。肝胆属木，木为少阳，湿郁久则生热，又兼有所寄之相
火为之熏蒸，以致胆管肿胀闭塞，是以胆汁妄行，溢于血中而身黄也”
。治法寒热并用，
温脾清肝。方用茵陈、栀子、干姜、白术、厚朴、焰硝。方中栀子、茵陈清肝胆之热，
白术、干姜、厚朴除脾胃之寒，焰硝一味乃对病治疗，张锡纯认为该药能“消融”胆石，
全方“药性之凉热迥然不同，而汇为一方自能分途施治也”
。
4．2．4 神昏谵语
神昏谵语是指人的神志不清，胡言乱语，
《伤寒论》云：
“实则谵语”
，将谵语主要归
于阳明热实证，其病机为阳明热炽，扰及神明。此外，热入血室、邪火弥漫三焦（柴胡
加龙骨牡蛎汤证）也可出现谵语。需要特别指出的是，
《伤寒论》认为过汗亡阳，也可导
致谵语，如（211）条云：
“若重发汗，亡其阳，谵语，脉短者死”
。至后世温病学派，将
谵语归于热入心包，主治以清宫汤、安宫牛黄丸等。
张锡纯认为：
“伤寒温病皆有谵语神昏之证，论者责之阳明胃实。然又当详辨其脉象
之虚实，热度之高下，时日之浅深，非可概以阳明胃实论也”
。他认为痰热可以导致谵语，
“其人素多痰饮，其寒温之热炽盛与痰饮互相胶漆以乱其神明者。重用瓜蒌仁”
；阴虚气
虚也可导致谵语，
“有寒温之病，传经已遍，将欲作汗，其下焦阴分虚损，不能与上焦之
阳分相济以化汗，而神昏谵语者”
，当“投以大滋真阴之品，若玄参、生地黄、生山药、
甘枸杞、天门冬之类”
。张锡纯治疗气虚谵语多从升举大气着手，
“寒温之病服开破降下
之药太过，伤其胸中大气，迨其大热已退，而仍然神昏或谵语者。盖胸中大气因受伤下
陷，不能达于脑中，则神昏。用野台参一两，柴胡一钱，煎汤灌之”
。
但总的看来，张锡纯论治谵语仍崇仲景治法，以阳明为主。下面将他对采用白虎汤
治疗谵语的方法罗列于下，以见其对仲景治法的继承和发挥。
神昏谵语，
“脉象果洪而有力，按之甚实者，可按阳明胃实治之”
，投以大剂白虎汤。
“其大便燥结之甚者，可酌用大、小承气汤（若大便燥结不甚者但投以大剂白虎汤大便
即可通下）
，其神昏谵语自愈也”
。张锡纯认为，此种谵语是由于“胃腑之热上蒸，则脑
中之元神，心中之识神皆受其累，是以神昏谵语，不省人事，或更大便燥结，不但胃实，
且又肠实，阻塞肾气不能上交于心，则亢阳无制，心神恍惚，亦多谵妄，或精神不支，
昏愦似睡”
。
神昏谵语，
“脉象确有实热”
，“而其脉或兼弦、兼数，或重按仍不甚实者，宜治以白
虎加人参汤”
；“其证若在汗吐下后，脉虽洪实，用白虎汤时亦宜加人参“。张锡纯认为
脉象弦数表明患者真阴亏损，误用汗下也多伤人体气阴，此时由于正值邪热正炽之时，
如果仅用温病学派玄参、沙参、生地等甘寒之药并不能起到滋阴之效，
”因其不能胜邪热，
阴分即无由滋长也”
，相反有时容易腻住邪热。而《伤寒论》白虎加人参汤则“能于邪热
炽盛之中滋其真阴，即以退其邪热。盖当惟治以白虎加人参汤，则滋阴退热一举两得，
且能起下焦真阴与上焦亢甚之阳相济”
。
以上二证乃是仲景治疗阳明谵语的正法，对于谵语不纯属于阳明者张锡纯又有变法。
如少阴伤寒之热证或少阴温病神昏谵语。
“伏气为病，因肾虚窜入少阴，遏抑肾气不
能上升与心相济，致心脉跳动无力，燥热郁中不能外透，闭目昏昏似睡，间作谵语”
。张
锡纯治以“大剂白虎加人参汤，用鲜白茅根煮水以之煎药，取汤三盅，分数次，饮下自
愈”
。
张锡纯使用白虎汤常结合温病平肝风、清心火、开心窍治法。如“有患寒温者，周
身壮热，脉象洪实，神昏不语。迨用凉药清之，热退脉近和平，而仍然神昏或谵语者，
必兼有脑髓神经病，当继用治脑髓神经之药。用白虎加人参汤，又加羚羊角”
。温疹，
“其
毒热内攻瞀乱其神明者。以白虎汤加羚羊角钱半（另煎兑服）
，用鲜芦根三两煮水以之煎
药，取汤两茶盅，分三次温饮下，其疹得出，病亦遂愈”
。温疫“传染之邪由口鼻传入，
自肺传心，其人恒无故自笑，精神恍惚，言语错乱，妄言妄见者。以护心至宝丹”
，其方：
生石膏、党参、犀角、羚羊角、朱砂、牛黄。
4．2．5 伤寒咽痛
张锡纯认为：
“伤寒病恒兼有咽喉之证”
，因此结合《伤寒论》条文对咽痛的治疗进
行了详尽的阐述。张锡纯将《伤寒论》咽痛分为阳明咽痛、少阴咽痛、厥阴咽痛。
4．2．5．1 阳明咽痛
（198）条：
“阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽
不痛”
。
注家多认为此条咽痛为因咳而致痛，但对其确切病机言之甚少，独陈修园指出：
“热
气上冲，肺受火灼”
。张锡纯注解此条畅发其义，对病机阐述非常明确，
“细审其文义，
是由太阳初传阳明，胃腑之热犹未实（是以能食）
，其热兼弥漫于胸中（胸中属太阳当为
阳明病连太阳）
，上熏肺脏，所以作咳，更因咳而其热上窜，所以咽痛”
。张锡纯以本条
未言治法，于是拟白虎汤去甘草加连翘、川贝母治之。
4．2．5．2 少阴咽痛
张锡纯认为：
“少阴之脉原络肺上循喉咙，是以少阴篇多兼有咽喉之病”
。他将少阴
咽痛主要分为阳虚咽痛和燥热咽痛。
4．2．5．2．1 少阴阳虚咽痛
（283）条：
“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。
”
张锡纯认为：
“少阴脉微细，此则阴阳俱紧，原为少阴之变脉。紧脉原不能出汗，因
其不当出汗者而反自汗，所以知其亡阳。其咽痛者，无根之阳上窜也”
。此证有注家主张
用四逆汤治疗，张锡纯则用“大剂八味地黄汤”
，方用大怀熟地（一两）
、净萸肉（一两）
、
生怀山药（八钱）
、大云苓片（二钱）
、泽泻（钱半）
、乌附子（二钱）
、
肉桂（二钱去粗皮后入）
、怀牛膝（三钱）
、苏子（二钱研炒）
，方中“以芍药易丹皮，再
加苏子、牛膝，收敛元阳归根以止汗，而咽痛自愈也”
。
4．2．5．2．2 少阴燥热咽痛
（310）条：
“少阴病，下利、咽痛、胸满、心烦，猪肤汤主之。
”
［20］
此证少阴下利为脏寒，而咽痛、心烦则属阳热，故注家以“上下水火不交”释之
。张锡纯认为此证“乃少阴之热弥漫于三焦”
，“在上与中，则为咽痛烦满，因肾中真阴
不能上升与阳分相济，所以多生燥热也；在下，则为下利，因脏病移热于腑，其膀胱瘀
滞，致水归大肠而下利也”
。治以猪肤汤，滋肾阴和肠胃，此属于缓治之法。因猪肤熬胶，
“汁液尤胜，原能助肾阴上升与心阳调剂以化燥热，而又伍以白蜜之凉润，小粉之冲和，
熬之如粥，服后能留恋于肠胃，不致随下利泻出，自能徐徐敷布其气化，以清三焦弥漫
之热也”
。
（311）条：
“少阴病二、三日，咽痛者，可与甘草汤。不差与桔梗汤。
”
张锡纯认为本条咽痛也属于“少阴病之热者也”
。治以甘草汤、桔梗汤，提升肾气、
润肺利咽，此属于标本兼治本之法。
“甘草汤取其能润肺利咽，而其甘缓之性又能缓心火
之上炎，则下焦之燥热可消也。用桔梗汤者，取其能升提肾中之真阴，俾阴阳之气互相
接续，则上焦之阳自不浮越以铄肺熏咽，且其上达之力又善散咽喉之郁热也”
。
除上述两条外，张锡纯认为伤寒伏气化热而成少阴病，也可出现咽痛。并用一例医
案阐明其治：证见“伤寒三四日，蜷卧昏昏似睡，间作谵语，呼之眼微开，舌上似无苔，
而舌皮甚干，且有黑斑，咽喉疼痛，小便赤而热，大便数日未行，脉微细兼沉，心中时
觉发热，而肌肤之热度如常”
。张锡纯诊断为：
“少阴伤寒之热证，因先有伏气化热，乘
肾脏虚损而窜入少阴，遏抑肾气不能上达，是以上焦燥热而舌斑咽痛也，其舌上有黑斑
者，脉发于心，肾气因病不能上达与心相济，其心之跳动即无力，此所以少阴伤寒无论
或凉或热其脉皆微细也”
。
张锡纯治以坎离互根汤，药用：生石膏细末二两，生怀山药一两，大潞参六钱，知
母六钱，甘草二钱，先用鲜茅根二两煮水，以之煎药，取清汤三盅，每温服一盅调入生
鸡子黄一枚。服至三次，咽痛见愈。
4．2．5．2．3 少阴咽痛外治法
（312）条：
“少阴病，咽中伤生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。
”
张锡纯认为少阴病兼有咽痛，皆可以用此方，苦酒即今之醋，张锡纯曰：
“醋调生半
夏末外敷原可消疮”
。
4．2．5．3 厥阴咽痛
（334）条：
“伤寒，先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹……。
”
本条咽痛见于厥热胜复热复之际，历代医家皆认为是热复太过所致。张锡纯认为此
条是与少阴篇汗出亡阳咽痛互相对照，以明亡阴咽痛。
“盖其人之肝脏蕴有实热，因汗出
过多耗其阴液，其热遂上窜郁于咽中而作痛，故曰其咽为痹。痹者热与气血凝滞不散也”
。
张锡纯认为：
“此证当用酸敛之药以止其汗，凉润之药以复其液，宣通之药以利其咽”
，
创敛阴泻肝汤以补《伤寒论》之亡，方用生杭芍（两半）
、天花粉（一两）
、射干（四钱）
、
浙贝母（四钱捣碎）
、酸石榴（一个连皮捣烂）
。
张锡纯认为：
《伤寒论》中有伤寒兼咽痛六条，
“伤寒中之咽喉证大略已备”
。他又根
据多年临证所得，补充了出于六条之外者，从而完善了伤寒咽痛的治疗。
应当说明，上述辨证和辨病是并不能够截然分开的，二者共同构成了中医学辨证论
治的核心。此处之所以分别论述，是因为后者可以单独出现，且张锡纯更加重视后者在
不同情况下的辨别治疗。
4．2．6 辨药后反应
在《伤寒论》的方证中，仲景对服药后的病情变化记载极为细致，我们姑且称之为
药后反应，这些有些是方剂取效的反映，有些是方剂的副作用，有些则表明治疗无效，
病情加重。张锡纯长于治疗外感病，他结合临证用方的心得体会，对此类证进行了很多
新的诠释，表明张锡纯是极其注重服药后反应研究的。
如《伤寒论》在服大青龙汤方后，注明“取微似汗”
，“汗多亡阳，遂虚，恶风，烦
躁，不得眠也”
，认为服用大青龙后出现“汗多”多为用方不当。张锡纯对此则另有看法，
他指出：
“大青龙汤证，其胸中蕴有躁热，得重量之石膏则化合而为汗，其躁热愈深者，
化合之汗愈多，非尽量透发于外，其躁热即不能彻底清肃，是以此等汗不出则已，出则
如时雨沛然莫可抑遏”
。
在此，张锡纯提出了与仲景截然相反的一种观点，那么孰是孰非呢？不免让人有莫
衷一是的感觉。实际上认真研读张锡纯注解，可以发现他和仲景在阐述此问题的立场不
同，角度自然也各异。
首先，仲景与张锡纯大青龙汤药味组成比例不同。仲景大青龙汤麻黄重用六两、石
膏取鸡子大，是麻黄重于石膏；张锡纯的大青龙汤则是“重加石膏多于麻黄数倍”
。《伤
寒论》因麻黄重用故汗多易致阳虚，张锡纯大青龙汤的自汗则是服方之后“调燮其阴阳”
，
因此张锡纯明确指出：
“此中精微之理，与服桂枝、麻黄两汤不可过汗者，迥不侔也”
。
其次，二者论汗多的角度不同。仲景认为汗出多是致阳虚的途径，而判断其是否阳
，并未单凭汗出多一证而定论；张锡纯的汗出多“听
虚则要结合“恶风，烦躁，不得眠”
其自汗”
，也是在“调燮其阴阳”的前提下，若误用大青龙汤大汗亡阳，张锡纯另有治法：
黄芪、生杭芍、山萸肉。
4．3 治法研究
《伤寒论》的治疗方法十分丰富，她是第一部汇集了汗、吐、下、和、温、清、消、
补八法的中医著作，张锡纯在研究运用《伤寒论》的过程中，对八法的内涵又作了进一
步的开拓。
4．3．1 论伤寒汗法
谈到《伤寒论》汗法一般认为均指伤寒初得麻黄、桂枝诸汤。张锡纯则不然，他认
为伤寒汗法不仅指太阳病数方，即使病入少阳、阳明，治疗的时候也应当注意以汗解为
佳，由此提出：和而汗之、清而汗之、下而汗之、补而汗之等发汗之方法。
4．3．1．1 和而汗之
和而汗之即于和解之中佐以润燥或升提之品，使足少阳之邪由太阳或手少阳汗出而
解。少阳表现为往来寒热者自当以柴胡汤主治，若热盛于寒者，此“多因证兼阳明”
，张
锡纯常于“小柴胡汤中加玄参八钱，以润阳明之燥热。其阳明之燥热化而欲散，自能还
于太阳而作汗，少阳之邪亦可随汗而解”
。若寒盛于热者，此“或因误服降下药虚其气分，
或因其气分本素虚”
，此时若服小柴胡汤，因其气分本虚，故常常不能提其邪透膈上出，
从而导致战汗的情况，此即《伤寒论》
（101）条所谓“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证
不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”
。张锡纯认为此时可于“小柴胡
汤中加薄荷叶二钱，由足少阳引入手少阳，借径于游部作汗而解”
。因“助以薄荷则出汗
较易，即由汗解不必蒸蒸而振，致有战汗之状也”
。
少阳病其病位于表里之间，法宜和解，且仲景少阳原有不宜发汗之说。如（265）条
云：
“少阳不可发汗，发汗则谵语”
，那么张锡纯何以如此主张发汗呢？其实，仲景所说
为少阳病不可用辛温发汗，而张锡纯则为少阳病治变之法，此中实有很大差别，从中可
以看出张锡纯不拘成法大胆创新的精神。
4．3．1．2 清而汗之
张锡纯从临床观察发现，阳明病主方白虎汤，服后常有汗出病解的情况。他认为这
是因为“方中石膏原有解肌发表之力，故其方不但治阳明府病，兼能治阳明经病”
，因此
将服白虎汤后汗解作为佳兆，在用白虎汤时，常加辛凉之品，如薄荷，或连翘、蝉蜕，
以由经达表，使汗出更易。
4．3．1．3 补而汗之
张锡纯认为对于病人体虚外感，战而不汗者当采用补法以助之。
“其人气体弱者，可
用补气之药助之出汗”
；“阴分虚损者，可用滋阴之药助之出汗。若熟地、玄参、生山药、
枸杞之类大润之剂峻补真阴，济阴以应其阳，设病有还表之机，必汗出而愈”
；“至其人
阳分阴分俱虚，又宜并补其阴阳以助之出汗”
。如对于阳明病，脉无洪滑之象者，张锡纯
常用寒解汤加潞党参。
4．3．1．4 下而汗之
承气汤证，本非可发汗之证。但张锡纯指出此证也有汗解的情况。一是“投以三承
气汤，大便犹未降下而即得汗者”
。这是因为“胃府之实热既为承气冲开，其病机自外越
也”
。二是用药前后均无汗，用承气汤后，
“于饮食之时屡次些些得汗，始能脉净身凉”
。
三是用承气汤下后，其热不消，
“投以竹叶石膏汤，或白虎加人参汤，将其余热消解将尽，
其人亦必些些汗出也”
。
总之，以麻桂为汗法，此乃发表之法，而张锡纯所谓之汗法，乃《内经》
“阳加于阴
谓之汗”
，张锡纯所谓：
“调剂阴阳，听其自汗，非强发汗也”
。
4．3．2 论实脾理肝法
肝木性善条达，历代医家治肝常用疏肝理气，以疏散为法，认为伐肝可以扶脾，遇
木盛侮土者，多用开破肝气之药。张锡纯对此流弊有切齿之愤，他指出“不知人之元气，
根基于肾，而萌芽于肝。凡物之萌芽，皆嫩脆易于伤损，肝既为元气萌芽之脏，而开破
之若是，独不虑损伤元气之萌芽乎”？有感于斯，张锡纯认真研究《伤寒论》厥阴、少
阳篇中肝脾同治之法，并以实脾理肝概括仲景的治疗思路。
张锡纯的得出上述概括的依据有二：一是《内经》
“厥阴不治，求之阳明”
、“调其中
气，使之平和”
；二是小柴胡汤和吴茱萸汤的组方含义。小柴胡汤为仲景治疗少阳病的主
方，张锡纯认为，
“小柴胡汤中，以柴胡为君，虽系少阳之药，而《本经》谓其主肠胃中
结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈出新。细绎《本经》之文，则柴胡实亦为阳明之药，
而兼治少阳也”
。另外，方中还用“人参、甘草、大枣、半夏以调理脾胃”
；再有吴茱萸
汤，仲景用之治疗厥阴干呕、吐涎沫，
“方中亦用人参、大枣以调理脾胃”
。以上两方中
均重用入脾胃之品，正与《内经》治则相符合，因此张锡纯指出：
“实脾，即所以理肝也”
。
他进一步参照《伤寒论》的治法，创立升降汤、培脾疏肝汤等治疗肝气不舒，致脾胃不
能升降，方中皆用白术、黄芪、党参、生姜、桂枝、陈皮、厚朴、柴胡、白芍等，治法
别具一格。
4．4 小结
如果说张锡纯的六经学术思想和新三纲说更多的是对《伤寒论》的发挥，寒温合一
是将《伤寒论》理法方药运用于温病的一种尝试，那么对《伤寒论》脉证病的辨析和论
治方法的研究则是张锡纯对《伤寒论》研究的纠偏和补亡。由于张锡纯对《伤寒论》的
研究没有作全面的注解，他的这种纠偏和补亡并不彻底，从而也显示出一定的局限性。
另外，张锡纯对《伤寒论》病证脉治的研究有些是值得讨论的，即张锡纯的认识是
否符合仲景的原义。由上可见，张锡纯对《伤寒论》病证脉治的辨析十分细致，但有时
不免带有时代的观点，这导致了与《伤寒论》原义的冲突。但是从另一个角度看，
《伤寒
论》注解的时代性本身就是伤寒学术研究的一个普遍问题，或者更准确的说，正是伤寒
学术的时代性促进了伤寒论研究的发展，后人对张锡纯注解所作的应当是认真分析，而
不是轻易取舍。
5 张锡纯对《伤寒论》方剂的发展
《伤寒论》素被人称为“医方之祖”
，其所载方剂亦被人们称为“经方”
，经方法度
严谨，为临证处方典范，历来受到极大的重视，为研习《伤寒论》必不可少的内容。张
锡纯对经方的研究，主要是通过临床实际观察，对经方进行验证和修正，再辅以理论方
面的注解和补充，从而系统形成了其经方变通理论。
5．1 古方今用宜变通论
张锡纯认为：
“临症之道，不用古方不能治病，拘守古方亦不能治病”
，他善用经方，
且每每变通，强调不断创新，他说：
“自汉季至今，一千六百余年，必执定古人之方，以
治今人之病，不知少有变通，是亦不善用古方也” 。张锡纯运用经方变通甚广，
《医学
衷中参西录》载有对桂枝汤、麻黄汤、大陷胸汤、附子泻心汤、白虎加人参汤、大柴胡
汤、黄连阿胶汤、白头翁汤等 18 方进行的变通（见表 5）
。其变通方法灵活，包括组方
变通、药用变通、守法变方等。
表 5 张锡纯对经方的变通
序号经方张锡纯的变通
1 桂枝汤治疗太阳病加黄芪、薄荷、天花粉，或以加味桂枝
代粥汤代替；治疗太阴病加连翘、莱菔子
2 麻黄汤麻黄加知母汤
3 麻杏甘石汤石膏用至麻黄的 10 倍
4 小青龙汤加生石膏 1 两、服后用从龙汤善后
5 大青龙汤薄荷代麻黄，连翘代桂枝
6 旋复代赭汤代赭 6 钱～1 两
7 大陷胸汤以荡胸汤代替
8 大黄黄连泻心汤以寒降汤代替
9 附子泻心汤黄芪代附子
10 白虎加人参汤以白虎加人参生地或玄参代知母、山药代粳米代替
11 大承气汤厚朴用大黄之半，或用代赭石代替厚朴、枳实
12 白头翁汤通变白头翁汤
13 黄连阿胶汤以坎离互根汤代替
14 桃花汤以硫磺、生山药、熟地黄、龙眼肉组方代替
15 通脉四逆汤加芍药
16 白虎汤治疗热厥加白茅根
17 大柴胡汤不用枳实、大黄；通变大柴胡汤
18 小柴胡汤加生石膏
张锡纯对《伤寒论》方剂的发展 41
5．1．1 经方变通原则
从《伤寒论》无小青龙汤加生石膏之法，而《金匮要略》中却立小青龙加石膏汤，
可以看出二书“相隔不过十余年之间耳，而其病随气化之更变即迥有不同”
。因此，张锡
纯认为：
“人之禀赋随天地之气化为转移，古今之气化或有不同，则今人与古人之禀赋，
其强弱厚薄偏阴，偏阳之际不无差池，是以古方用于今日，正不妨因时制宜而为之变通
加减也”
。张锡纯对麻黄汤的使用常根据气候的寒冷、地域的不同、体质的差异、兼证的
情况来决定，集中体现了其这一变通原则。
（见表 6）
首先，季节不同，人出汗有难易，故当因时制宜，
“随时制宜为之通变化裁，方可为
善师仲景之人”
。因此，张锡纯指出：
“温和之时，汗易出，少用麻黄即能出汗。严寒之
时，汗难出，必多用麻黄始能出汗，此因时也”
。
其次，地域不同，人肌肤厚薄，故应因地制宜。
“大江以南之人，其地气候温暖，人
之生于其地者，其肌肤浅薄，麻黄至一钱即可出汗，故南方所出医书有用麻黄不过一钱
之语。至黄河南北，用麻黄约可以三钱为率。至东三省人，因生长于严寒之地，其肌肤
颇强厚，须于三钱之外再将麻黄加重始能得汗，此因地也”
。
第三，境遇不同，体质各异，故当因人制宜。古今环境不同，人的禀赋也有差异，
“今人禀赋阴亏”
，因此张锡纯用麻黄汤时，
“于方中加知母（或天花粉）数钱以滋阴退
热，则用之皆效”
；至于间有“阳分虚者，又当于麻黄汤中加补气之药以助之出汗”
，如
加生黄芪。此外，人遭遇不同，则体质也有强弱之别，
“其人之劳碌于风尘，与长居屋中
者，其肌肤之厚薄强弱原自不同，即其汗之易出不易出，或宜多用麻黄，或宜少用麻黄，
原不一致，此因人也”
。
此外，张锡纯在三因之外，还主张因其素有兼证变通。如仲景麻黄有八禁中有“咽
喉干燥者，不可发汗”
（83）条，此论兼有阴虚者不宜使用麻黄汤。张锡纯认为对于兼有
阴虚、内热、血病等证者是可以使用麻黄汤的，但应当因证制宜，适当加减，以防止弊
端。如兼有燥热咽痛，
“宜将方中桂枝减半，加天花粉六钱，射干三钱，若其咽喉疼而且
肿者，麻黄亦宜减半，去桂枝再加生蒲黄三钱以消其肿，然如此加减，凉药重而表药轻，
若服后过点半钟不出汗时，亦服西药阿斯匹林瓦许以助其汗；若服后汗仍不出时，宜阿
斯匹林接续再服，以汗出为目的；若能遍体皆微见汗，则咽喉之疼肿皆愈矣”
；若兼有气
阴两虚，
“其人素有肺劳病者，宜于原方中加生怀山药、天门冬各八钱”
；若兼素有吐血，
也非绝对不可以发汗，只不过吐血最忌桂枝，故应当“去桂枝以防风二钱代之，再加生
杭芍三钱”
。
岁时气候变化、地域不同、人的体质不同，会导致不同的病变，所以治病用药也不
同，此之谓三因制宜。同时疾病的发生往往呈现多样性，根据兼证的情况变化主治方剂，
可以避免顾此失彼，在治疗中犹为显得重要，此所谓因证制宜。张锡纯正是以上述四者
为原则对经方进行变通。
5．1．2 经方变通的基础
张锡纯对经方组方的变通，并非认为经方组方不严谨，除了上述四个原则，张锡纯
作出组方调整的重要依据是中药药物的发展。
一方面，张锡纯根据《本经》记载的药物，在使用经方时根据病人的不同情况，对
经方中一些不适用于病人的药物进行了变通。如白虎汤中玄参代知母。产后之证最忌寒
凉，但是产后温病而见白虎汤证者，则寒凉在所不忌。但需要审慎斟酌，不可妄用。张
锡纯的经验是：
“以生山药代粳米，玄参代知母，方为稳妥”
。其方法本于《本经》
，“盖
以石膏、玄参，
《神农本草经》皆明言其治产乳，至知母条下则未尝言之，不敢师心自用
也”
。
另一方面，很多药物《神农本草经》、《名医别录》皆未载之，至后世始出现在本草
书中，张锡纯将《伤寒论》诸方中因此而“不得不转用他药者”进行了变通。
张锡纯云：
“古人之方，当先知古人所处之世，当仲景时，论药之书惟有《神农本经》
，
是以仲景所用药品不外《神农本经》
”。这些难免限制了经方的组方思路，如“当仲景时，
于连翘止知用其根以利小便，而不知用连翘以发表”
。再如“
《伤寒论》之方，确有方中
当用薄荷，因当时犹未列入药品，即当用薄荷之方，不得不转用他药者”
。这类方包括麻
杏甘石汤、葛根诸汤、大青龙汤等，此类方中麻黄、葛根“宜用薄荷代之”
。
此外，随着西药的传入，以及张锡纯中西医汇通思想的影响，张锡纯对经方亦用西
药结合中药的方式给与了变通。张锡纯认为，药物学的巨大发展，带来经方的变通是很
自然的事情，
“斯非背古训也，古人当药物未备之时，所制之方原有不能尽善尽美之处，
无他，时势限之也。吾人当药物既备之时，而不能随时化裁与古为新，是仍未会古人制
方之意也。医界之研究伤寒者，尚其深思愚言哉”
。
5．1．3 经方的变通方法
5．1．3．1 经方组方变通：复法取胜
再如薄荷，
“《本经》
《别录》皆未载之，至唐时始列于药品，是以《伤寒论》诸方未
有用薄荷者”
。因此，细审《伤寒论》之方，在应当使用这些药物的时候，有“不得不转
用他药者”
。如麻杏甘石汤中之麻黄，张锡纯认为即宜用薄荷代之。这就是其经方组方变
通的理论来源。
张锡纯对经方组方的变通，大致有两种方法：
一是辛温辛凉并用。
《伤寒论》发表药物偏于辛温，由于疾病的变化和古今体质的不
同，与方证符节相对者甚少，因此，张锡纯常于经方中加入辛凉之品。
如于桂枝汤中加薄荷或连翘。张锡纯认为：
“薄荷之性凉而能散，能发出人之凉汗，
桂枝汤证原挟有外感之热，发出凉汗即愈矣。
”张锡纯强调桂枝汤治疗太阴病“若其脉之
浮而有力者，宜将桂枝减半，加连翘三钱。盖凡脉有浮热之象者，过用桂枝恒有失血之
虞，而连翘之性凉而宣散，……故减桂枝之半而加之以发汗也。
”
再如前述麻黄汤，张锡纯初用麻黄汤常有不效而病反转入阳明者，他认为这是古今
体质差异造成的，今人禀赋多阴亏，因此，
“后再用麻黄汤时，遂于方中加知
母数钱以滋阴退热”
，组成麻黄加知母汤，
“佐以知母于发表之中，兼寓清热之意，自无
汗后不解之虞。此乃屡经试验，而确知其然，非敢于经方轻为加减也。
张锡纯认为小青龙汤证古今也有变化，
“《伤寒论》所言之水气原属凉，而后世所言
之痰喘多属热也，为其属热，则借用小青龙汤原当以凉药佐之”
。《伤寒论》小青龙汤后
表 6 张锡纯对麻黄汤的变通及其体现的原则
变通原则变通原因变通方法
因时制宜温和少用麻黄
严寒多用麻黄
因地制宜大江以南麻黄至一钱
黄河南北麻黄约可以三钱
东三省三钱之外
因人制宜禀赋阴亏加知母或天花粉数钱
阳分虚者加补气之药生黄芪
劳碌于风尘多用麻黄
长居屋中少用麻黄
因证制宜咽痛桂枝减半，加天花粉六钱，射干三钱
咽痛且肿麻黄减半，去桂枝再加生蒲黄三钱，服西药阿斯匹林
素有肺劳病加生怀山药、天门冬各八钱
者
吐血去桂枝以防风二钱代之，再加生杭芍三钱
原本无加石膏汤，张锡纯发现“
《金匮》治肺胀作喘，则有小青龙汤加石膏汤矣”
，因此在
治疗中用之治外感痰喘，
“必加生石膏两许，或至一两强”以佐麻桂之辛温。
张锡纯以葛根芩连汤“为阳明温热发表之药”
，但因葛根发表之力微，因此当临证遇
阳明温热无汗者，常于方中加薄荷叶、连翘、蝉蜕以透表出汗，他指出“清轻解肌之品，
最宜于阳明经病之发表，且于温病初得者”
。
二是祛邪扶正并用。邪正是疾病过程中两个重要的因素，
“邪气盛则实，精气夺则虚”
，
实则治以祛邪，虚则治以扶正，但临证中疾病往往虚实夹杂，不能单纯一法概之者，张
锡纯因证制宜对经方进行祛邪扶正并用的变通之法。
如小青龙汤本为发表蠲饮之重剂，如方证相符而“脉象虚者“，
“宜加参，又宜酌加
天冬，以调解参性之热”
，重者还可用山萸肉。
炙甘草汤证，张锡纯认为“其人内亏实甚”
，故本方当是以补虚为主，在使用时张锡
纯还主张加重人参用量，
“人参原能助心脉跳动，实为方中要药，拟加倍为四钱则奏效当
速也”
。但他进一步指出，
“脉象结代而兼有阳明实热者，但治以炙甘草汤恐难奏效，宜
借用白虎加人参汤，以炙甘草汤中生地黄代方中知母，生怀山药代方中粳米”
。张锡纯用
炙草汤中的生地、人参与白虎汤合方构成了一首攻补兼施之方，以治疗阳明实热兼有少
阴阴虚所致脉结代。
再如对白头翁汤的变通，张锡纯认为《伤寒论》白头翁汤只适用于初得之痢，
“愚用
此方，而又为之通变者，因其方中尽却病之药，而无扶正之药，于证之兼虚者不宜。且
连、柏并用，恐其苦寒之性妨碍脾胃，过侵下焦也”
。因此，张锡纯于方中重用生山药，
创通变白头翁汤。组成：生山药（一两）
、白头翁（四钱）
、秦皮（三钱）
、生地榆（三钱）
、
生杭芍（四钱）
、旱三七（三钱，轧细）
、鸭蛋子（六十粒，去皮拣成实者）
。
张锡纯认为：
“如此通变之，至痢久而肠中腐烂者，服之亦可旋愈也”
。
5．1．3．2 经方药用变通：纠其偏颇
药用变通是在遵从经方原方的基础上，根据变通原则改变其组方药物的剂量及煎煮
方法，以防止经方实际使用时出现偏颇。张锡纯变通的目的有二：
一是平衡寒热。如麻杏甘石汤，
《伤寒论》中本方用于治疗汗出而喘、无大热者，张
锡纯指出：
“若其证非汗出，且热稍重，用此方时，原宜因证为之变通，石膏之分量恒为
麻黄之十倍”
。其原因是：
“锢闭难出之风邪，非麻黄不能升发其锢闭之深，惟其性偏于
热，于肺中蕴有实热者不宜”
，因此当重用生石膏，其目的主要在于平衡全方寒热，具体
表现在两个方面：首先用生石膏以制麻黄之热，
“重用生石膏以辅弼之，既可解麻黄之热，
更可清肺中久蕴之热”
；同时麻黄还可解生石膏之寒，
“石膏性虽寒凉，然其质重气轻”
，
能“尽随麻黄，发表之力外出，不复留中而伤脾肾”
。
二是平调升降。前已阐明，张锡纯临证十分重视人体的气化，其中尤以升降平衡为
主，对经方的作用机制张锡纯多也从此入手分析。在实际运用中，张锡纯常通过改变方
中某一药对的剂量关系或煎煮方法，从而平衡全方的升降。
如旋复代赭汤，代赭石其性重坠，
“最善平肝、降胃镇冲”
，张锡纯认为《伤寒论》
中：
“只用一两，折为今之三钱，三分之则一剂中只用一钱，如此轻用必不能见效。是以
愚用此方时，代赭石轻用则六钱，重用则一两。
”张锡纯认为，赭石重用其功甚著，其效
甚广，一是“取其能助旋复、半夏以平肝、降胃、镇冲也”
。更重要的是，只有重用才能
与人参配伍平衡全方升降，从而助人参以补助正气，
“盖人参虽补气，而实则性兼升浮，
惟借赭石之重坠以化其升浮，则人参补益之力下行可至涌泉，非然者但知用人参以补气，
而其升浮之性转能补助逆气，而分毫不能补助正气，是用之不如不用也。
”据此，张锡纯
提出：
“即少用亦当为人参三倍也”
。
张锡纯认为：少阳为枢，包括了自下上升之枢，因此治疗少阳的方剂尤其应当注重
全方的升降平衡。如《伤寒论》小柴胡汤，
“方中重用柴胡，正所以助少阳枢转以邪外出
也。犹恐其枢转之力或弱，故又助以人参，以厚其上升之力”
。但叶天士之后对柴胡恒畏
之，张锡纯认为主要是“忌柴胡之升提”
，“古今之人禀赋实有不同，古人禀赋醇厚，不
忌药之升提，今人体质多上盛下虚，上焦因多有浮热，见有服柴胡而头疼目眩者，见有
服柴胡而齿龈出血者，其人若素患吐衄及脑充血者，尤所忌服”
。基于此，张锡纯临证时
对小柴胡汤作了如下变通，一是“于气分壮实者，恒不用人参”
，以防止升提过度；二是
减少柴胡的用量，只用原方的一半；三是“古法去滓再煎者，所以减其发表之力也”
，既
然柴胡用量减少则小柴胡汤可不经再煎；四是“于方中加生石膏一两以化其发表之力”
。
其中，前三种变通均为改变柴胡、人参的药用，以防止全方升提过度。
5．1．3．3 经方运用的变通：缓急先后
此即守法变通的一种。所谓缓急者，以经方大寒大热、攻破力猛，以世人多不敢轻
用，故从其法变急治为缓治；或因病重药轻，从其法改缓治为急治。所谓先后者，遵仲
景先治后治之法用方；或经方治疗于前，又守其法制方收功于后。下面分类介绍于下：
一是变经方急治为缓治。
大陷胸汤方中用大黄、芒硝、甘遂，皆为攻逐峻猛之药，张锡纯谓之“乃霹雳手段
也”
。“后世治结胸证敢用此药者，实百中无二三”
，张锡纯乃通变其方，于大陷胸汤方中
减去甘遂，代以葶苈、赭石。方中赭石有重坠之力，
