FORMULIR PENGKAJIAN DATA DASAR KELUARGA

A. Identitas klien /keluarga:

C. Struktur Keluarga
Nama: _______________________ Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Umur: _______________________ Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Jenis Kelamin: ______________________ Pengambilan keputusan : Tdk ada masalah Ada masalah
Suku :______________________ Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai
Alamat: ______________________ Ada Konflik
No. Telp ______________________ D. Fungsi Keluarga
B. Riwayat Perkembangan Keluarga Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
_____________________________________ Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Tugas Perkembangan Keluarga: Fungsi Perawatan Kesehatan :
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan - Pengetahuan Tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : - Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit : Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :
_________________________________________
Daftar Anggota keluarga :
No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan
(L/P ) Dg KK
1
2
3
4
5
6
Genogram Keluarga :
Tipe Keluarga :
Keluarga Inti H. Spiritual:
Keluarga Besar Taat beribadah Ya / Tidak
Keluarga Campuran Kepercayaan yg berlawanan
Single Parent dengan kesehatan Ya / Tidak
F. Pola Aktifitas sehari-hari: Distress Spiritual Ya / Tidak
Pola Makan baik / kurang I. Psikososial:
Pola Minum baik / kurang Keadaan emosi pada saat ini:
Istirahat baik / kurang  Marah Ya / Tidak
Pola BAK baik / kurang  Sedih Ya / Tidak
Pola BAB baik / kurang  Ketakutan Ya / Tidak
Pola Kebersihan diri baik / kurang  Putus asa Ya / Tidak
Olahraga baik / kurang  Stres Ya / Tidak
Tingkat kemandirian baik / kurang Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak
G. Perilaku Tidak sehat: Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
Minum kopi Ya / Tidak Penurunan harga diri Ya / Tidak
Mengkonsumsi garam berlebih Ya /Tidak Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Ya /Tidak J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya / Tidak
dan zat adiktif Sosial ekonomi kurang Ya / Tidak
Rumah/lingkungan tdk sehat Ya / Tidak
Sarana Kesehatan Yang Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak
digunakan: __________________________ Obesitas Ya / Tidak
Keluhan utama yang dirasakan: Status gizi kurang Ya / Tidak
______________________________________

K. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital:
TD: __________________ Nadi : ______ Pemeriksaan Laboratorium :
RR : __________________ - Gula darah Puasa/2 Jam PP/ Acak :___
BB dan TB __________________ Suhu : _______ - Hb : _____ - Kadar Asam Urat:___
Indeks massa tubuh : - Colesterol :_____________
Keadaan umum : Baik Lemah
Status mental: Sistem kardiovaskuler: Nyeri spesifik:
Bingung Aritmia Lokasi :_______________
Cemas Nyeri dada Tipe :_______________
Stres Distensi vena jugularis Durasi :______________
Depresi Jantung berdebar Intensitas :_____________
Menarik diri

Sistem Pernafasan
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi Sputum

Sistem integumen:
Cianosis
Akral Dingin Sistem perkemihan: Sistem Muskuloskeletal
Diaporesis Disuria Tonus otot kurang
Jaundice Hematuria Paralisis
Luka Frekuensi Hemiparesis
Mukosa mulut Retensi ROM kurang
Kapiler refil time : Inkontinensia Gangg.Keseimbangan
lebih 2 dtk

Sistem pencernaan Sistem persyarafan:

Intake cairan kurang Nyeri kepala
Mual/muntah Pusing
Nyeri perut Tremor
Muntah darah Reflek pupil anisokor
Flatus Paralisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/ kaki kanan
Distensi abdomen Anestesi daerah perifer
Colostomy
Diare
Konstipasi
Bising usus
Terpasang Sonde

Riwayat pengobatan
Alergi Obat Sebutkan : __________________
Jenis obat yang dikonsumsi: _____________________

L. Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan tanda √ pada kolom yang sesuai.
No. Jenis kegiatan sehari-hari Mandiri Dengan bantuan
1. Makan & minum
2. Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan sebaliknya
3. Kebersihan diri; cuci muka, menyisir, mencukur dan
aktifitas di kamar mandi.
4. Berjalan dijalan yang datar
5. Naik turun tangga
6. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu
7. Mengontrol buang air besar
8. Mengontrol buang air kecil
9. Olahraga/latihan fisik

M. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang
3. Lantai : (1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya, …………
4. Kebersihan rumah : (1) baik (2) kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanent

Malang, Tgl.
Nama Perawat/Tanda tangan
2. ANALISA DATA /PENGKAJIAN FOKUS
No Data Fokus Penyebab Masalah
3. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
NO Diagnosa Keperawatan Keluarga ( P E S )
1

PERENCANAAN
a. Prioritas diagnosa keperawatan keluarga ( Perhitungan skor terlampir )
Prioritas Diagnosa keperawatan keluarga Skor
1

5
Lampiran:
SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan keluarga:

…………………………………………………………………………………………………….…………………………………
…………………………………………………………..
SKORE PEMBENARAN
KRITERIA
1. Sifat masalah ( bobot 1 )

Skala :
3 = aktual
2 = risiko
1 = sejahtera

2. Kemungkinan masalah dapat diubah

( bobot 2 )

Skala :
2 = Mudah
1 = Sebagian
0 = Tidak dapat

3. Potensi masalah untuk dicegah

(bobot 1)

Skala :
3 = Tinggi
2 = Cukup
1 = Rendah

4. Menonjolnya masalah ( bobot 1 )

Skala :
2 = Berat , segera ditangani
1 = Tidak perlu segera ditangani
0 = Tidak dirasakan
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Keluarga :
Puskesmas :
No. Tujuan umum dan khusus Kriteria hasil Rencana tindakan
DX
 FORMAT CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN
Nama Keluarga :
Puskesmas :
No. Tanda
Tanggal/Jam Perkembangan (SOAPIE)
DX Tangan