“葶苈则味苦善降，性近甘遂而无毒，
药力之猛烈亦远逊于甘遂，其苦降之性，能排逐溢于肺中之痰水，使之迅速下行，故可
与赭石共用以代甘遂也”
。若对大陷胸汤如此加减，犹畏其力猛，张锡纯又有变通之方，
即荡胸汤：瓜蒌仁二两，生赭石二两，苏子六钱，芒硝四钱。本方实际是于大陷胸汤取
芒硝，小陷胸汤取瓜蒌仁，旋复代赭汤取赭石，又加苏子组成。张锡纯明言：
“非欲与《伤
寒论》诸方争胜也，亦略以便俗流之用”
。
再如附子泻心汤，张锡纯指出：
“附子泻心汤之方虽妙，然为其大寒大热并用，医者
恒不敢轻试，而愚对于此方原有变通之法，似较平易易用。其方无他，即用黄芪代附子
也”
。通变方：大黄三钱，黄连二钱，黄芪三钱。张锡纯对此方变通的理论基础是太阳二
府说，
“盖用附子者，所以补助太阳下焦之府，用黄芪者所以补助太阳上焦之府，二府之
气化原互相流通也”
。
二是变经方缓治为急治
《伤寒论》黄连阿胶汤为治疗少阴热证的主方，但该方只适用于少阴病初得热邪轻
微者。
“若其为日既久，而热濅加增，或其肾经素有蕴热，因有伏气之热激发之，则其热
益甚，以致心肾皆热，其壮实者充实于上下，又非此汤所能胜任矣”
。张锡纯用坎离互根
汤以急清其热，立复真阴，方用生石膏三两，玄参一两，生山药八钱，甘草三钱，野台
参四钱，鲜白茅根六两煎汤，生鸡子黄三枚。此方即白虎加人参汤与黄连阿胶汤合方加
减而成，方中玄参代知母，山药代粳米，加茅根，于黄连阿胶汤只取鸡子黄一味，用以
复其真阴。
三是遵经方先治后治之法用方
先后之治，
《伤寒论》中有很详细的论述，如表证先解表后攻里，水饮致厥先利其水
后治其厥等。张锡纯对此深有体会，临床常守法变方，取效甚多。
如张锡纯治疗“霍乱吐泻已极，精神昏昏，气息奄奄”
，此乃因吐泻已久，阴阳将要
离决的危候。张锡纯仿照《伤寒论》
（29）条阴阳两虚先用甘草干姜汤继用芍药甘草汤之
法，先治以急救回阳汤，组成：潞党参（八钱）
、生山药（一两）
、生杭芍（五钱）
、山萸
肉（八钱，去净核）
、炙甘草（三钱）
、赭石（四钱，研细）
、朱砂（五分，研细）
。方中
重用人参以回阳，山药、芍药以滋阴，且山药又能协同人参回肾气之下趋，使之上行也。
山萸肉以敛肝气之脱，炙甘草以和中气之漓。赭石止呕吐，并协同人参，助心气下降。
朱砂送以童便，入心以解毒，又使毒气从尿道泻出，且童便又能启发肾中之阳上达，以
应心脏。服此汤后，张锡纯指出：
“若身温脉出，觉心中发热有烦躁之意者，宜急滋其阴
分，若玄参、生芍药之类，加甘草以和之，煎一大剂，分数次温饮下”
。
四是经方治疗于前，守法制方收功于后
小青龙汤治疗痰喘其转方之法是十分关键的，对此，仲景曾在《金匮要略》痰饮咳
嗽病篇大量论述。张锡纯治疗喘证自创从龙汤，张锡纯云：
“所谓从龙汤者，……宜用于
小青龙汤后者也”
。他指出：
“小青龙汤以祛邪为主，从龙汤以敛正气为主”
，因此临证之
时可以“先服小青龙汤，病减去十之八九，即可急用从龙汤以收十全之功也。
”从龙汤的
组成：生龙牡各一两，生杭芍五钱，清半夏、苏子各四钱，牛子三钱，热加生石膏一两。
方中重用龙骨、牡蛎，以其但敛正气而不敛邪气也，又加半夏、牛蒡、苏子以降气利痰，
芍药清热兼利小便，以为余邪之出路。
再如治疗热利，张锡纯主张以滋阴宣解汤用于葛根芩连汤后。
“服药后（葛根芩连汤）
，
又有余热，利不止者，宜治以拙拟滋阴宣解汤”
，用滑石、山药各一两，生杭芍六钱，甘
草三钱，连翘三钱，蝉蜕三钱。方中山药、甘草补益气阴，芍药、滑石清热、利小便以
止热利，连翘、薄荷以解未罢之表邪。
从上述两方看，均以经方逐邪为先，制方扶正于后，这可谓张锡纯对先治后治法则
的发挥。
5．1．3．4 衷中参西变通：药力互补
张锡纯是民国时期中西汇通的代表医家之一，这种思想也体现在他对经方的变通之
中。例如张锡纯治疗桂枝汤证，有一简便方可以替代桂枝汤，
“且较桂枝汤殊为省事”
。
此方即山药与阿斯匹林同用。张锡纯这样解释该方的作用：
“桂枝汤证之出汗，不过间有
出汗之时，非时时皆出汗也，故必用药再发其汗，始能将外感之风邪逐出。然风邪去后，
又虑其自汗之病不愈，故方中山药与阿斯匹林并用，一发汗、一止汗也”
，从药性上看，
阿斯匹林作用迅速，发汗作用很快，而山药止汗之力则稍迟，
“是以二药虽一时并用，而
其药力之行则一先一后，分毫不相妨碍也”
。
由上可见，张锡纯衷中参西变通对经方的变通并没有神秘之处，只不过是组方通变
时守经方组方原法将中药换成作用更佳的西药，以更好地发挥药物的互补作用，达到其
效迅速、简便省事、副作用少的目的。
总之，张锡纯在古方今用宜变通论的指导下，对经方使用时的变通进行了广泛的研
究，其内容是十分丰富的，现将其归纳为下表（表 7）
。
5．2 经方的新说与深研
5．2．1 桂枝汤为治疗太阴病之正药说
桂枝汤为《伤寒论》所载第一首方剂，其组方法度严谨，素被誉为“群方之首”
，该
方不仅是治疗太阳中风的主方，由于其又有调和阴阳、调和脾胃的作用，临床用于很多
疾病的治疗，此历代医家言之甚详。但张锡纯以桂枝汤为治疗太阴病之正药，此说仍颇
具新意。张锡纯的论据有二：
一是“太阴之病，有时可由汗解”
，宜用桂枝汤。
《伤寒论》
（276）条：
“太阴病，脉
浮者，可发汗，宜桂枝汤”
。张锡纯注解道：
“脉浮者，乃太阴之病机外越，原可因其势
而导之，故可服桂枝汤以发其汗也”
。如果脉浮而有力者，此为兼有热，宜将桂枝减半（用
钱半）
，加连翘三钱，若汗不出者，可在服药后遵仲景法啜粥。若同时兼有腹满，此为中
焦脾胃气化不通，可于前方中再加生莱菔子三钱，
“盖莱菔子生用，其辛辣之味不但可以
消胀满，又可助连翘发汗也”
。
表 7 张锡纯经方变通方法
变通法经方变通原因变通
组辛桂枝汤挟有外感之热桂枝汤中加薄荷或连翘
方温麻黄汤常有不效而病反转转麻黄加知母汤
变辛入阳明
通凉小青龙汤痰喘多属热小青龙加石膏汤
并葛根芩连汤葛根发表之力微葛根芩连汤加薄荷叶、连翘、蝉蜕
用
祛小青龙汤脉象虚加人参、天冬
邪炙甘草汤脉象结代而兼有阳明用石膏、人参、生地黄、生怀山药、
扶实热甘草
正白头翁汤只适用于初得之痢通变白头翁汤
药平麻杏甘石汤热重石膏之量加重为麻黄之十倍
用衡
变寒
通热
平旋复代赭汤人参有升浮之性能补代赭石少用亦当为人参三倍
调助逆气
升小柴胡汤今人体质多上盛下虚气分壮实者，不用人参，以防止升
降提过度；减少柴胡的用量，只用原
方的一半
运缓大陷胸汤后世治结胸证敢用此方中减去甘遂，代以葶苈、赭石；
用急药者，实百中无二三或用荡胸汤
变附子泻心汤大寒大热并用，医者黄芪代附子
通恒不敢轻试
黄连阿胶汤心肾皆热，充炽于上坎离互根汤
下
先先用甘草干吐泻已久，阴阳将要先治以急救回阳汤，后用玄参、生
后姜汤，继用离决芍药、甘草等急滋阴分。
芍药甘草汤
小青龙汤小青龙汤以祛邪为主从龙汤
葛根芩连汤有余热利不止滋阴宣解汤
衷药桂枝汤虑其自汗之病不愈山药与阿斯匹林并用
中力
参互
西补
二是对由于太阳误下所致的太阴病腹痛证，也可用桂枝汤。张锡纯指出太阳误下所
致的腹痛主要是肝木侮土所致，
“当误下之后，外感之邪固可乘虚而入太阴，究之脾土骤
为降下所伤，肝木即乘虚而侮脾土，腹中之满而且痛，实由肝脾之相龃龉也”
。桂枝汤中
“桂枝原为平肝和脾之圣药，而辅以芍药、甘草、姜、枣，又皆为柔肝扶脾之品”
，方中
芍药加倍者，因芍药善治腹痛。因此张锡纯认为：
“桂枝汤一方，若免去啜粥，即可为治
太阴病之正药也”
。
5．2．2 大柴胡汤无枳实不可用大黄说
大柴胡汤，宋本《伤寒论》方中原无大黄，但在方后注有：
“一方加大黄，若不加，恐不
为大柴胡汤”
。大柴胡汤是否应该用大黄，历来存在争议，如柯琴就认为大柴胡汤不当有大黄，
柯氏曰：
“条中并不言及大便硬，且有下利症，仲景不用大黄之意晓然”
。
但张锡纯认为本方的争论焦点不应该是大黄，而应当是枳实。张锡纯这一观点是通
过运用分析《伤寒论》原文（103）条合大柴胡汤柴胡的作用得来。
原文（103）条：
“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，
先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”
。
张锡纯认为，此条屡下之余，虽然柴胡证仍在，但其胸中大气必有损伤。
“大黄虽为
攻下之品，然偏于血分，仍于气分无甚伤损，即与柴胡无甚龃龉，至枳实能损人胸中最
高之气，其不宜与柴胡并用明矣”
。同时，张锡纯指出，大柴胡汤方中以柴胡为主，
“原
欲升提少阳之邪透膈上出”
，“而方中既无人参之助，若复大黄、枳实并用，以大施其开
破之力，柴胡犹能引邪透膈乎？”由此，张锡纯认为：
“大柴胡汤中断无大黄、枳实并用
之理也”
。
张锡纯推测，大柴胡汤本有大黄，因后世用其方者，畏大黄猛烈，
“遂易以枳实，迨
用其方不效，不得不仍加大黄，而竟忘去枳实”
，从而导致大柴胡或有大黄或无大黄，用
方者不知所从。因此，张锡纯指出：
“以后凡我同人，有用此方者，当以加大黄去枳实为
定方矣”
。
张锡纯进一步指出，由于古今气化不同，人身之强弱也各异，因此，
“大柴胡汤用于
今日，不惟枳实不可用，即大黄亦不可轻用”
。大柴胡汤本是治疗少阳经与阳明府同病之
方，其病因为阳明经邪半入于府半传于少阳，张锡纯根据重用白虎汤即可代承气的经验，
主张以小柴胡汤加石膏代替大柴胡汤，
“大柴胡汤中用大黄，诚不如用石膏也”
，“重用石
膏，以清入府之热，俾其不复膨胀上干，则烦躁与满闷自除也。
”
大柴胡汤即小柴胡汤去人参、甘草加芍药、枳实、大黄，方中枳实与大黄配伍以下热结，
故云：
“下之则愈”
。《伤寒论》中，对热结不甚而气滞较重者常用枳实一味，如枳实栀子豉汤
和栀子厚朴汤。若热结重者则枳实大黄并用，如大承气汤和小承气汤。原文（104）条：
“伤
寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之已不得利”
。可见，
大柴胡汤的症状应当包括心下急、胸胁满、潮热等，因此本方用枳实、大黄并非没有道理。
实际上，仲景用大黄并不以便硬为凭，
（374）条就有下利用小承气汤之法。用枳实也不以是
否误下为凭，如栀子厚朴汤方中用枳实四两，其用量与大承气汤相同，而该方即是用在伤寒
误下之后。由此可见，张锡纯“大柴胡汤无枳实不可用大黄说”，可备临证参考，但未必
是仲景原义。
5．2．3 深研小青龙汤加减用药
5．2．3．1 去麻黄加杏仁
《伤寒论》
（40）条记载了小青龙汤加减法，其中有“若喘，去麻黄，加杏仁半升，
去皮尖”
。林亿等校注时提出，
“麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意”
。麻黄为治疗外感
痰喘的要药，以小青龙汤治外感之喘，反而去麻黄加杏仁，不免令人生疑。后人有“议
其非者，以为既减去麻黄，将恃何者以治外感之喘乎？”
张锡纯提出自己的见解，首先，本证“喘虽由于外感，亦恒兼因元气虚损不能固摄，
麻黄虽能定喘，其得力处在于泻肺，恐于元气素虚者不宜”
；其次，张锡纯认为桂枝有降
气平喘的作用，
“《神农本草经》谓桂枝主上气咳逆，吐吸，是桂枝原能降气定喘也”
。因
此，加减法中“不取麻黄之泻肺，但取桂枝之降肺，更加杏仁能降肺兼能利痰祛邪之品
以为之辅佐，是以能稳重建功也”
。
5．2．3．2 去桂枝
张锡纯认为，桂枝能助血分之热，血证最忌，而血证反不甚忌麻黄。因此，若素有
咳血及吐衄之证者，用小青龙汤时，
“宜去桂枝留麻黄，又宜于加杏仁、石膏之外，再酌
加天冬数钱”
。
5．2．3．3 加石膏
张锡纯认为后世用小青龙汤治疗痰喘，与《伤寒论》有不尽吻合除，因为痰喘属于
热者十之八九。小青龙汤性温，是以当加石膏。张锡纯用小青龙汤三十余年，未尝一次
不加生石膏，
“即所遇之证分毫不觉热，亦必如生石膏五六钱，使药性之凉平均。若遇证
之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者，即
其脉分毫无热，亦必加生石膏两许以辅之，始能受人参温补之力。至其证之或兼烦中，
或表里壮热者，又宜加生石膏至两半或至二两，方能有效。如此多用石膏其作用，
“不惟
治外感之热，且以解方中药性之热也”
。
5．2．3．4 加人参
张锡纯“遇其气分甚虚者”
，常于小青龙汤中以杏仁代麻黄，加石膏，而又加参。
5．2．4 深研白虎汤之功用
5．2．4．1 详述经义，补未备
《伤寒论》白虎汤所主之病，分载于太阳、阳明、厥阴三篇之中，其主治不同，张
锡纯从中摘取三段条文作了详细阐述。
原文（176）条：
“伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之”
。此条载于太阳
篇。此段“表有热，里有寒”是一个难解的问题，有注家主表里两字有误，有注家认为
寒当为痰。张锡纯认为此处里有寒，
“谓伤寒之热邪已入理也”
。张锡纯认为此条的重点
是脉浮滑，
“脉象浮而且滑，夫滑则为热入里矣，乃滑而兼浮，是其热未尽入里，半在阳
明之府，半在阳明之经也”
。
原文（219）条：
“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，谵语遗尿。发
汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之”
。此条载于阳明篇。
张锡纯认为三阳合病为阳明病外连太阳，内连少阳，故“三阳之病会合，即以阳明之病
为中坚也。是以其主病之方，仍为白虎汤，势若帅师以攻敌，以全力捣其中坚，而其余
者自瓦解”
。
原文（350）条：
“伤寒，脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之”
。此条载于厥阴篇。
此证是阳明之热传入于厥阴，导致肝失疏泄，故见脉滑而厥。张锡纯认为：
“阳明在经之
热，虽由少阳以入厥阴，必仍有余热入于阳明之府，俾其府亦蕴有实热，故可放胆投以
白虎汤，而于胃府无损也。
”
在分析《伤寒论》以上三条文的基础上，张锡纯得出结论：凡阳明在府之病，
“其治
之主要，自当以白虎汤为称首也”
。这成为其重点使用白虎汤治疗热病的依据。
同时，对于上述三条病证，张锡纯在临证方面有发挥，他认为对于（219）条，“临
证时若见其脉象洪滑，知其阳明之府热已实，放胆投以白虎汤必无差谬”
。对于（176）
条，
“脉为浮滑，知其病犹连表，于方中加薄荷叶一钱，或加连翘、蝉蜕各一钱，服后须
臾即可由汗解而愈”
。对于（350）条，
“其脉为滑而厥也，知系厥阴肝气不舒，可用白茅
根煮汤以之煎药，服后须臾厥回，其病亦遂愈”
。这些宝贵的经验，确能“补古书所未备”
。
5．2．4．2 析分四禁，明其用
《伤寒论》
（170）条论述了白虎汤的禁忌证，
“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不
可与白虎汤”
。指出表不解，即使有内热，也当先解表，而不可用白虎汤，此是仲景一贯
的先表后法则。至后人以“白虎剽悍”
，为白虎汤添加了很多禁忌，其中以吴鞠通白虎汤
四禁为典型。此说源于《温病条辨》
，吴鞠通指出：
“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦
而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也，常
［21］
须识此，勿令误也” 。这段论述为后人广泛遵从，但张锡纯对此另有看法。他指出脉
浮弦而细、脉沉者“原当禁用白虎汤矣”
。但不渴、汗不出不可与，显然与仲景原义违背。
张锡纯认为，渴与不渴是《伤寒论》使用白虎汤和白虎加人参汤的重要指征，
“夫用
白虎汤之定例，渴者加人参，其不渴者即服白虎汤原方，无事加参可知矣”
。但仲景并未
言不渴者不可与白虎汤，因此，
“吴氏以为不渴者不可与，显与经旨相背矣”
。而且进一
步讲，如吴氏所论，其人渴者与白虎汤，则有与仲景渴者用白虎加人参汤之经旨相背乎。
因此，吴氏不渴者，不可与白虎汤的论述显然有偏差。
再看“汗不出者，不可与”
，张锡纯认为：
“白虎汤三见于《伤寒论》
，惟阳明篇中所
主之三阳合病有汗，其太阳篇所主之病及厥阴篇所主之病，皆未见有汗也。仲圣当日未
见有汗即用白虎汤，而吴氏则于未见有汗者禁用白虎汤，此不又显与经旨相背乎？”
张锡纯认为人们奉“汗不出者，不可与”为金科玉律，对白虎汤“不敢轻用者，实
皆未明石膏之性也”
。他通过对《神农本草经》
《名医别录》两书中有关石膏记载的分析
中得出结论：
“石膏原具有发表之性，其汗不出者不正可借以发其汗乎”
。
张锡纯通过其临床体验对无汗可用白虎汤作了直接的阐述：
首先，病犹涉及阳明经者，服白虎汤往往汗出病解。
“阳明之实热，一半在经，一半
在府，或其热虽入府而犹连于经，服白虎汤后，大抵皆能出汗，斯乃石膏之凉与阳明之
热化合而为汗以达于表也”
。如果恐其不出汗，
“则少加连翘、蝉蜕诸药以为之引导，服
后复杯之顷，其汗即出，且汗出后其病即愈，而不复有外感之热存留矣”
。
其次，热已经入府，服白虎汤后可由汗解，也可内消。
“其阳明之热已尽入府，服白
虎汤后，大抵出汗者少，不出汗者多，其出汗者热可由汗而解，其不出汗者其热亦可内
消”
。
张锡纯指出石膏由此作用是因其有“质重气轻”的特性，
“其质重也，可以逐热下行，
其气轻也，可以逐热上出，俾胃府之气化升降皆湛然清肃，外感之热自无存留之地矣”
。
为了避免人们的误用，他特别强调：
“石膏之发汗，原发身有实热之汗，非能发新受之风
寒也。
”
5．2．4．3 续申加味，变其方
白虎加人参汤为白虎汤的主要变方，张锡纯指出：
“愚生平治寒温实热，用白虎加人
参汤时，恒多于用白虎汤时”
。《伤寒论》中白虎加人参汤主治或渴、或烦、或舌干，张
锡纯认为，这些表现一方面是因为热邪内陷阳明所致，另一方面也标志着“其人真阴亏
损也”
。对此，采用甘寒之品往往乏效，唯有人参，虽然不是滋阴之药，
“而加于白虎汤
中，实能于邪火炽盛之时立复真阴，此中盖有化合之妙也”
。
张锡纯根据自己的救误经验对使用白虎加人参汤的证候作了如下概括：
一是脉象数或弦硬者。
“凡遇其人脉数或弦硬，或年过五旬，或在劳心劳力之余，或
其人身形素羸弱，即非在汗吐下后，渴而心烦者，当用白虎汤时，皆宜加人参”
。其原因
为，
“白虎汤证其脉宜见滑象，脉有硬象即非滑矣，此中原有阴亏之象，是以宜治以白虎
加人参汤”
。
二是邪伏甚深者。张锡纯指出对此证特别应当注意“补助正气，俾吾身之正气壮旺，
自能逐邪外出也”
。此时可用白虎加人参汤，方中石膏与人参并用，
“其凉散之力，与人
参补益之力互相化合，能旋转于脏腑之间，以搜剔深入之外邪使之净尽无遗”
。
在以上使用范围内用白虎加人参汤，张锡纯也常“因证制宜”
，对原方少作变通。
“凡
遇脉过六至者，恒用生怀山药一两以代方中粳米”
；“若遇阳明之热既实，而其人又兼下
痢者，恒用生杭芍一两以代方中知母”
，因芍药善清肝热以除痢疾之里急后重，又凉润滋
阴；
“若妇人产后患寒温实热者，亦以山药代粳米，又必以玄参八钱，以代方中知母”
；
“治寒温证当用白虎加人参汤而体弱阴亏者”
，白虎加人参汤以生地黄代知母，生山药代
粳米。他还特别指出：
“有外感之实热日久不退，致其人气血两亏，危险迫于目前，急救
以白虎加人参汤，其病只愈一半，必继服他种补益之药始能全愈”
。
通变白虎加人参汤就是张锡纯白虎加人参汤变通的代表方。通变白虎加人参汤主治
下痢，或赤、或白、或赤白参半，下重腹疼，周身发热，服凉药而热不休，脉象确有实
热者。该方由生石膏（二两，捣细）
、生杭芍（八钱）
、生山药（六钱）
、人参（五钱）
、
甘草（二钱）组成。此方即白虎加人参汤以芍药代知母、山药代粳米。本方所治疗痢证
夹杂外感，
“外感之热邪，随痢深陷，永无出路，以致痢为热邪所助，日甚一日而永无愈
期”
。治以人参助石膏，使深陷之邪，徐徐上升外散，消解无余。加以芍药、甘草以理下
重腹疼，山药以滋阴固下。对于不能食、兼有泄泻、脉细数者，张锡纯在此方基础之上
又进行变化：即用滑石代石膏，倍山药，去人参，
“用滑石不用石膏者，以其证兼泻也。
为不用石膏，即不敢用人参，故倍用山药以增其补力”
。此为张锡纯通变又通变之方，充
分体现了张锡纯对白虎加人参汤运用的精纯。
5．2．4．4 以清代下，广其法
张锡纯根据其临床经验，创新性的提出了“白虎加人参汤代承气汤”以清代下的用
法，极大地拓展了白虎汤的运用范围。张锡纯白虎加人参汤代承气汤的依据有二：
一是白虎汤和白虎加人参汤有凉润化燥结之作用。
“凡遇有证之可下而可缓下者，恒
以白虎汤代承气，或以白虎加人参汤代承气，其凉润下达之力，恒可使大便徐化，其燥
结无事用承气而自然通下，且下后又无不解之虞也”
。
二是因承气力猛。
“《伤寒论》阳明篇中，白虎汤后，继以承气汤，以攻下肠中燥结，
而又详载不可攻下诸证。诚以承气力猛，倘或审证不确，即足误事”
。
三是伤寒下不厌迟，可先用白虎汤清之。
“伤寒已过旬日，阳明火实，大便燥结，原
是承气汤证。然下不妨迟，愚对于此等证，恒先用白虎汤清之，多有因服白虎汤大便得
通者”
。
四是热入阳明但尚未至大便燥硬，热清大便可自行通下。
“愚治寒温证不轻用降下之
品，其人虽热入阳明之府，若无大便燥硬，欲下不下之实征，亦恒投以大剂白虎汤清其
热，热清大便恒自通下”
。
基于以上众多原因，张锡纯主张以清代下，他认为此为“避难就易”、
“百用不至一
失之法”
。其具体方法如下：
“凡遇阳明应下证，亦先投以大剂白虎汤一两剂。大便往往
得通，病亦即愈。即间有服白虎汤数剂，大便犹不通者，而实火既消，津液自生，肠中
不致干燥，大便自易降下。用玄明粉三钱，加蜂蜜或柿霜两许，开水冲调服下，大便即
通。若仍有余火未尽，而大便不通者，单用生大黄末一钱（若凉水调服生大黄末一钱，
可抵煮服者一两）
，蜜水调服，通其大便亦可。且通大便于服白虎汤后，更无下后不解之
虞。盖下证略具，而脉近虚数者，遽以承气下之，原多有下后不解者，以其真阴亏、元
气虚也。惟先服白虎汤或先服白虎加人参汤，去其实火，即以复其真阴，培其元气，而
后微用降药通之，下后又何至不解乎”
。其法可概括为下图：
阳明下证下证略具，而脉近虚数
大剂白虎汤白虎加人参汤（大便通，病愈）
实火渐消，津液渐生，但大便仍不通
玄明粉三钱，加蜂蜜或柿霜两许，开水冲调服下（大便通，病愈）
余火未尽，大便仍不通
单用生大黄末一钱，蜜水调服（大便通，病愈）
图 1 张锡纯以清代下治法步骤
除上证之外，阳明府实，大便燥结，本当用承气下之，但因呕吐不能受药者。张锡
纯认为此证乃因府实兼有胃气与胃中津液大伤所致，故用白虎法治之，如芒硝（六钱）
、
赭石（二两，研细）
、生石膏（二两，捣细）
、潞党参（五钱）
。此方即所制镇逆承气汤，
方中“用党参补助胃中元气，且与凉润之石膏并用，大能滋胃中津液，俾胃中气足液生，
自能运转药力下至魄门以通大便也”
。
综上所述，张锡纯对阳明实热常以清法治疗，并根据《伤寒论》白虎汤和白虎加人
参汤创立诸多有效的方剂，无怪他说：
“日日临证，白虎汤实为常用之品，承气汤恒终岁
不一用也”
。
5．2．5 深研承气汤的运用
5．2．5．1 考大承气药味分量轻重
张锡纯认为，大承气汤中厚朴的用量有误，其原因有三：
首先，从用量上看厚朴为大黄之倍不可理解。
“厚朴不过为大黄之辅佐品，竟重用至
半斤，较大黄之分量为加倍”
。
其次，厚朴气温味辛性燥，于主治病证不合。
“阳明病用此方者，乃急下之以清阳明
之燥热也；少阴病用此方者，急下之以存少阴之真阴也。清热存阴，不宜再用燥热之药
明矣。厚朴虽温而非热，因其有燥性，温燥相合即能化热，方中竟重用之使倍于大黄，
混同煎汤，硝、黄亦不觉其凉矣”
。
第三，厚朴之性能横行达表，发人之热汗。
“厚朴味辛，又具有透表之力，与阳明病
汗多者不宜，诚恐汗多耗津，将燥热益甚也”
。
综上，张锡纯指出：
“厚朴之分量其为传写之误无疑也”
。那么此方中厚朴的用量问
题如何解决呢？他认为：
“厚朴之分量，当亦如小承气汤为大黄分量之半，其原本或为厚
朴之分量半大黄，大抵由此半字而误为半斤也”
。在临证时，张锡纯提出了减枳实厚朴之
量或用代赭石替代的变通之法，
“大黄、芒硝恒皆用至七八钱，厚朴、枳实不过用二钱。
或仿调胃承气汤之义，皆减去不用，外加生赭石细末五六钱。其攻下之力不减大承气原
方，而较诸原方用这实为稳妥也”
。
5．2．5．2 明三承气主治病证差异
张锡纯认为三承气证的发病部位不同，故其表现、治方也有别。大承气汤主“大肠
中有燥粪，是以用芒硝软坚以化其燥粪”
；小承气汤主“腹大满不通”
，“病在于小
肠而上连于胃，是以但用大黄、朴、实以开通其小肠”
；调胃承气汤主“心中发烦”
，“善
清心热”
、“又善调胃”
，“不用朴、实者，因无大便燥结及腹满之证也”
。总之，承气汤三
方“药力轻重各有区别”
，所主之病有“上、中、下之分”
。
5．2．5．3 论药味变化不拘于原方
张锡纯临证运用承气汤变化多端，决不仅仅局限于三承气汤的药物。他的这些运用
经验，张锡纯在其医案中曾举例说明，现将其归纳为以下几条：
①承气证具，而气虚脉弱，可用调胃承气汤加野台参四钱，生赭石、天门冬各八钱
主之。
②有服承气汤后，大便之燥结不下，此因其脏腑之气化偶滞，药力亦随之停顿，可
用威灵仙，或柴胡三钱，生麦芽一两。
表 8 张锡纯对白虎汤和白虎加人参汤的推广应用
序方剂组成主治
号
1 寒解汤生石膏，知母，连翘，蝉退周身壮热，头疼，舌苔白微
黄，脉浮滑
2 仙露汤生石膏，玄参，连翘，粳米阳明经府热证，表里俱热、
脉洪滑不甚实，苔白厚
3 石膏粳米汤生石膏，生硬米温病初得，身热，脉浮有力
4 镇逆白虎汤生石膏，知母，半夏，竹茹白虎证俱，胃气上逆，心下
满闷
5 白虎加人参生石膏，知母,人参，山药, 阳明实热，烦渴引饮，脉细
以山药代粳甘草数
米汤
6 清盂汤荷叶，生石膏,知母，羚羊角, 瘟疫表里俱热，头面肿痛，
蝉退，僵蚕,金线重楼，甘草连及项胸
7 清疹汤生石膏，知母，连翘，羚羊小儿出疹、表里俱热、烦燥
角，荷叶，蝉退，金线重楼，引饮、喉痛声哑、喘逆咳嗽
僵蚕
8 镇逆承气汤生石膏，芒硝，赭石,党参阳明腑实，大便燥结，当用
承气下之而呕吐不能受药者
9 通变白虎加生石膏、芍药、山药、人参、下痢或赤、或白，身热，脉
人参汤甘草象有实热
③服大承气吐出，其脉弦长有力，此因肝火炽盛，可于大承气汤中将朴、实减轻（朴
实各用钱半）
，加生杭芍、生赭石各一两，先用白开水送服生赭石细末三钱，继将药服下。
④妊妇外感热实，大便燥结者，不可用芒硝，宜先治以白虎汤或白虎加人参汤，以
代承气，即不能完全治愈，后再治以降下之轻剂当可奏效，如用大黄、野台参各三钱，
真阿胶（不炒另炖兑服）
、天冬各五钱。
5．2．6 深研小柴胡汤的运用
5．2．6．1 论小柴胡汤非发汗之剂
张锡纯云：
“小柴胡汤，系和解之剂，原非发汗之剂”
，但《伤寒论》
（101）条云“……
复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”
。那么此条汗出如何理解呢？张锡纯认为，
少阳为游部，其手、足二经联系甚为紧密。本证误下之后，邪入足少阳，聚于胁下，同
时散漫于手少阳三焦，
“此时仍投以小柴胡和解之，则邪之散漫于三焦者，遂可由手少阳
外达之经络作汗而解，而其留于胁下者，亦与之同气相求，借径于手少阳而汗解”
。张锡
纯指出，
“足少阳之由汗解原非正路”
，此因下后气虚，服小柴胡汤后，胁下之邪不能上
升透膈而解，因蓄极而开手少阳三焦旁通之路，故必战而后汗。
张锡纯认为，小柴胡汤中用柴胡，是“欲借柴胡之力升提少阳之邪以透膈上出也”
。
柴胡虽非发汗之药，而多用之亦能出汗。因此，仲景用去滓再煎之法，使其发汗之力减
弱，
“然多用之又恐其旁行发汗，则上升之力不专，小柴胡汤之去渣重煎，所以减其发汗
之力也”
。
5．2．6．2 论柴胡汤的主症
仲景论小柴胡汤指出“但见一证便是，不必悉具”
（原文（101）条）
，可见对柴胡证
主症的判定是十分重要的，而寒热往来无疑是柴胡证最特征性的症状。张锡纯则认为，
“用柴胡以治少阳外感之邪，不必其寒热往来也”
。他将恶心欲吐作为使用小柴胡汤的主
症，
“知其人纯系外感，而有恶心欲吐之现象，是即病在少阳，欲借少阳枢转之机透膈上
达也。治以小柴胡可随手奏效，此病机欲上者因而越之也”
。他还补充了应当使用小柴胡
汤的症状，
“又有其人不见寒热往来，亦并不喜呕，惟频频多吐粘涎，斯亦可断为少阳病，
而与以小柴胡汤”
。张锡纯认为频频多吐粘涎，乃“少阳欲传太阴，而太阴湿土之气经少
阳之火铄炼，遂凝为粘涎频频吐出”
，此时治以小柴胡汤，
“可断其入太阴之路，俾由少
阳而解矣”
。
5．2．6．3 论柴胡汤为治疗疟疾的主方
自叶天士之后，世人多认为柴胡不治疟，而常以青蒿代之。张锡纯指出，叶氏当时
所治均为疟久而虚证明显者，或病在厥阴，
“先寒后热，出汗少愈，形状类疟之证”
，此
类证固不可用柴胡之升提。如果是疟疾，
“疟邪伏于胁下两板油中，乃足少阳经之大都会，
柴胡能入其中，升提疟邪透膈上出，而青蒿无斯力也”
。因此，张锡纯以小柴胡汤治疗疟
疾，
“若遇阴虚者，或热入于血分者，不妨多用滋阴凉血之药佐之；若遇燥热者，或热盛
于气分者，不妨多用润燥清火之药佐之”
。如加味小柴胡汤，治疗疟久不愈，脉象弦无力，
方用柴胡、黄芩、知母、人参、鳖甲、清半夏、常山、草果、甘草、酒曲、姜枣等。
5．3 小结
总之，张锡纯对经方的研究，注意从实践中获得经验，对经方的作用进行深研，提
出新的认识。他敢于突破经方不可随意更改的传统观念束缚，根据因时、因地、因人、
因证的原则对经方的药物、剂量进行变通，甚至在原方的基础上重新组方，以弥补经方
治疗今病的不足。张锡纯在研究过程中特别注意自然气化的变更对人体和疾病造成的影
响，并以古今人体体质的差异作为其对《伤寒论》研究的基础，这是他取得创新性研究
成果的重要思想原因。
对经方的研究，张锡纯极其重视白虎汤及白虎加人参汤，从他对二方的运用看，张
锡纯突破了《伤寒论》治疗阳明实热证的范畴，而将该方通过加减扩大到清轻解表、清
下攻里，从而以一法代汗清下三法，实现了治疗学上的巨大突破。尽管从现在看来，张
锡纯此法也有局限性，有时并直接影响了他的临床疗效，但这确实代表了张锡纯在经方
的研究和运用方面取得的成就，其中很多值得我们借鉴和深思。
6 张锡纯对《伤寒论》药物的研究
张锡纯对经方药物的研究主要有两个方面，一是对经方药物的考察、药物的炮制、
煎服法、药用的研究；二是发展了经方药物的作用、配伍及临床运用。下面分概论、各
论进行阐述。
6．1 概论
张景《伤寒论》成书于东汉，鉴于当时的药物学成就，以及古今药物的差异，因此，
《伤寒论》中一些药物的种类、炮制、药性、使用等均与后世有别。例如对芍药的赤白
问题就长期争论不休。张锡纯在药物研究中，对一些经方药物进行详细的考察。
6．1．1 对经方药材药性的考察
6．1．1．1 人参当为党参
张锡纯认为，古之人参与今之辽人参原非一种。首先，从药味上辨别，
“《本经》载，
人参味甘，未尝言苦，今党参味甘，辽人参则甘而微苦，古之人参其为今之党参无疑也”
；
从药性上辨别，党参“气温性和”
，“辽人参，其补力热力皆倍于党参”
，党参较之“辽人
参为易用”
；从药材上辨别，辽人参“品类不齐，野山自生者性近平和，而价值昂贵，原
非常用之品。至种植之秧参，其性躁热”
，“用于伤寒、瘟疫诸方，尤非所宜”
。因此，张
锡纯认为，古所用之人参，当为今之党参。
6．1．1．2 分辨芍药
芍药，
《神农本草经》云：
“味苦。主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利
小便，益气”
。《名医别录》云：
“味酸，微寒。主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，
利膀胱、大小肠，消痈肿，时行寒热，中恶，腹痛，腰痛”
。该药自宋《图经本草》始有赤芍、
白芍之分，由此引发后世药味苦酸、药性补泻之争”
。《伤寒论》中仲景大多只言用芍药，而
无赤白之分别。
张锡纯认为，赤芍偏于化瘀血，而白芍调和气血之力独优。因此，他指出：芍药“以
白者为良，故方书多用白芍”
。他用亲验法以证实白芍的药味。
“嚼服芍药钱许，恒至齼
齿，兼有酸味可知”
，结合《本经》药性的记载，张锡纯断定“芍药之味苦酸皆有”
。在
补泻的问题上，张锡纯认为芍药为泻药。但通过不同的配伍可以达到补益收敛之效，如
配甘草可滋阴，配生姜、大枣、桂枝可和营卫，配附子则能收敛元阳等。
基于上述认识，张锡纯在临证组方时很少采用赤芍，对补益之方张锡纯恒用芍药配
伍甘草、山萸肉以滋阴，对于病确在血分或经络有瘀滞者亦用白芍，如化滞汤、活络祛
寒汤等。
6．1．1．3 白术产于浙江于潜者佳
张锡纯对经方药材药性的认识，常结合产地、形态进行判别。如对白术，张锡纯认
为产于浙江于潜者，色黄气香，
“迥异于寻常白术”
，盖色黄属土，气香醒脾，故健脾胃
之功更显著。但张锡纯接着指出，若非产于于潜，
“但观其色黄气香，用之亦有殊效，此
张锡纯对《伤寒论》药物的研究 57
以色、味为重，不以地道为重也”
。
6．1．1．4 生石膏微寒性纯良
张锡纯临证善于重用生石膏取效，他指出：后人以石膏为大寒，虽重视白虎汤，但
临证却不敢轻用，这是因为不明石膏之性所致。张锡纯以《伤寒论》
、《本经》为据对石
膏作了探讨。首先，经方石膏皆重用，
“《伤寒论》白虎汤、竹叶石膏汤，皆用石膏一斤，
即古今分量不同，亦约有今之五两许”
；其次，
《神农本草经》以石膏气味辛，微寒，无
毒。
“夫既曰微寒，则性非大寒可知，既曰无毒，则性原纯良可知”
。这些前人的经验成
为张锡纯大胆使用石膏的理论依据。
6．1．1．5 旋复花味咸不苦
张锡纯治疗膈食的主方，参赭培气汤是由仲景旋复代赭汤变化而来。方中用赭石而
不用旋复花，这是因为张锡纯认为旋复花古今性味有变。张锡纯指出，
《神农本草经》原
载旋复花味咸，但是“今坊间所鬻旋复花，苦而不咸，用之似无效验”
。盖“味咸而兼辛，
以治膈食甚效”
，而“苦味，性多令人涌吐”
。因此，若无此种旋复花，张锡纯常将经方
作以变通，如将旋复花减半，赭石多加数钱，或径自不用，如上参赭培气汤。
总之，张锡纯对药物的研究悉宗《本经》
，他认为：
“夫自古论药之书，当以《神农
本草经》为称首”
，“可为万古定论”
。张锡纯对经方药材药性提出的新的见解就是通过对
《本经》
“细为研究”基础上，亲验亲历而获得的。
6．1．2 对经方药物炮制的研究
张锡纯十分重视药物的的炮制。对一些药物，张锡纯强调生用，如石膏、赭石、龙
骨、牡蛎等，认为炮制会使药物的药性全失，或产生与炮制以前截然相反的效果。如张
锡纯认为石膏当生用，不可煅用，如果“误认为大寒而煅用之，则宣散之性变为收敛，
以治外感有实热者，竟将其痰火敛住，凝结不散，用至一两即足伤人，是变金丹为鸩毒
也”
。再如干姜炮制后则补助宣通阳气之力全失。张锡纯认为“干姜味辛、性热，为补助
上焦、中焦阳分之要药”
，具有宣通之力，他指出干姜“炮之则味苦，热力即减”
，因此
引用陈修园“后世炮姜炮炭，全失姜之本性也”
，认为干姜不可以用炮姜代替。
对一些药物，他认为“非制过不可服”
，若半夏、附子、杏仁诸有毒之药皆是也，同
时对前人的炮制方法加以改进，研究出一套行之有效的方法。半夏为止呕要药，张锡纯
认为呕最忌矾味，而药房半夏“皆用白矾水煮之，相制太过，毫无辛味，转多矾味，令
人呕吐，即药房所鬻之清半夏中亦有矾，以之利湿痰犹可，若以止呕吐及吐血、衄血，
殊为非宜”
。对此，张锡纯提出对半夏重制并改变用法：
“每于仲春季秋之时，用生半夏
数斤，浸以热汤，日换一次，至旬日，将半夏剖为两瓣，再入锅中，多添凉水煮一沸，
速连汤取出，盛盆中，候水凉，净晒干备用”
。半夏经过屡次淘之药力减轻，故张锡纯主
张将分量加重，
“每用一两，煎汤两茶盅，调入净蜂蜜二两，徐徐咽之。无论呕吐如何之
剧，未有不止者。盖古人用半夏，原汤泡七次即用，初未有用白矾制之者也”
。
6．1．3 对用药方法的创新
《伤寒论》中有十分丰富的用药方法，包括服法、剂型等，张锡纯在临证用方之时
也十分注意汲取古人这方面的经验，并进行创新。
张锡纯煎服法取法仲景之处甚多。他认为外感病应当遵从《伤寒论》桂枝汤三服、
不必尽剂之法，
“煎一大剂，分三次服下，病愈不必尽剂，不愈者必一日服尽”
。张锡纯
治伤寒、瘟疫等急证常采用此法，
“盖治此等证，势如救火，以水泼之，火势稍减。若不
连番泼之，则火势复炽，而前功尽弃”
。
此外，有时张锡纯治疗热病采用多次服法，如单用生石膏，
“煎汤三四茶杯，分四五
次徐徐温饮下，热退不必尽剂”
。对于重证张锡纯则用急服法，如萸肉止脱，暴火煎一沸
即饮下，此与干姜附子汤同理。
张锡纯临证强调使用多种剂型，不局限于复方煎剂。例如对石膏的应用，有时单用
石膏煎取清汤，有时用石膏粳米煎服，有时用鲜梨片蘸生石膏末嚼服。仲景方中常用粳
米直接入药，张锡纯认为山药与粳米相似，其“浓郁之汁浆能代粳米条胃”
，且山药滋补
肾阴。因此，他以山药代粳米作粥服，如白虎加人参汤证“脉过六至”用山药代粳米。
此外，张锡纯认为“凡呕吐之人，饮汤则易吐，食粥则借其稠粘留滞之力，可以略存胃
腑，以待药力之行”
，用薯蓣半夏粥，煎半夏取清汤，调入山药末煎粥。
张锡纯不仅熟悉药物的性能，而且非常重视药物质量,常从颜色、味道、产地及表面
特征等方面辨别药物的真伪优劣。他很注重药物炮制，以及炮制方法与疗效关系的探讨。
［22］
因此，张锡纯的中药学研究成就是非常突出的。特别需要指出的是，张锡纯对药物作
用、鉴别、炮制方法、配伍应用以及药物煎服方法等方面的研究，很多都是以《伤寒论》
常用药物为基础展开的，这些对于经方方药的研究，无疑有重要的价值。
6．2 各论
6．2．1 石膏
6．2．1．1《伤寒论》对石膏的运用
表 9－1 《伤寒论》石膏的主要用法
序方剂配伍及作用
号
1 大青龙汤配伍麻黄，宣泄郁热
桂枝二越婢一汤
麻杏石甘汤
麻黄升麻汤
2 白虎汤配伍知母、竹叶等清热除烦；
白虎加人参汤配伍人参、麦冬清热养阴
竹叶石膏汤
仲景石膏主要用其清热之性，治疗太阳伤寒兼有郁热在内和阳明实热证，以及大热
未退气阴两伤者，黄元御（
《长沙药解》
）总结道：
“皆以其泄热而除烦也。石膏凉浮之性，
最清心肺而除烦燥，泄郁热而止燥渴。甚寒脾胃，中脘阳虚者勿服”
。
6．2．1．2 张锡纯对石膏的运用
张锡纯《药物解》中主要使用石膏治疗下列病证：
①石膏善清外感实热，用治伤寒、温病、温疫，或痢疾夹外感，身热不休，服清火
药无效，或疟疾见阳明实热，以及产后温病等，证见身热、烦热甚或神昏，燥渴、喜食
凉物，服药后呕吐，或见下痢赤白，小便热，腹中下坠迫及脊骨，苔黄而干或带黑，或
苔白厚中心微黄，脉滑洪数有力。
②石膏善清瘟疹之热，用治壮热、出疹、舌苔白厚、脉洪数。
③石膏善清咽喉头面之热，用治大头瘟、发颐、脑漏等，证见头面悉肿，或颌下颈
项肿，咽喉肿痛，硬热色红，难以下咽，或鼻流浊涕，气腥臭，眩晕，大便干，舌苔白
而微黄，脉洪滑而长。
④石膏善清伏气、外感稽留之热，用治“伏气化热，阻塞奇经之经络”所致的腹痛，
或伏气伏于胸膈，熏蒸肺脏咳嗽吐痰腥臭，以及伏热下陷奇经诸脉，上冲脑部时作眩晕，
又或热入血室者。对于阳明热证误用甘寒，闭塞邪热，以致病久不愈者，张锡纯指出“外
感稽留之热，非石膏不能解也”
。
⑤其它，张锡纯用石膏不拘于外感，对“纯系内伤，脏腑失和”的痿证，亦用石膏，
此外尚用于痔疮、眼疾，劳嗽由外感引发等病，
“恒有令人意外之效”
。
6．2．1．3 与《伤寒论》的比较研究
6．2．1．3．1 张锡纯对仲景使用石膏的方法的继承和发展
一是在用量方面，张锡纯主张重用，与《伤寒论》一致。认为石膏性微寒而宣散，
质重，故主张生用、重用，他指出石膏“毫无胃寒之弊”
，故“用生石膏以治外感实热，
轻证亦必至两许；若实热炽盛，又恒重用至四五两，或七八两”
。
二是在配伍方面，张锡纯继承了《伤寒论》石膏知母、石膏人参、石膏麻黄的配伍
使用经验，并对后二者的应用作了详细的探讨。
对于石膏配伍人参，张锡纯指出《伤寒论》中，汗吐下后、渴者，均用白虎汤者加
人参，以石膏配伍人参。张锡纯以竹叶石膏汤为例进行说明：
“竹叶石膏汤，原寒温大热
退后，涤余热、复真阴之方。……其所以能退余热者，不恃能用石膏，而恃石膏与参并
用。盖寒温余热，在大热铄涸之余，其中必兼有虚热。石膏得人参，能使寒温后之真阴
顿复，而余热自消，此仲景制方之妙也。
”
在实际应用中张锡纯对二药配伍应用的指征作了进一步的发明。包括用药因素，如
“重用石膏不效”者；体质因素，如“年过五十，或壮年在劳心劳力之余，或其人素有
内伤，或禀赋薄弱”者；以及舌象脉象，如舌干、脉数至七至或六至余、及热实脉虚者。
特别是后者，张锡纯认为，还应以生山药代方中粳米，再加玄参、生地滋阴之品。他认
为石膏人参配伍有两方面的作用，一是“石膏得人参之助，能使深陷之热邪，徐徐上升
外散，消散无余”
；二是人参与石膏同用，
“大能治外感中之真阴亏损”
。
石膏配伍麻黄，张锡纯由经方麻杏石甘汤启迪得来。如对“证虽入阳明，而太阳犹
未罢也（胸中属太阳）
。此时欲以小青龙汤治喘，则失于热。欲以白虎汤治其烦热，又遗
却太阳之病，而喘不能愈”
。因此，用馏水石膏饮，组成：生石膏（二两，轧细）
、甘草
（三钱）
、麻黄（二钱）
。方中石膏清热除烦，少佐以麻黄解散太阳之余邪，兼借以泻肺
定喘。张锡纯认为对石膏麻黄的配伍用量比例应当视其热度之高低而定，
“热度高者石膏
用一两，麻黄用一钱，热度低者石膏用一两，麻黄用二钱”
。
6．2．1．3．2 张锡纯对仲景使用石膏的方法的变通和创新
《伤寒论》对石膏的应用可以归结为两种方法，即清泄阳明，清宣表里。对于前者，
张锡纯认为兼有经病，应当忌用苦寒之知母，并创石膏芍药、石膏玄参药对；对后者，
张锡纯常用将石膏与辛凉宣散之品配伍，如薄荷、蝉退配伍石膏代替仲景石膏配伍麻黄
法。此外，张锡纯还取凉散之作用，用石膏配白茅根、黄芪治疗喘嗽冬时严重者，配羚
羊角解除内郁之火毒。
特别需要指出的是，张锡纯衷中参西，从石膏配麻黄化出石膏配阿司匹林的中西药
配伍方法，极具特色。张锡纯认为“石膏之性，又最宜与西药阿斯匹林并用。盖石膏清
热之力虽大，而发表之力稍轻。阿斯匹林……最善达表，使内郁之热由表解散，与石膏
相助为理，实有相得益彰之妙也”
。在使用中，张锡纯或前后互用，或一时并用，灵活的
用于治疗多种疾病。
一是“外感之热，已入阳明胃腑，其人头疼舌苔犹白者，是仍带表证”
。可先用阿斯
匹林、蔗糖水送服以汗之，复用生石膏两许，煎汤热饮。
二是舌苔微黄，脉象犹浮，
“虽洪滑而按之不实者，仍可用阿斯匹林汗之”
。先用生
石膏煮汤服之，然后投以阿斯匹林，汗后病易解。若其热未随汗全解，仍可徐饮以生石
膏汤清其热。
三是“若斑疹之毒，郁而未发，其人表里俱热，大便不滑泻者”
。用生石膏五六钱，
煎汤冲服阿斯匹林半瓦许，服后取微似有汗。若汗出热不退，大便燥结者，用生石膏二
三两许，煎汤一大碗（约有三四茶杯）
，冲阿斯匹林。壮热全消，仍不至滑泻为度。
四是用阿斯匹林与石膏并用，
“治关节肿疼之挟有外感实热者”
，多能立见奇效。
表 9－2 张锡纯石膏的主要用法
序号方剂举例配伍作用
1 通变白虎人参汤配伍人参，治因“深陷气邪”下痢赤白等；
仙露汤配伍芍药，
“可以消阳明之热而无余也”
；
配伍玄参，滋阴清热，治疗阳明经病
2 黄芪膏配伍茅根，
“凉而能散，其凉也能调黄芪之热，
清解汤、凉解汤其散也能助茅根之通也”
；
青盂汤配伍薄荷、蝉退，清解表里；
配伍羚羊角，透发毒火郁热
3 搜风汤配伍人参，
“其重也能深入脏腑，其轻也能外
达皮毛，其寒也能祛脏腑之热”
，解人参之热。
治中风
6．2．2 人参
6．2．2．1《伤寒论》对人参的运用
《伤寒论》主要用人参补气、养阴、健脾及补气助运等。
表 10－1 《伤寒论》人参的主要用法
1 四逆类配姜附，温阳补气益阴，
乌梅丸
2 理中类配甘草等，补脾胃
柴胡类
泻心类
厚朴生姜半夏甘草人参汤
旋复代赭汤
吴茱萸汤
3 白虎汤类配伍石膏，清热益气养阴
4 桂枝新加汤配芍药、生姜，益气和营
5 炙甘草汤配生地、甘草，益气滋阴复脉
6．2．2．2 张锡纯对人参的运用：
张锡纯《药物解》中使用人参治疗下列病证：
①用治大气下陷证，证见神昏，五六呼吸之顷必长出一口，或不能喘息，脱肛，舌
干，脉微弱而迟。
②用治戴阳证，证见烦躁，鼻如烟熏，面如火炙，滑泻，关前洪滑，两尺无力。
③用治吐血致气血亏极脱证，证见呕血，脉摇摇无根，一动或两三动一止。
张锡纯对人参的应用基本继承了仲景人参补元气、益脾胃、养阴津的思想。他指出：
“久病之余，元气亏损，人参兼能固元气”
，因此，临证对于脱证，他效法仲景四逆类以
人参配伍附子，回阳固脱。张锡纯还独创人参、萸肉并用以止脱固汗的药对组合，如来
复汤、急救回阳汤。
张锡纯认为人参能养阴，这是因其“性热而濡润”
，因此“辅以凉润之药即能气血双
补，盖平其热性不使耗阴，气盛自能生血也”
。基于此，临床常用麦冬、生地、山药等与
人参配伍以达补气滋阴之效，如参麦汤、醴泉饮。
除上述之外，张锡纯对人参的功用尚有独特的认识，他指出，人参长于补而有时善
通，能“补助气化而兼流通其气化”
，因此张锡纯认为临证之时，如“脉虚者，其气化不
能运化药力，方虽对证无功，又宜助以人参”
。如宣阳汤治阳分虚损，气弱不能宣通，致
小便不利。方用野台参、威灵仙、寸麦冬、地肤子等。再如加味苓桂术甘汤，治水肿小
便不利，其脉沉迟无力，自觉寒凉者。用於术（三钱）
、桂枝尖（二钱）
、茯苓片（二钱）
、
甘草（一钱）
、干姜（三钱）
、人参（三钱）
、乌附子（二钱）
、威灵仙（一钱五分）
。方中
皆用人参，并佐以威灵仙，补气宣通，故张锡纯云：
“灵仙与人参并用，治气虚小便不利
甚效”
。
按，张锡纯人参主流通气化并非独得之秘，
《伤寒论》中已有使用，如桂枝新加汤，
方中芍药、生姜，宣通营卫，配伍人参以助其功，治疗发汗后身疼痛、脉沉迟者。再如
炙甘草汤方中人参配伍甘草、生地滋阴益气通脉，治疗脉结代、心动悸。皆是此意。
表 10－2 张锡纯人参的主要用法
1 敦复汤配附子，补肾气，助相火，相
熄风汤须为用；
来复汤配赭石，挽回绝阳；
急救回阳汤配萸肉，回阳止脱固汗
2 宣阳汤配威灵仙，补气宣通，治小便
天水涤肠汤不利；
健运汤配滋阴清火解毒药，助其生机，
十全育真汤治久痢体虚，肠中腐烂。
配棱、术，补其元气以流通之，
治腿、臂疼，虚劳
3 升降汤配白术，补脾胃
4 参麦汤配麦冬，补肺润肺；
醴泉饮配山药、生地，补气，滋阴
6．2．3 赭石
6．2．3．1《伤寒论》对赭石的运用：
表 11－1 《伤寒论》代赭石的用法
方剂举例配伍作用
旋复花代赭石汤配旋复花，镇逆降气
6．2．3．2 张锡纯对赭石的运用：
张锡纯《药物解》以赭石主治的病证有：
①赭石有“降逆开壅”之功效，用治痰涎上壅，堵塞咽喉不得息；自觉气自下焦起，
上逆冲心；下脘结痛，呕吐，或妊娠恶阻；以及外感风寒、温病伴见胸膈满闷，呕吐，
苔黄，脉滑实。
②治疗虚劳咳嗽，兼见胸闷、动则作喘、食后即吐、大便不通，脉弱数，有根底者。
③治疗吐衄，
“治吐衄之证，当以降胃为主，而降胃之药，实以赭石为最效”
。
④赭石“善平肝”
、“重坠之力，能引痰火下行”
，用治头疼、癫狂、痫风等。
⑤赭石“下达之力速，上逆之气血即可随之而下”
，用治中风。
⑥赭石“重坠则力能下行”
，治疗难产。
表 11－2 张锡纯赭石的主要用法
1 参赭镇气汤、镇摄汤配伍芡实，镇胃气、冲气上逆；
滋培汤配伍陈皮，降胃气；
镇逆汤、加味磁朱丸配伍半夏，降冲胃之气，降痰
镇肝熄风汤涎，止呕吐，治疗恶阻、吐血、
安胃饮衄血。
寒降汤、温降汤、清降汤
2 荡胸汤配伍蒌仁、芒硝，开胸膈，治
赭遂攻结汤结胸；配伍甘遂，驾驭甘遂“使
之专于下行”
3 荡痰汤降痰涎，止癫狂
4 镇逆承气汤配伍当归、肉苁蓉：通便。
参赭培气汤
5 参赭培气汤配赭石，以大补中气为主，赭
参赭镇气汤石降胃安冲为佐
醴泉饮
保元寒降汤
张锡纯赭石应用的主要特点是取《伤寒论》中旋复代赭石汤之义，组成赭石人参这
一对药，用于多种疾病的治疗。
《伤寒论》有旋复代赭石汤，方中以旋复花、赭石配伍镇逆降气。张锡纯以后世旋
复花皆甚苦而不咸，药效不显著。因此，使用时独取赭石、人参，如他对参赭镇气汤指
出：
“参赭镇气汤中人参，借赭石下行之力，挽回将脱之元气，以镇安奠定之，亦旋复代
赭石汤之义也”
。
张锡纯赭石、人参同用，用于四种病证的治疗：
一是治疗气欲上脱者，人参为救脱的要药，但“人参之性补而兼升，以治上脱，转
有气高不返之虞”
，“惟与赭石同用，始能纳气归根”
，因为赭石“能引气归元，更能引人
参补益之力下行，直至涌泉”
。如上参赭镇气汤，治阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势。
或肾虚不摄，冲气上干，致胃气不降作满闷。组成：野台参、生赭石、生芡实、生山药、
萸肉、生龙骨、生牡蛎、生杭芍、苏子。应当注意的是，
“证兼下脱者，赭石又不宜用”
。
二是治疗“逆气上干，填塞胸臆，或兼呕吐，其证之上盛下虚者”
，如醴泉饮，本方
治虚劳发热，或喘或嗽，脉数而弱。组成：生山药、大生地、人参、玄参、生赭石、牛
蒡子、天冬、甘草。方中用人参以补助气分，与生地、山药、玄参、天冬等凉润药并用，
又能补助阴分。
“虑其升补之性，与咳嗽上逆者不宜，故又佐以赭石，其“压力最胜者，
可使人参补益之力下行直至涌泉，而上焦之逆气浮火，皆随之顺流而下；更可使下焦真
元之气，得人参之峻补而顿旺，自能吸引上焦之逆气浮火下行也。
”张锡纯指出：
“初制
此方时，原无赭石，有丹参三钱，以运化人参之补力。后治一年少妇人，信水数月不行，
时作寒热，干嗽连连，且兼喘逆，胸隔满闷，不思饮食，脉数几至七至。治以有丹参原
方不效，遂以赭石易丹参，一剂咳与喘皆愈强半，胸次开通，即能饮食，又服数剂脉亦
和缓，共服二十剂，诸病皆愈”
。可见赭石在方中的重要作用。
三是治疗膈食证，
“人参以壮胃气，气壮自能撑悬贲门，使之宽展；赭石以降冲气，
冲降自挟痰涎下行，不虑杜塞”
。如参赭培气汤，治膈食。组成：潞党参、天门冬、生赭
石、清半夏、淡苁蓉、知母、当归身、柿霜饼。
四是治疗吐血。
“吐血过最多者，古方恒治以独参汤，谓血脱者先益其气也。然吐血
以后，多虚热上升，投以独参汤恐转助其虚热，致血证仍然反复。愚遇此等证，亦恒用
人参而以重坠凉润之药辅之”
。如保元寒降汤，治吐血过多，气分虚甚，喘促咳逆，血脱
而气亦将脱。其脉上盛下虚，上焦兼烦热者。组成：生山药、野台参、生赭石、知母、
大生地、生杭芍、牛蒡子、三七。
另一方面，张锡纯认为用赭石主要当取其“凉镇”之功。其“性微凉，能生血兼能
凉血，而本品不伤肠胃”
；“其质重坠，有善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结”之功，
且“性甚平和，虽降逆气而不伤正气，通燥结而毫无开破”
。基于此，张锡纯在人参赭石
的配伍基础上又有发挥：
一是与温补药配伍，治疗下寒上热，以及防止温补过度有碍气化。张锡纯认为：补
脾药物有妨碍胃气下降的不良作用，容易导致胀满，而佐以降气之品又与气虚者不宜。
“惟赭石性善降胃，而分毫不伤气分，且补药性多温，易生浮热，赭石性原不凉而能引
热下行。是以愚习用赭石，不但以之降胃也，凡遇有虚热之证，或其人因热痰嗽，或其
人因热怔忡，但问其大便不滑泻者，方中加以赭石，则奏效必速也”
。另外，证属下寒上
热，
“欲用温热之药以祛其寒，上焦恒格拒不受，惟佐以赭石使之速于下行，直达病所，
上焦之浮热转能因之而下”
，如配附子，治疗房事后食生冷而致烦热、囊缩、便结、少腹
抽痛者。
二是配伍敛降药，增强降气之作用。如配伍芡实治疗冲气上逆，
“赭石以镇之，芡实
以敛之，冲气自安其宅也”
。方如镇摄汤，治胸膈满闷，其脉大而弦，按之似有力，非真
有力，此脾胃真气外泄，冲脉逆气上干之证。组成：野台参、生赭石、生芡实、生山药、
萸肉、清半夏、茯苓。再如配甘遂，
“甘遂力甚猛悍，以攻决为用，能下行亦能上达，若
无以驾驭之，服后恒至吐泻交作。……故以赭石之镇逆，干姜之降逆，协力下行，以参
赞甘遂成功也”
。如赭遂攻结汤，治宿食结于肠间，不能下行，大便多日不通。其证或因
饮食过度，或因恣食生冷，或因寒火凝结，或因呕吐既久，胃气冲气，皆上逆不下降。
组成：生赭石（二两，轧细）朴硝（五钱）干姜（二钱）甘遂（一钱半，轧细药
汁送服）
。“甘遂辛窜之性，最善行水，能引胃中之水直达燥结之处”
。
6．2．4 芍药
6．2．4．1《伤寒论》对芍药的运用
表 12－1 《伤寒论》芍药的主要用法
1 桂枝汤类配伍桂枝，调和营卫
2 桂枝去桂加茯苓白术汤配伍茯苓，利小便
真武汤
3 芍药甘草汤配伍甘草，缓急止痛
桂枝加芍药汤
小建中汤
4 黄芩汤配伍柴胡、黄芩，清舒肝胆
四逆散
5 桂枝新加汤配伍人参、当归，养血和营
当归四逆汤
附子汤
6 黄连阿胶汤配伍黄连、黄芩，滋阴清热
麻黄升麻汤
7 真武汤配伍干姜、附子，监制其热，
附子汤
仲景用芍药主要取其滋阴清热、和营养血、利小便、缓急止痛、清舒肝胆之功，此
外，还以芍药制姜附之燥热，使全方作用平和。
6．2．4．2 张锡纯对芍药的运用
从张锡纯《药物解》看，芍药的主治病证应包括：
①芍药“性凉多液，善滋阴养血，退热除烦”
，用治温病后期，阴亏气虚者，证见热
不退，心中常觉发热，怔忡，脉虚数。
②芍药“善泻肝胆之热”
，用治“外感邪热已入阳明之府，而肝胆乘时令木气之旺，
又挟实热以侮克中土”
，证见发热、腹痛、泄泻、苔黄，脉实兼见弦硬者。
③芍药“为阴虚有热小便不利者之要药”
，用治水肿，心中满闷，时烦燥，二便不利，
属“阴虚积有内热”者。
张锡纯善用仲景芍药甘草汤。张锡纯认为，芍药苦酸，甘草味甘，
“若取其苦味与甘
草相合，有甘苦化阴之妙，故能滋阴分。若取其酸味与甘草相合，有甲己化土之妙，故
能益脾胃。此皆取其化出之性以为用也”
。他指出芍药甘草配伍“味近人参，即功近人参”
，
为“燮理阴阳之妙品”
，可滋阴益气。如滋阴清燥汤，即取“芍药甘草汤为育阴之妙品”
发展而来。参麦汤则用芍药甘草配伍补肺之气阴，治疗肺虚喘嗽。滋培汤，治虚劳喘逆，
饮食减少，或兼咳嗽，并治一切阴虚羸弱诸证。组成：生山药、於术、广陈皮、牛蒡子、
生杭芍、玄参、生赭石、炙甘草。方中芍药甘草滋阴分、健脾胃。
张锡纯从“
《伤寒论》诸方腹痛必加芍药甘草”受启发，并创治疗下痢赤白，腹疼，
里急后重初起的化滞汤。方用：生杭芍（一两）
、当归（五钱）
、山楂（六钱）
、莱菔子（五
钱，炒捣）
、生姜（二钱）
。芍药甘草止痛，张锡纯认为芍药能“泻肝胆之
火”
，“肝胆火戢，则脓血自敛”
。
《伤寒论》芍药配伍附子见于真武汤、附子汤，真武汤用芍药利小便，附子汤芍药
和营血，二方皆与附子配伍制其燥热之性。张锡纯认为二药配伍尚能收敛元阳。如既济
表 12－2 张锡纯芍药的主要用法
1 既济汤配伍山萸肉、龙、牡，
“引浮越
清降汤之元阳下归其宅”而收敛之；
来复汤配伍山萸肉、赭石，敛固冲气；
急救回阳汤配伍山萸肉，滋阴固脱；
参赫镇气汤配伍山萸肉、熟地，补敛肝肾
薯蓣纳气汤之阴，止虚喘；
熄风汤配伍附子，补敛元阳救脱
2 滋培汤配伍甘草，
“甘苦化合，大有益
参麦汤于脾胃，兼能滋补阴分”
；
滋阴清燥汤 “又甘苦化合味近人参，即功
天水涤肠汤近人参，而又为补肺之品”
；
配伍山药，泻上焦虚热，治噤
口痢
3 镇逆汤配伍青黛、胆草，清胆火；
化滞汤、燮理汤、解毒生化配伍干姜、生姜，防热药之力
丹、天水涤肠汤入肝；
温降汤配伍甘草，可燮理阴阳，并泻
理饮方肝火，利小便，
“泻寒火之凝结
4 济阴汤配伍熟地，行熟地之滞，滋阴
理血汤、砂淋汤、劳淋汤、利小便；
膏淋汤、气淋汤等配伍茴香、椒目，治疗寒多热
寒淋汤少之淋；
理痰汤配伍茯苓，滋阴、淡渗，利小
便
5 鸡胵汤配伍生姜，调和营卫，流通全
身气化
汤，治大病后阴阳不相维系。阳欲上脱，或喘逆，或自汗，或目睛上窜，或心中摇摇如
悬旌；阴欲下脱，或失精，或小便不禁，或大便滑泻。一切阴阳两虚，上热下凉之证。
组成：大熟地、萸肉、生山药、生龙骨、生牡蛎、茯苓、生杭芍、乌附子。方中重用熟
地、山药以峻补真阴，
“而佐以附子之辛热，原与元阳为同气，协同芍药之苦降，自能引
浮越之元阳下归其宅”
。
另外，张锡纯还指出，芍药与温热药配伍，
“取其苦平之性，可防热药之上僭”
，“取
其酸敛之性，可制虚火之浮游”
，监制热药，
“预防肝胆之热”
，如理饮方，芍药配伍干姜、
桂枝等。
仲景常用芍药配伍茯苓利小便，张锡纯对此进行了进一步的阐述。他认为其原因是
芍药善引诸药之力至膀胱，同时，芍药为理肝之主药，因“水饮又由胃入肝，而下达膀
胱”
，故芍药善利小便。临证运用时张锡纯不拘配伍茯苓，如寒淋汤配伍茴香、椒目，治
疗寒多热少之淋；济阴汤配伍地肤子治阴分虚损、小便不利等。
6．2．5 干姜
6．2．5．1《伤寒论》对干姜的运用
表 13－1 《伤寒论》干姜的主要用法
1 四逆类配伍附子，回阳救逆
吴梅丸
2 小青龙汤配五味子，温肺止咳
3 理中丸配伍甘草，温中复阳
桂枝人参汤配伍人参、白术，温补中焦
桃花汤配伍赤石脂，温中止利
甘草干姜汤
4 泻心汤类配伍黄连、栀子，平调寒热
黄连汤
栀子干姜汤
6．2．5．2 张锡纯对干姜的运用：
主治病证：
①治疗痰饮，证见上焦满闷，泄泻，食少，气短，吐痰涎，目眩耳聋，脉沉弦细迟。
②治疗血证，证见吐血、衄血、便血，食少、体弱、不觉凉热，用凉药病反加重，
脉迟者。
6．2．5．3 与《伤寒论》的对比研究
表 13－2 张锡纯干姜的主要用法
1 温降汤配白术，温补中焦
加味苓桂术汤配人参、甘草，助中焦阳气
益脾饼
2 赭遂攻结汤配伍赭石，赭石镇逆，干姜降
逆，协力下行
3 理饮汤配桂枝，以助心肺之阳，而宣
回阳升陷汤通之；
配黄芪，补胸中大气、心肺之
阳；
4 振颓汤配人参，开气血之痹
张锡纯对仲景理中汤使用颇有心得，如张锡纯用理中汤加“赭石、半夏佐之，以降
胃气”治疗吐血，并在此基础上自创新方温降汤，加赭石、半夏、厚朴、生姜，改理中
汤温补法为温补开通，增强了疗效。
对干姜五味的配伍，张锡纯阐述也有新颖之处：
“仲景之方，用五味即用干姜，诚以
外感之证皆忌五味，而兼痰嗽者尤忌之，以其酸敛之力甚大，能将外感之邪锢闭肺中永
成劳嗽，惟济之以干姜至辛之味，则无碍。诚以五行之理，辛能胜酸，
《内经》有明文也”
，
张锡纯临证常有所变通，
“治劳嗽，恒将五味捣碎入煎，少佐以射干、牛蒡诸药即能奏效，
不必定佐以干姜也”
。
此外，张锡纯还认为干姜能“开气血之痹”
，具有“降逆”的作用，此其有异于仲景
处。
6．2．6 白术
6．2．6．1《伤寒论》对白术的运用
表 14－1 《伤寒论》白术的主要用法
1 五苓散配茯苓，健脾利水
真武汤
苓桂术甘汤
桂枝去桂加茯苓甘草汤
2 理中丸配伍人参，健脾益气
桂枝人参汤
3 附子汤配附子，化湿除痹
甘草附子汤
去桂加白术汤
6．2．6．2 张锡纯对白术的运用
主治病证：
①治疗泄泻，证见饮食不消，大便滑泻，脉濡弱。
②治疗腿疼，脉濡弱或浮大重按无力者。
③治疗咽干，饮水不解，脉微弱迟濡者。
④治疗虚劳食少，喘咳，脉虚者。
表 14－2 张锡纯干姜的主要用法
1 滋生汤、滋培汤配伍山药，健脾阳，滋脾阴
2 鸡胵汤配伍鸡内金，治疗脾虚气郁，
培脾舒肝汤补脾化积；
配伍黄芪，补脾胃。
3 振中汤配伍活血药，健脾补气，使气
加味黄芪五物汤化旁达，除痹
张锡纯认为，
“白术性温而燥，气香不窜，味微苦微甘微辛，善健脾胃，消痰水，止
泄泻，治脾虚作胀，脾湿作渴，脾弱四肢运动无力，甚或作疼”
，这一论述实际上概括了
仲景对白术运用，对此，张锡纯常用仲景白术茯苓消痰水、白术人参健脾胃的方法。
他特别指出，白术“具土德之全，为后天资生之要药，故能于金木水火四脏，皆能
有所补益也”
。因此常用白术治疗虚劳，多配生山药。张锡纯认为二药能调和脾脏阴阳，
“重用山药以资脾之阴，佐以于术以理脾之阳”
，如资生汤以山药、白术补助脾胃，配伍
鸡内金“化有形郁积”
，并用玄参资阴退热，牛蒡子安肺，治疗劳瘵羸弱，饮食减少，喘
促咳嗽，身热脉虚数者。
张锡纯用白术健脾的同时配以化积、行气活血之品，以达到攻补兼施之效，是其用
白术的特色，如治气郁成臌胀，兼治脾胃虚而且郁，饮食不能运化，配鸡内金。因为，
鸡内金“善化有形瘀积，故能直入脾中，以消回血管之瘀滞。而又以白术之健补脾胃者
以驾驭之，则消化之力愈大”
。如鸡胵汤，组成：生鸡内金（四钱，去净瓦石糟粕捣碎）
、
於术（三钱）
、生杭芍（四钱）
、柴胡（二钱）
、广陈皮（二钱）
、生姜（三钱）
；再如治脾
胃虚弱，不能运化饮食以至生痰，用健脾化痰丸，此方即是二药组成，生白术（二两）
、
生鸡内金（二两，去净瓦石糟粕）
对于痹证张锡纯以用此法，如振中汤以白术配通活气血药，治腿疼、腰疼，饮食减
少者。组成：於白术（六钱，炒）
、当归身（二钱）
、陈皮（二钱）
、厚朴（钱半）
、生明
乳香（钱半）
、生明没药（钱半）
。张锡纯云：
“此方重用白术以健补脾胃，脾胃健则气化
自能旁达。且白术主风寒湿痹，
《神农本草经》原有明文，又辅以通活气血之药，不惟风
寒湿痹开，而气血之痹而作疼者，亦自开也”
。清晰的阐明了白术治疗痹证的原理。
6．2．7 半夏
6．2．7．1《伤寒论》对半夏的运用：
表 15－1 《伤寒论》半夏的主要用法
1 厚朴生姜半夏甘草人参汤配伍厚朴，降气消胀
2 小陷胸汤配伍瓜蒌，化痰散结
3 泻心汤类配伍生姜，降逆和胃消痞
旋复代赭汤
柴胡汤类
黄芩加半夏生姜汤
4 小青龙汤配伍干姜，温肺化饮
6．2．7．2 张锡纯对半夏的运用：
主治病证：
①半夏有“降胃安冲”之功效，能引肺中、胃中湿痰下行，止呕吐，纳气定喘，并
治胃气厥逆、吐血、衄血。
②能开风寒湿痹，治疗半身不能转动。
仲景竹叶石膏汤以麦冬、半夏并用治疗“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐者”
（397
条）
，方中半夏降逆止呕，防止补药之滞腻；麦冬滋阴润燥，防止半夏之辛燥，用意颇深。
张锡纯临证也多取法，以之治疗咳嗽。对于咳嗽，肺虚劳嗽者，医者多忌用半夏之燥，
而又忌麦冬之濡润于肺中邪气不利。张锡纯认为，半夏“辛中滞涩，故能疏又能敛也。
又辛之敛与酸之敛不同，酸则一主于敛，辛则敛中有发散之意，尤与肺投合也”
。而麦冬
润肺，
“有半夏以佐之，则转能止嗽”
，并且“惟济以半夏之辛燥开通，则不惟治嗽甚效。
即治喘亦甚效”
。如张锡纯用参麦汤，治阴分亏损已久，浸至肺虚有痰，咳嗽劳喘，或兼
肺有结核者。组成：人参、干麦冬、生山药、清半夏、牛蒡子、苏子、生杭芍、甘草。
张锡纯运用半夏十分重视其降胃安冲的作用，常以其配伍赭石、山药、芡实等。如
清降汤以生山药、清半夏、生赭石同用治“因吐衄不止，致阴分亏损，不能潜阳而作热，
不能纳气而作喘。甚或冲气因虚上干，为呃逆、为眩晕。心血因虚甚不能内荣，为怔忡、
为惊悸不寐。或咳逆、或自汗诸虚证蜂起之候”
。
又如薯蓣半夏粥，即用生山药、清半夏两味。治“胃气上逆，冲气上冲，以致呕吐
不止，闻药气则呕吐益甚，诸药皆不能下咽者”
。方中“山药，在上大能补肺生津，则多
用半夏，不虑其燥，在下大能补肾敛冲，则冲气得养，自安其位。且与半夏皆无药味，
故用于呕吐甚剧，不能服药者尤宜也”
。
张锡纯认为半夏配芡实降胃安冲可以治疗痰证。他认为痰乃肾不闭藏，胃气失于下
行，水饮停留所致。
“痰之标在胃，痰之本原在于肾。肾主闭藏，以膀胱为腑者也。其闭
藏之力，有时不固，必注其气于膀胱。膀胱膨胀，不能空虚若谷，即不能吸引胃中水饮，
速于下行而为小便，此痰之所由来也”
。而少阴上连冲、胃，
“故肾中气化不摄，则冲气
易于上干。为其上隶阳明也，冲气上干，胃气亦多上逆，不能息息下行以运化水饮，此
又痰之所由来也”
。因此，对于此证，张锡纯常以“半夏为君，以降冲胃之逆。即重用芡
实，以收敛冲气，更以收敛肾气，而厚其闭藏之力。肾之气化治，膀胱与冲之气化，自
无不治，痰之本原清矣”
。如理痰汤。
表 15－2 张锡纯半夏的主要用法
1 安魂汤配伍茯苓，清心下痰饮
2 薯蓣半夏粥理痰汤配伍山药，半夏降胃安冲，补肺
镇摄汤生津，减半夏之燥，又补肾敛冲；
配伍芡实、赭石，降胃气，敛冲
气之上逆
3 参麦汤配伍麦冬，用竹叶石膏汤、麦门
冬汤之义，滋阴降逆化痰止咳
6．2．8 龙骨、牡蛎
6．2．8．1《伤寒论》对龙骨牡蛎的运用：
表 16－1 《伤寒论》龙骨牡蛎的主要用法
方剂举例配伍作用
龙骨牡蛎并用
桂枝甘草龙骨牡蛎汤龙骨牡蛎，镇静安神
桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤
柴胡加龙骨牡蛎汤
仅用牡蛎
牡蛎泽泻散配伍柴胡，软坚散结，
柴胡桂枝干姜汤治疗胁痛；
小柴胡汤加减配伍泽泻，消痰利水
6．2．8．2 张锡纯对龙骨牡蛎的运用：
张锡纯将龙牡用于以下病证的治疗：
龙骨：
①能收敛元气、镇安精神、固涩滑脱，
“人身阴阳将离，气血滑脱，神魂浮越之证，
皆能愈之”
。
②善利痰，
“治肺中痰饮咳嗽，咳逆上气”
。收敛之中有开通之力，故“又主癥瘕坚
结”
。
③有镇降之力，主惊痫，癫狂。
牡蛎：
①能软坚化痰，固精气，善消瘰疬，止呃逆，治女子崩带。
②能入少阳经而祛其外来之邪，治疗疟疾。
③有收敛镇静之利，主惊恚怒气。
仲景用龙骨牡蛎不外安神、化痰。
张锡纯认为“龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄。魂魄者心神之左辅右弼也，且二
药与萸肉并用，大能收敛心气之耗散，并三焦之气化亦可因之团聚”
。故取龙骨牡蛎镇静
安神，主治心虚怔忡。如定心汤，方用龙眼肉、酸枣仁、萸肉、柏子仁、生龙骨、生牡
蛎、生明乳香、生明没药。此外他临证常师法仲景柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡
蛎汤，将之用“于伤寒、温病，热实脉虚，心中怔忡，精神骚扰者”
。
张锡纯指出龙牡所化之痰乃“虚而兼实之痰”
，因二药“能开痰亦能补虚”
。如龙蠔
理痰汤，治因思虑生痰，因痰生热，神志不宁。方用清半夏（四钱）
、生龙骨（六钱，捣
细）
、生牡蛎（六钱，捣细）
、生赭石（三钱，轧细）
、朴硝（二钱）
、黑芝麻（三钱，炒
捣）
、柏子仁（三钱，炒捣）
、陈皮（二钱）
、茯苓（二钱）
。其中龙牡化
痰安神为方中主药。
表 16－2 张锡纯龙骨牡蛎的主要用法
1 参赭镇气汤配伍萸肉：止脱，止汗，镇冲气平喘逆
来复汤
2 安魂汤、定心汤配伍龙眼肉：安定魂魄，收敛心气之耗散
3 十全育真汤配黄芪，收涩之性，能助黄芪以固元气；
配棱、术，开通之性，又能棱术以消融瘀滞；
配知母，凉润之性，以助知母以滋真阴。
4 补络补管汤配萸肉，收涩，兼开通；
理血汤、膏淋汤配山药：固滑脱，兼化凝滞；
清带汤、固冲汤配伍茜草、海螵蛸：止经带
5 龙蚝理痰汤配半夏：能开痰亦能补虚
6 调气养阴汤：配伍柏子仁，敛戢肝火、肝气；
理郁升陷汤：配伍当归、乳没，敛戢肝火，使肝气不横逆，
熄风汤： “敛之即以泻之”
。治疗胁下撑胀、兼疼。
镇肝汤配伍赭石，收敛阳气下济，治中风；
配伍芍药，镇熄肝风
张锡纯赞同徐灵台龙骨牡蛎“敛正气而不敛邪气”之说，指出“凡心气耗散、肺气
息贲、肝气浮越、肾气滑脱，用之皆有捷效。即证兼瘀、兼疼或兼外感，放胆用之，毫
无妨碍”
。进一步扩展了龙骨牡蛎的应用：
一是收敛元阳。如既济汤，方中用龙骨、牡蛎、萸肉之收敛，
“俾其阴阳固结，不但
元阳不复上脱，而真阴亦永不下脱矣”
。
二是敛气固脱，如来复汤，方中也用龙骨、牡蛎、萸肉，用萸肉救脱，龙骨“入气
海以固元气，入肝经以防其疏泄元气”
，配以牡蛎功效更显著。
三是收涩止血，如补络补管汤，治咳血吐血，久不愈者。组成：生龙骨、生牡蛎、
萸肉、三七。方中“龙骨、牡蛎、萸肉，性皆收涩，又兼具开通之力，故能补肺络，与
胃中血管，以成止血之功，而又不至有遽止之患，致留瘀血为恙也”
。
四是收敛止淋，如理血汤血淋及溺血、大便下血，证之由于热者。组成：生山药（一
两）
、生龙骨（六钱，捣细）
、海螵蛸（四钱，捣细）
、茜草（二
钱）
、白头翁（三钱）
、真阿胶（三钱，不用炒）
。膏淋汤治膏淋。方用
生山药（一两）
、生芡实（六钱）
、生龙骨（六钱，捣细）
、大生
地（六钱，切片）
、潞党参（三钱）
。此外，也用于治疗“小便频数疼涩，
遗精白浊，脉洪滑有力者”
，如清肾汤，组成：知母（四钱）
、黄柏（四钱）
、生龙骨（四
表 17－1 《伤寒论》桂枝的主要用法
1 桂枝汤类配伍芍药，解肌祛风，调和营卫
麻黄汤配伍麻黄，发汗解表
葛根汤
小青龙汤
大青龙汤
2 桂枝甘草汤类配伍甘草，温补心阳
炙甘草汤
3 桂枝加桂汤苓桂术甘汤配伍茯苓，温化痰饮
苓桂术甘汤
五苓散
4 桃核承气汤配伍桃仁、当归，温经活血
当归四逆汤
5 小建中汤温中散寒
柴胡桂枝干姜汤
6 桂枝加桂汤温阳降逆
茯苓桂枝甘草大枣汤
7 桂枝附子汤配伍白术、附子，温经散寒除湿
钱，捣细）
、生牡蛎（三钱，炒捣）
、海螵蛸（三钱，捣细）
、茜草（二钱）
、生杭芍（四
钱）
、生山药（四钱）
、泽泻（一钱半）
。方中“龙骨、牡蛎以固其脱，而兼有化滞之用”
。
6．2．9 桂枝
6．2．9．1《伤寒论》对桂枝的运用
6．2．9．2 张锡纯对桂枝的运用：
主治病证：
①能升大气，胸中大气下陷。
②能降逆气，冲气肝气上逆，咳逆上气。
③能散邪气，解散风寒。
④能和脾胃，升降脾胃，除留饮，化积食。
⑤能调肝木，抑肝木之盛，理肝木之郁。
6．2．9．3 与《伤寒论》的对比研究
表 17－2 张锡纯桂枝的主要用法
1 升降汤配川芎，疏肝气，治肝郁脾弱；
培脾疏肝汤配柴胡，助脾气上升，且疏肝
2 理饮汤配干姜，
“肋心肺之阳而宣通之”；
升陷汤配黄芪、甘草，补心肺之阳，补胸中
回阳升陷汤大气，且降逆气
3 活络祛寒汤配芍药，温经通络；
振颓汤配当归、乳没，能引药力达于指臂间
理郁升陷汤也，理气分郁结，经络湮淤；
4 舒和汤配桑寄生平肝、散风，治小便、遗精、
加味玉屏风散白浊、因受风寒，脉弦长；
配防风当归活血祛风，治疗破伤风。
张锡纯对桂枝的应用可以说是全面的继承了仲景心法，他以经方用药为基础探讨了
桂枝的药性，一是桂枝“半散半补”
。他指出：
“桂枝非发汗之品，亦非止汗之品，……
因其味辛而且甘，辛者能散，甘者能补”
，“服桂枝汤欲得汗者，必啜热粥，其不能发汗
可知”
。二是认为桂枝“一药而能兼升降”
。张锡纯云：
“仲景苓桂术甘汤用之治气短，是
取其能升也；桂枝加桂汤用之治奔豚，是取其能降也；麻黄、桂枝、大小青龙诸汤用之
治外感，是取其能散也”
。张锡纯认为：
“其能升陷者，以其枝直上而不下垂，且色赤属
火，而性又温也。其能降逆者，以其味辛，得金气而善平肝木，凡逆气之缘肝而上者（逆
气上升者多由于肝）
，桂枝皆能镇之”
。
基于上述认识，张锡纯创造性的使用桂枝调补胸中大气。如升陷汤证兼不纳气者，
用桂枝代升、柴，已达降逆气，升大气之目的。张锡纯指出：
“升麻、柴胡、桔梗，虽能
升气，实与不纳气之证有碍，用之恐其证仍反复。惟桂枝性本条达，能引脏腑之真气上
行，而又善降逆气”
。再如回阳升陷汤，治疗心肺阳虚，大气下陷者，张锡纯认为：
“大
气一陷，则心肺阳分素虚者，至此益虚”
，故用黄芪、桂枝，气阳双补。
张锡纯十分重视用桂枝调节肝气升降，如培脾疏肝汤用桂枝柴胡疏肝，治疗肝郁不
舒，而对于“肝胆之气冲逆，排挤胸中大气下陷者”
，张锡纯仅用桂枝一味四钱煎汤治疗，
取其抑肝木、扶大气之功。
6．3 小结
张锡纯的临证用药是颇有独到之处的，张锡纯对药物的研究集中汇集在《医学衷中
参西录》第四期中，本篇虽没有专篇讨论经方的药物，但从《药解》看，共计有 79 解，
含药 86 味，其中阐发很多的石膏、人参、赭石、桂枝等均见于经方，可见张锡纯对经方
用药研究之深。另一方面，张锡纯云：
“斯篇于论药性处，皆祖述《本经》
”，但由于“仲
景用药之意，悉遵《本经》
”（陈修园《神农本草经读·后续》
），因此，张锡纯对很多药
物的应用在指导思想上与仲景基本一致，此为二者又一相联系处。
［23］
张锡纯用药具精、专、奇、验之特点。他善用奇方捷剂，在其自制的诸方中，90%
［24］
以上都不超过八味，而以 5-6 味者为多见，少则一、二味者亦不少见。在药物的用量
上，张锡纯主张重用取效，如对石膏的重用即以仲景心法为依据。他善用矿物类药以及
对药，以赭石为例，在自拟的 180 余首方剂中用代赭石者有 20 方，其中人参赭石配伍的
方剂就有 10 首，而这一配伍结构，实际上是在理论上继承了《伤寒论》旋覆代赭石汤的
组方原理后形成的。张锡纯以上的用药风格与《伤寒论》颇有相似之处，从这点看，张
锡纯可谓近代中医界经方派重要代表。
结语
需要指出的是，仲景《伤寒论》
、《金匮要略》为姊妹篇，共同构成了仲景整体的学
术思想，而张锡纯对《伤寒论》
、《金匮要略》也往往结合在一起进行研究，如文中所论
小青龙加石膏汤。此外，张锡纯很多治疗杂病的思想来源于他对《金匮要略》的深入探
讨。如理论方面，张锡纯大气论即是将《金匮》桂枝加黄芪汤下“大气一转，其气乃散”
与喻嘉言、
《内经》等结合进行研究而创立，他治疗大气下陷的药物黄芪、桂枝也取自《金
匮》
。病证方面，张锡纯提出血痹虚劳合病论，概因“仲景于《金匮》列虚劳一门，特以
血痹虚劳四字标为提纲。
”因此，他认为：
“虚劳者必血痹，而血痹之甚，又未有不虚劳
者”
。治疗方面，治疗肢体痿废的振颓汤、补偏汤，皆取法自《金匮要略》
。如仿《金匮》
治风痹身体麻木黄芪五物汤，提出治偏枯当补气分，重用黄芪以补大气；仿《金匮》风
引汤石膏、寒水石与干姜并用治热瘫痫之义，对其阳明有实热者加石膏以清阳明之热。
诸如此类，不胜枚举。
还需要指出，张锡纯对《伤寒论》的研究不免存在缺陷，需要今后重点对其进行讨
论，并在研究中加以借鉴。
首先以西释中造成牵强难解。如张锡纯对太阳病的论述中强调了太阳热力，其云：
“阳
经为阴经之表，而太阳经又为表中之表。其经之大都会在背，而实则为周身之外廓，周
身之营血卫气皆赖其卫护保合，且具有充分之热力，为营卫御外感之内侵”
。张锡纯认为
太阳除营卫之外，别有热力，源于君、相二火。按：热力实际上是阳气的代称，即是卫
阳，但张锡纯以之作为太阳独立的一种功能作用加以论述，认为能保护营卫气血，造成
了概念上的模糊。再如，药理方面论赭石治疗下血的机制分析，以磁气为依据十分荒谬。
这根源于其以西释中的方法错误。
其次，无限度扩大六经病的范畴。如张锡纯认为太阳主胸中，因此，
“胸中有形之痰
水为病”
，“胸中无形之气化为病”等，皆属于太阳经证，又将桃核承气汤列入“太阳在
府之病”
，造成太阳病经证划分混乱。
第三，风寒温概念上的混乱。张锡纯新三纲说颇有见地，其目的是为了说明《伤寒
论》是一部治疗广义外感的专著，其对中风、伤寒、温病的关系探讨也有创新。但有时
不免矫枉过正，造成混乱。如认为（39）条大青龙汤证“原系温病，而节冠以伤寒二字
者，以中风、温病在本书之定例，均可名为伤寒也”
。他进一步指出：
“前节言伤寒脉浮
紧，是所中者为栗烈之寒风，是中风兼伤寒也。后节言伤寒脉浮缓，知所中者非凛冽之
寒风，当为柔和之温风，既中柔和之温风，则即成风温矣”
。“太阳中风之脉，兼见太阳
伤寒之脉者，大青龙汤所主证是也”
。这样，由于概念上的不清楚与混乱影响了辛苦建立
起的新三纲说，也把《伤寒论》全书置于不规范的状态。
基于此，张锡纯提出的治疗大法也有误。
“病为伤寒必胸中烦躁而后可用石膏，至温
病其胸中不烦躁，亦恒可用石膏”
，“欲其急清燥热以存真阴为先务也”
。这样形成两个疑
问：一是是否温病必用石膏，二是存真阴何以用麻黄。由于感到用大青龙汤治疗温病实
在欠妥，因此提出：
“用此方治温病时，恒以薄荷代方中桂枝，尤为稳妥”
，其实，张锡
纯对大青龙汤原有正确的认识，
“此伤寒中伏气化热证也”
，“此大青龙汤所主之证，原系
结语 77
胸中先有蕴热，又为风寒锢其外表，致其胸中之蕴热有蓄极外越之势”
。
第四，以清代下治法的局限。如张锡纯治疗沧州友人董××案：
初则感冒发颐，继则渐肿而下延至胸膺，服药无效。其颔下连颈，壅肿异常，抚之
硬而且热，色甚红，下肿已至心口；其牙关不开，咽喉肿疼，自牙缝进水半口，必以手
掩口，十分用力始能下咽；且痰涎填满胸中，上至咽喉，并无容水之处，进水少许，必
换出痰涎一口；且觉有气自下上冲，常作呃逆；其脉洪滑而长，重按有力，一分钟约近
九十至；大便数日未行。
“此俗所称虾蟆瘟也。其毒热炽盛，盘踞阳明之府，若火之燎原，必重用生石膏清
之，乃可缓其毒热之势。
”方用生石膏四两，清半夏四钱，金线重楼三钱，连翘二钱，射
干二钱。
煎服后，觉药停胸间不下，其热与肿似有益增之势。知其证兼结胸，火热无下行之
路，故益上冲也。复急取生石膏四两，赭石三两，又煎汤服下，仍觉停于胸间。又急取
赭石三两，蒌仁二两，芒硝八钱，又煎汤饮下，胸中仍不开通。此时咽喉益肿，再饮水
亦不能下咽。
张锡纯认为：
“所以连次亟亟用药者，正为此病肿势浸长，恐稍缓则药不能进。今其
胸中既贮如许多药，断无不下行之理。药下行则结开便通，毒火随之下降，而上焦之肿
热必消矣。
”时当晚十点钟，至夜半觉药力下行，黎明下燥粪若干，上焦肿热觉轻，水浆
可进，晨饭时牙关亦微开。
午后，肿热又渐增，抚其胸热犹烙手，脉仍洪实。决其燥结必未尽下，遂以大黄六
钱，芒硝五钱，双下燥粪兼有溏粪，病遂大愈。而肿处之硬者，仍不甚消，胸间抚之犹
热，脉象亦仍有余热。又用生石膏三两，金银花、连翘各数钱，煎汤一大碗，分数次温
饮下，日服三剂，三日全愈。
按，本病一诊用方体现了张锡纯用石膏的特点及以清代下的治疗思路；二诊用药加
赭石亦是张锡纯用治结胸的特色，可疑之处是服后不下，是否单纯结胸可以解释；三诊
处方乃荡胸汤，专治结胸，减石膏不顾阳明毒火之盛，显示出前后治疗思路上的矛盾；
四诊住药不治，待其自下，对此等急证是否合适，值得探讨；直至五诊张锡纯采用大黄、
芒硝，日服三剂，三日全愈。从本病诊治全程，确有阳明府实无疑，早通其大便，或不
至如此危险。张锡纯亦有按语：
“此证二次即当用大黄、芒硝”
，此张锡纯以清代下局限
之处，更加反映出《伤寒论》辨证论治的可贵。
清末民初正值西风东渐，中西论争最为激烈之时。在当时医学界,有崇尚维新,奢谈
西学者；有顽固守旧,抱残守缺者。张锡纯独辟蹊径,师古而不泥古,参西而不背中，表现
出他学风的忠实性，思想的先进性，方法的创新性。尽管由于主客观条件的限制,张锡纯
的学术观点还有不少肤浅和局限的成分，尤其是用中医理论来比附西医理论,亦多牵强附
［25］[26]
会之处。但这并不能抹煞张锡纯医学的辉煌成就，以及后人对其一致的积极评价。
对张锡纯伤寒学术思想的评价也应当在这一前提进行，对《伤寒论》原文的研究张
锡纯采用以方类证的方法，他主张随着时代的发展不断充实仲景六经体系，反对学派的
对立，主张寒温合一，优势互补；他重视采用新的中医学理论如大气论、气机升降理论
从新的角度阐释《伤寒论》中的疑难问题；他敢于突破经方不可随意更改的传统观念束
缚，通过对经方方药的发挥，根据因时、因地、因人、因证的原则对经方的药物、剂量
进行变通，甚至在原方的基础上重新组方，以弥补经方治疗今病的不足，从而将伤寒学
术的研究归于实用。由此可见，张锡纯可以称得上是一位近代伤寒学术史上融辨证论治、
寒温汇通、经典临床于一身的伤寒大家，同时也是经方派实践大师。
主要参考文献 79
主要参考文献
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［26］程昭寰.衷中参西的张锡纯.北京燕山出版社，1986 年，第一版
致谢
转瞬之间三年的博士研究生生活即将结束,在论文就要收笔之时,心情十分激动,情
不自禁地想到了那些曾经关心我,帮助我的老师和同学们,没有他们的指导和帮助,我就
不能顺利完成学业.在此，谨向他们表示由衷地感谢！
首先衷心感谢导师傅延龄教授对我学业上的辛勤培养和生活上无微不至的关怀。傅
老师从学习、生活、处事、做人给了学生最大的关爱和教诲。傅老师严谨的治学作风、
渊博的知识、丰富的临床经验，崇高的敬业精神，令学生敬仰并将对我今后的工作和学
习产生深远的影响。
感谢曾参加我论文开题报告，并提出建设性意见的刘燕池教授、尉中民教授、郝万
山教授、梁嵘教授、郭霞珍教授等位教授的用心指导，并在论文研究过程中给予大力帮
助。没有他们的无私帮助和合作，本课题很难顺利完成。
感谢研究生处以及伤寒教研室的各位老师在三年的研究生生涯中给予的无私帮助和
关怀。
最后感谢同学林文建、畅洪升学长以及家人给予的最大支持和帮助！在此致上最大
而诚挚的感谢！
简历 81
简历
吴明珠，女 1959 年 3 月 15 日出生。台湾省台北市人。
学习经历:
1991 年 7 月毕业于台北医学院药学系（现已升格为台北医学大学）
。1996 年经考试
院中医师特考考试及格。于中国医药学院中医系受训 2 年并领有中医师执照。2002 年 7
月毕业于北京中医药大学中医临床基础专业。
现任：吴明珠中医诊所院长
台北市立中兴医院中医科主治医师
台北市立妇幼医院中医科特约中医师
台北市中医师公会监事
中医妇科医学会理事
中医临床医学会教育委员
中国中医临床医学会监事
中医学说学理学会理事
中医内科医学会秘书长
文化大学中医讲座讲师
婴儿与母亲杂志中医顾问
育儿生活中医顾问
博士在读期间发表论文及著作:
1.张锡纯的妇科证治浅探.中医专科医讯季刊.2003,(6):1
2.《内经》三阴三阳理论与《伤寒论》六经病.中国中医临床医学杂志.2003,(2):76
3.张锡纯临证用药浅探.中医妇科医学杂志.2004,(4):55
4.略论《内经》中针刺深浅依据
5.经络研究的进展.台湾中医临床医学杂志.2004,(4):338
6.张锡纯应用鸡内金的临床用法浅探.台湾中医临床医学杂志.2005,(1):69
附录 1：张锡纯生平、著作及年表
1 生平
张锡纯（1860—1933）
，字寿甫，先世原籍山东诸城，明初迁居直隶（今河北省）盐
山边务里，遂为盐山人。家道小康，自曾祖始累代业儒，父彤元（字丹亭）为痒生，以
训蒙终其生。其家训教子孙宜训蒙兼习医而益世润身。锡纯天资颖悟，遵家训，诵读之
暇，游艺方书，后两赴秋闱不第，乃潜心于医学，遂有大成。近代影响较大的中医杂志
多聘其为特邀撰稿人。
张锡纯成名较晚，而桃李半天下。及门弟子如隆昌周禹锡，如皋陈爱棠、李慰农，
通县高砚樵，祁阳王攻酲，深县张方舆，天津孙玉泉、李宝和，辽宁仲晓秋等均为一方
名医。私淑其学问者不可胜计。当时国内名中医如汉口冉雪峰，嘉定张山雷，奉天刘冕
堂，泰兴杨如侯，香山刘蔚楚，慈溪张生甫，绍兴何廉臣等均常与张锡纯讨论学术，为
声气相孚之挚友。
张锡纯有三子一女。长子荫潮继父业，曾任京畿卫戍司令部军医官，1939 年卒。次
孙铭勋承祖业，行医于原籍，1954 年将《医学衷中参西录》版权及遗稿献给国家，实现
了祖先的宏愿。
2 著作
《医学衷中参西录》为张氏最重要之著作，亦为其一生之心血结晶。本书于 1990
年问世。张锡纯汇集其十余年经验之效方，于方后逐条诠解并附重要医案，编为《医学
衷中参西录》八卷，分为三期，其后陆续出至七期，共二十卷，由沈阳天地新学社出版
印行，重版三次，内容每次增加二十余万言，不胫而走，风行海内，远至台湾、香港，
亦多有购此书者。山西医学杂志称本书为“医学中第一可法之书”
。当时各省所立医学校
多以此书为讲义，各处医学社会所出志报，又莫不以得登张氏撰着为荣。
本书之前三期为“处方篇”
，是传统之方书性质，共分阴虚劳热、喘息、阳虚、心病、
肺病等三十五类。每类均以方为目，随方附论，包括生理、病理、方药、问辨及病案等，
并附西医之理论及治法。所载各方，类皆简要适用，有胆有识。一八九方中，张氏自拟
者达一百六十余方，均为其实际经验之方，颇为一般中医所喜用。
本书第四期为“药物篇”
，共分四卷，论列其常用药物八十七种，分为七十九解，诠
释药性之后，附以治验，证明药性治病之处，颇多发明。以喜用白虎汤故，最重生石膏，
以之治温热，冠于人参之上，犹张景岳之视熟地也。除石膏外，最重视山药，以其能滋
润血脉，固摄气化，治阴虚劳热，痰喘烦渴。药物篇始于生石膏而终于指甲，凡张氏之
常用中药，靡不详述之。
第五期为“医论篇”
，为张氏在各医学杂志发表之医药论文，论证之书翰、报告验案
之函件等，收录成辑，其中颇多曾在处方篇中发表过者。本篇共分八卷，广泛讨论中西
医理及各类疾病之治则、用药等。
附录 1：张锡纯生平、著作及年表 83
第六期为“医案篇”
，为张氏之“志诚堂医案”集结成篇，分四卷十八门，一百三十
八病例，记录所治之证，分为病因、证侯、诊断、处方、方解、复诊、效果、说明等项
目，为历代医案中最精详之撰着，其治验亦每发前人所未发，最便于医界临证之参考。
《衷中参西录第七期》乃由其长子荫潮及门下将其医学函授班之伤寒讲义及最后手泽
温病验方十一首，编辑成书而成。荫潮，字春生，家学渊源，论证处方，胆识过人，有
遗风，曾任京畿卫戌司令部军医官。锡纯弟子咸以将先生函授遗稿付印为请，春生君克
绍先志，详加校订。第七期之伤寒临证验案及温病验方，为张氏最后之验方，足资学者
之研习。
本书之第八期，为未经刊行出版之遗稿，由其孙张铭勋所献出。
《医学衷中参西录》出版后曾翻印数次，风行一时，惟抗日战争后竟告绝版，读者
须用重金求之旧书肆而仍不易得。1957 年经河北省卫生工作者协会编审校勘重订，连同
作者未刊遗稿合编为三册出版。1972 年河北省新医大学《医学衷中参西录》修订小组又
作再次之删节与归并，改订为上下两册出版。
目前台湾可见之版本，有旋风出版社印行之《医学衷中参西录》
（医案、药物、伤寒
讲义）
，即原书未经删节之第四、六、七期。另有启业书局印行之《医学衷中参西录选评》
，
由广东张公让加以选评，原书八十余万字，删削得五十余万言，复注以评论，合订一厚
册，广为流传。
除此之外。张氏尚撰有《代数鉴源》
、《易经图说》
（未刊行）
，另有诗作《种菊轩诗
草》曾附编于《医学衷中参西录》第六期。
3 年表
1860 年 3 月，出生于直隶（今河北省）盐山县。
1874 年，开始学医。
1875 年，光绪年初，入泮为诸生。于经史诗文、天文、数学无所不窥。
1879 年，开始行医。
1881 年，补博士弟子员，首次赴北闱乡试落第，为慰藉祖、父愿望，径赴天津正式
进学。后即长期在乡间教私塾，这期间其中医水平不断提高，常为人疏方看病，教学时
文医兼授，弟子中日后有多人以医为业。
1885 年，他治愈邑中名医高鲁轩、毛仙阁束手的危重症，颇受二人称道，自此应诊
几无虚日。
1890 年，张氏年三十，始见西人医书，喜其讲解新异，多出中医之外。
1893 年，张锡纯绝意于功名，益加留心西学。
1897 年，开始刻苦自学代数和几何，后又及物理、化学、生物学等，为全面参考西
医学术建立了较厚实的基础。
1898 年，严复译“天演论”刊出，张氏受其影响颇深。
1904 年，中国废科举，兴学校，张锡纯成为盐山县唯一可教代数和几何学的教员。
1908 年，丁福保翻译日本医书，编为《丁氏医学丛书》
，张氏亦曾熟读之。
1909 年，张氏汇十余年经验之方，集为八卷，题为《医学衷中参西录》
，完成于次年
(1910 年)。在其书自序中说：
“今百事皆尚西法……吾儒生古人之后，当竟古人未竟之
业。而不能与古为新，俾吾中华医学大放光明于全球之上，是吾儒之罪也。……斯编于
西法非仅采其医理，恒有采其化学之理，运用于方药中者。斯乃合中西而融贯为一，又
非若采用其药者，仅为记问之学也”
。阐述了其衷中参西的中西医汇通思想。
1912 年，辛亥革命后，应德州驻军统领之聘，任军医正。
1913 年，黄河泛滥，有一灾区孤儿流落至大名，病饿垂危，张锡纯携至寓所救活。
因不知其乡贯里居，即收为义子，取名张俊升，成人后为其成家立业，使谋生于天津。
张锡纯逝世前终于查清其为河南滑县卢姓，遂改名卢俊升，一时传为义举。
1918 年，奉天天地新学社苏明阳等代为注册，奉天医学研究会高振铎予以校正，由
该社资助首次印行第一期《医学衷中参西录》
。同年，内政部长刘氏与地方仕绅聘张氏至
沈阳设立达医院，此为国内最早之中医院。
1919 年，己末年间，沈阳霍乱盛行。沈阳防疫总务采用张氏急救回生丹分于四路防
疫所，甚有效验，并推行于河北山东诸州县。
1922 年，直奉战争起，张氏由奉天回乡，悬壸于沧州。
1924 年，张氏自费印行《医学衷中参西录》第三、四期，佳评如潮，医界竟购，先
后共印四版，作者声望鹊起，国内外多处医药期刊均先后聘张氏为特约撰述。
1926 年，前清道尹胡氏邀他赴天津为专馆教员（家庭教师）
。张锡纯携眷至天津，于
授徒的同时开业行医。设立中西汇通医社，收授门人弟子百余名。
1927 年春，正式开业行医。
1928 年著《医学衷中参西录》第五期。
1929 年，余严（云岫）等，于南京第一次中央卫生委员会议提出“废止旧医”案，
全国中医药界于同年三月十七日，于止海组成联合会一致反对。该案被迫取消。当时张
锡纯亦挺身直言，上书南京中央政府表达反对废除中医。重订《医学衷中参西录》前三
期，合编再版，共 5 次印刷方满足需求。
1931 年又出版该书第六期，计两次印刷。
1933 年，张氏不顾 73 岁高龄设立「国医函授学校」于天津，学期四年毕业，亲订讲
义，兼及教务，共招生五百余名，遍及全国各省市。张氏因日间诊病，夜间手拟讲义不
卷，积劳成疾，是秋一病不起，于该年 9 月卒于天津，享年七十四岁，葬于盐山祖坟。
1934 年，长子荫潮（春生）汇其遗稿伤寒讲义及最后手泽温病遗方十一首，编订为
《医学衷中参西录》第七期出版。
1939 年，张氏殁后六年，天津洪水没其居，除《医学衷中参西录》七期及《种菊轩
诗草》一卷外，遗书荡尽。
1954 年，石家庄组织中医运用张锡纯重用石膏的经验治疗流行性乙型脑炎，获得良
好的效果，卫生部门曾作为重大科技成果向全国推广。
1957 年，张氏孙子张铭勋捐出《医学衷中参西录》七期三十卷之版权（已出版十五
次）
，并献出未出版之遗稿，是为《医学衷中参西录》第八期。
1984 年，中华全国中医学会及河北省中医学会等于沧州市召开“张锡纯学术思想讨
附录 1：张锡纯生平、著作及年表 85
论会”
，并于张氏故居盐山县举行了张锡纯纪念碑揭幕式，以表彰张氏毕生贡献心力于中
西医结合之重大成就。
1985 年，
《医学衷中参西录》建国后 4 次整理印行，总发行量近 50 万套，为近代任
何医家著作所不及。
附录2：方剂索引
二画
十全育真汤：野台参生黄芪生山药知母玄参生龙骨生牡蛎丹参三

棱莪术。
三画
三宝粥：生山药三七鸦胆子。
卫生防疫宝丹：甘草细辛白芷冰片辰砂薄荷。
干颓汤：生黄芪当归枸杞山萸肉生乳香生没药鹿角胶。
大顺汤：野党参当归生赭石。
四画
天水涤肠汤：山药滑石白芍党参白头翁甘草。

升陷汤：生黄芪柴胡知母升麻桔梗。
升麻黄芪汤：升麻生黄芪当归柴胡。
升肝舒郁汤：生黄芪当归知母柴胡生乳香生没药川芎。
升降汤：野台参生黄芪白术陈皮厚朴鸡内金知母生白芍桂枝川
芎生姜。
化瘀通经散：白术天冬生鸡内金山楂红糖。
化滞汤：生白芍当归山楂莱菔子甘草生姜。
气淋汤：生黄芪知母白芍柴胡生乳香生没药。
五画
加味天水散：生山药滑石甘草。
加味四神丸：补骨脂吴茱萸五味子肉豆蔻花椒生硫磺大枣生姜。
加味补血汤：生黄芪当归龙眼肉鹿角胶丹参乳香没药甘松。
加味苓桂术甘汤：白术桂枝茯苓甘草干姜人参附子威灵仙。
玉液汤：山药生黄芪知母生鸡内金葛根五味子天花粉。
玉烛汤：生黄芪生地玄参知母当归香附柴胡甘草。
龙蠔理痰汤：半夏生龙骨生牡蛎生赭石朴硝黑芝麻柏子仁生杭芍
陈皮茯苓。
石膏阿斯匹林汤：生石膏阿斯四林。
石膏粳米汤：生石膏粳米。
附录 2：方剂索引 87
白虎加人参以山药代粳米汤汤：生石膏野党参知母甘草山药。

仙露汤：生石膏玄参连翘粳米。
平胃寒降汤：生赭石瓜萎仁白芍竹茹牛蒡子甘草。
加味麦门冬汤：麦冬野台参清半夏山药白芍丹参甘草桃仁大枣。
六画
安魂汤：龙眼肉酸枣仁生龙骨生牡蛎半夏茯苓生赭石。

安胃饮：半夏青黛赤石脂。
安冲汤：白术生黄芪生龙骨生牡蛎大生地生白芍海螵蛸茜草续断。
曲直汤：山萸肉知母生乳香生没药当归丹参。
回阳升陷汤：生黄芪干姜当归桂枝甘草。
七画
扶中汤：白术山药龙眼肉。
劳淋汤：生山药生芡实知母阿胶白芍。
来复汤：山萸肉生龙骨生牡蛎生白芍野台参甘草。
寿胎丸：兔丝子桑寄生川续断阿胶。
犹龙汤：连翘石膏蝉退牛蒡子。
补脑振痿汤：生黄芪当归龙眼肉山萸肉胡桃肉蟅虫地龙生乳香生
没药鹿角胶制马钱子末。
鸡胵汤：生鸡内金于术白芍柴胡陈皮生姜。
鸡胵茅根汤：生鸡内金生于术茅根。
补络补管汤：生龙骨生牡蛎萸肉三七。
八画
定风丹：生乳香生没药飞朱砂全蜈蚣全蝎。

定心汤：龙眼肉酸枣仁萸肉柏子仁生龙骨生牡蛎生乳香生没药。
泻肝降胃汤：生赭石生白芍生石决瓜蒌仁甘草龙胆草清黛。
和血熄风汤：当归生黄芪阿胶防风荆芥川芎生白芍红花生桃仁。
参赭镇气汤：野台参生赭石生芡实生山药萸肉龙骨生牡蛎白芍苏
子。
建瓴汤：怀牛膝代赭石生龙骨白芍生地准山柏子仁生牡蛎。
和解汤：连翘蝉退生石膏生杭芍甘草。
金铃泻肝汤：川楝子生乳香生没药三棱莪术甘草。
毒淋汤：金银花海金沙石韦牛蒡子甘草白芍三七鸭胆子。
固冲汤：白术黄芪龙骨牡蛎萸肉白芍海螵蛸茜草棕边炭五倍子。
九画
宣解汤：滑石甘草连翘蝉退白芍。
宣阳汤：野台参威灵仙麦冬地肤子。
济阴汤：熟地龟板白芍地肤子。
荡痰汤：赭石大黄朴硝半夏郁金。
姜胶膏：鲜姜自然汁明亮水胶。
保元寒降汤：生赭石野台参生地黄知母山萸肉生龙骨生牡蛎生白芍
三七。
保元清降汤：生赭石野台参生地山药萸肉生龙骨白芍三七。
急救回生丹：飞朱砂冰片薄荷冰粉甘草。
急救回阳汤：党参山药生白芍山萸炙甘草赭石朱砂。
砂淋丸：生鸡内金生黄芪知母白芍硼砂朴硝硝石。
活络效灵丹：当归丹参生乳香生没药。
活络袪寒汤：生黄芪当归丹参桂枝白芍生乳香生没药生姜。
养脑利肢汤：野台参生赭石怀牛膝天花粉玄参白芍生乳香生没药
威灵仙蟅虫制马钱子末。
起痿汤：生黄芪生赭石怀牛膝天花粉玄参柏子仁白芍生没药生乳
香蟅虫炙马钱子末。
十画
健脾化痰丸：生白术生鸡内金。
健胃温降汤：生赭石生山药白术干姜半夏白芍厚朴。
益脾饼：白术干姜鸡内金熟枣肉。
凉解汤：荷叶蝉退生石膏甘草。
调气养神汤：龙眼肉柏子仁生龙骨生牡蛎远志生地天冬甘松麦芽
菖蒲甘草飞朱砂。
通变白虎加人参汤：生石膏生杭芍生山药人参甘草。
通变白头翁汤：生山药白头翁秦皮生地黄生白芍甘草三七鸭胆子。
消毒二仙丹：丈菊子鸭胆子。
秘真丹：五倍子生甘草。
健运汤：生黄芪野台参当归麦冬知母生乳香生没药莪术三棱。
振颓汤：生黄芪知母野台参白术当归生乳香生没药威灵仙干姜
牛膝。
振颓丸：人参白术当归马钱子乳香没药蜈蚣山甲。
附录 2：方剂索引 89
振中汤：白术当归陈皮厚朴生乳香生没药。

逐风汤：生黄芪当归羌活独活全蝎蜈蚣。
十一画
理血汤：山药龙骨牡蛎海螵蛸茜草白芍白头翁阿胶。

理冲汤：生黄芪党参白术山药花粉知母三棱莪术生鸡内金。
理冲丸：水蛭生黄芪生三棱莪术当归知母生桃仁。
理郁升陷汤：生黄芪知母当归桂枝柴胡乳香没药。
理饮汤：白术干姜桂枝甘草茯苓白芍桔红厚朴。
理痰汤：生芡实半夏黑芝麻柏子仁白芍陈皮茯苓。
清解汤：荷叶蝉退生石膏甘草。
清盂汤：荷叶石膏羚羊角知母蝉退僵蚕金线重楼甘草。
清疹汤：生石膏知母羚羊角金线重楼荷叶连翘蝉退僵蚕。
清降汤：山药半夏山萸赭石牛蒡子白芍甘草。
清金益气汤：生黄芪生地知母甘草玄参沙参川贝母牛蒡子。
清金解毒汤：生乳香生没药甘草生黄芪玄参牛蒡子贝母知母三七。
清带汤：山药龙骨牡蛎海螵蛸茜草。
清凉华盖饮：甘草生没药丹参知母。
清肾汤：知母黄柏生龙骨生牡蛎海螵蛸茜草白芍山药泽泻。
培脾舒肝汤：于术生黄芪陈皮川厚朴桂枝柴胡麦冬白芍生姜。
十二画
滋阴清降汤：生赭石山药生地生龙骨生牡蛎白芍甘草三七。

滋培汤：山药白术陈皮牛蒡子白芍玄参赭石炙甘草。
滋膵饮：生黄芪大生地山药山萸肉生猪胰子。
滋阴清胃汤：玄参当归白芍甘草茅根。
资生汤：山药玄参白术生鸡内金牛蒡子。
资生通脉汤：白术山药鸡内金龙眼肉山萸肉枸杞玄参白芍桃仁
红花甘草。
寒通汤：滑石白芍知母黄柏。
寒淋汤：山药小茴香当归白芍椒目。
寒解汤：生石膏知母连翘蝉退。
寒降汤：生赭石半夏蒌仁白芍竹茹牛蒡子甘草。
温降汤：白术半夏山药干姜生赭石白芍厚朴生姜。
温冲汤：生山药当归附子肉桂补骨脂小茴香核桃仁紫石英鹿角胶。
舒和汤：桂枝生黄芪续断桑寄生知母。
十三画
解毒生化丹：金银花白芍甘草三七鸭胆子。
新拟和肝丸：甘草白芍连翘肉桂冰片薄荷朱砂。
十四画
膏淋汤：山药芡实龙骨牡蛎生地党参白芍。
十五画以上
澄化汤：山药龙骨牡蛎牛蒡子白芍甘草车前子。

镇肝熄风汤：怀牛膝生赭石生龙骨牡蛎龟板白芍玄参天冬川楝子
麦芽茵陈甘草。
镇风汤：钩藤羚羊角龙胆草青黛半夏赭石茯神僵蚕薄荷朱砂。
镇冲降胃汤：生赭石山药龙骨牡蛎白芍甘草三七。
镇逆白虎汤：生石膏知母半夏竹茹。
镇逆承气汤：芒硝赭石生石膏党参。
醒脾升陷汤：生黄芪白术桑寄生川续断萸肉龙骨牡蛎川草薢甘草。
薯蓣纳气汤：生山药熟地萸肉杮霜饼白芍牛蒡子苏子甘草生龙骨。
燮理汤：山药银花白芍牛蒡子甘草黄连肉桂。

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目录 1

and the method of disease treatment introduced in ShanghanLun reflects his

大剂白虎汤白虎加人参汤（大便通，病愈）

十全育真汤：野台参生黄芪生山药知母玄参生龙骨生牡蛎丹参三

天水涤肠汤：山药滑石白芍党参白头翁甘草。

白虎加人参以山药代粳米汤汤：生石膏野党参知母甘草山药。

安魂汤：龙眼肉酸枣仁生龙骨生牡蛎半夏茯苓生赭石。

定风丹：生乳香生没药飞朱砂全蜈蚣全蝎。

固冲汤：白术黄芪龙骨牡蛎萸肉白芍海螵蛸茜草棕边炭五倍子。

振中汤：白术当归陈皮厚朴生乳香生没药。

理血汤：山药龙骨牡蛎海螵蛸茜草白芍白头翁阿胶。

滋阴清降汤：生赭石山药生地生龙骨生牡蛎白芍甘草三七。

澄化汤：山药龙骨牡蛎牛蒡子白芍甘草车前子。

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and the method of disease treatment introduced in ShanghanLun reflects his

大剂白虎汤 白虎加人参汤 （大便通，病愈）

十全育真汤：野台参 生黄芪 生山药 知母 玄参 生龙骨 生牡蛎 丹参 三

天水涤肠汤：山药 滑石 白芍 党参 白头翁 甘草。

白虎加人参以山药代粳米汤汤：生石膏 野党参 知母 甘草 山药。

安魂汤：龙眼肉 酸枣仁 生龙骨 生牡蛎 半夏 茯苓 生赭石。

定风丹：生乳香 生没药 飞朱砂 全蜈蚣 全蝎。

固冲汤：白术 黄芪 龙骨 牡蛎 萸肉 白芍 海螵蛸 茜草 棕边炭 五倍子。

振中汤：白术 当归 陈皮 厚朴 生乳香 生没药。

理血汤：山药 龙骨 牡蛎 海螵蛸 茜草 白芍 白头翁 阿胶。

滋阴清降汤：生赭石 山药 生地 生龙骨 生牡蛎 白芍 甘草 三七。

澄化汤：山药 龙骨 牡蛎 牛蒡子 白芍 甘草 车前子。

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大剂白虎汤白虎加人参汤（大便通，病愈）

十全育真汤：野台参生黄芪生山药知母玄参生龙骨生牡蛎丹参三

天水涤肠汤：山药滑石白芍党参白头翁甘草。

白虎加人参以山药代粳米汤汤：生石膏野党参知母甘草山药。

安魂汤：龙眼肉酸枣仁生龙骨生牡蛎半夏茯苓生赭石。

定风丹：生乳香生没药飞朱砂全蜈蚣全蝎。

固冲汤：白术黄芪龙骨牡蛎萸肉白芍海螵蛸茜草棕边炭五倍子。

振中汤：白术当归陈皮厚朴生乳香生没药。

理血汤：山药龙骨牡蛎海螵蛸茜草白芍白头翁阿胶。

滋阴清降汤：生赭石山药生地生龙骨生牡蛎白芍甘草三七。

澄化汤：山药龙骨牡蛎牛蒡子白芍甘草车前子。