DEATH CASE

Seorang Perempuan 54 tahun dengan STEMI Inferior 18 jam tanpa

Fibrinolitik, Killip IV, Edema Paru Akut, CHF NYHA IV Grade D

DISUSUN OLEH:
M. Fakhri Kusuma Wardhani G99172104
Edwin Oka Mustofa G99172065

PEMBIMBING:
dr. AMINAN, Sp. JP(K)., FIHA.

KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOEHADI PRIJONEGORO
2019

0
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan kasus kematian ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan

Klinik Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran
Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr. Soehadi Prijonegoro Sragen. Laporan
kasus kematian dengan judul:

Seorang Perempuan 54 tahun dengan STEMI Inferior 18 jam tanpa

Fibrinolitik, Killip IV, Edema Paru Akut, CHF NYHA IV grade D
Hari, tanggal : ……………………………………..

Oleh:
M. Fakhri Kusuma Wardhani G99172104
Edwin Oka G99172132

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Laporan Kasus Kematian

dr. Aminan, Sp. JP(K)., FIHA.

NIP. 19650718 200312 1 004

1
STATUS PASIEN

A. Anamnesis
1. Identitas Penderita
Nama : Ny.. P
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sekaraloc Widodaren, Ngawi
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
No. Rekam Medis : 555xxx
Tanggal Masuk : 1 Maret 2019 (14.30 WIB)
Tanggal Meninggal : 2 Maret 2019 (09.20 WIB)

2. Keluhan Utama : Sesak napas

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Soehadi Prijonegoro Sragen

dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak 3 hari SMRS.
Sesak napas dirasakan terus menerus bertambah berat dengan aktifitas
ringan sampai berat namun tidak berkurang dengan istirahat. Pasien
mengeluh sering terbangun saat tidur serta membaik dengan penambahan
bantal. Pasien mengeluhkan rasa sesak disertai sensasi terbakar pada dada
yang tidak bisa ditunjuk dengan menggunakan jari. Rasa terbakar menjalar
hinga ke punggung bagian kiri. Pasien juga mengeluh dada terasa ampeg
serta keluhan sesak nafas ampeg dan rasa terbakar bertambah berat 1 hari
SMRS. Pasien mengeluh Mual (+), muntah (+), BAK dan BAB dalam
batas normal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat keluhan serupa : Disangkal
b. Riwayat penyakit jantung : Disangkal
c. Riwayat penyakit paru : Disangkal
d. Riwayat tekanan darah tinggi : (+) 160/90
e. Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal

2
 f. Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
g. Riwayat alergi obat dan makanan : Disangkal
h. Riwayat stroke : Disangkal
i. Riwayat sakit tenggorokan berulang : Disangkal

4. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

a. Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
b. Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal
c. Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
d. Riwayat penyakit paru : Disangkal
e. Riwayat penyakit jantung : (+) 20 tahun yang lalu,
pasien
f. Riwayat alergi obat dan makanan : Disangkal

5. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat makan makanan berlemak : Disangkal
b. Riwayat olahraga : Jarang berolahraga
c. Riwayat merokok : Disangkal

6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi

Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS. Pasien makan teratur dengan

porsi makan yang cukup.

B. Pemeriksaan Fisik (IGD)

Dilakukan pada tanggal 1 Maret 2019
1. Keadaan umum : Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis (E4V5M6).
2. Tanda vital
Tensi : 130/100 mmHg
Nadi : 142 kali per menit
Respirasi : 30 kali per menit.
Suhu : 37.4 °C.
Saturasi : 96 % dengan NRM
3. Antropometri
Berat badan : 48 kg
Tinggi badan : 162 cm
4. Kulit : Ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-),
bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-).

3
5. Kepala : Mesocephal, rambut warna hitam, luka (-)
6. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+),
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan
fungsi pendengaran (-).
8. Hidung : Epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),
fungsi penghidung baik.
9. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-),
pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka
pada sudut bibir (-).
10. Leher : Peningkatan JVP (-), trakea ditengah, simetris,
pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)
11. Thoraks : Bentuk normochest, simetris, retraksi dada (-), sela iga
melebar (-).
12. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat.
Perkusi :
Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
Batas jantung kiri bawah: SIC V linea midclavicula sinistra
Kesan : batas jantung kesan normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II iregular, intensitas normal, bising tidak
dapat di evaluasi .
13. Pulmo
a. Depan
Inspeksi : Statis : Normochest, simetris.
Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Statis : Simetris
Dinamis : Pergerakan kanan = kiri
Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan : Sonor.
Kiri : Sonor.
Batas paru hepar: Pekak relatif di SIC V
Pekak absolut di SIC VI

4
 Auskultasi : Kanan : Suara dasar vesikuler (+), wheezing
(+/+), RBK (-/-), RBH (+/+) di
semua lapang paru
Kiri : Suara dasar vesikuler (+), wheezing
(+/+), RBK (-/-), RBH (+/+) di
semua lapang paru
b. Belakang
Inspeksi :
Statis : Normochest, simetri, sela iga tidak melebar, retraksi –
Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi interkostalis (-).
Palpasi : Statis : Simetris
Dinamis : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor.
Auskultasi : Kanan : Suara dasar
vesikuler (+), wheezing (+/+),
RBK (-/-), RBH (+/+) di semua
lapang paru
Kiri : Suara dasar vesikuler (+),
wheezing (+/+), RBK (-/-), RBH
(+/+) di semua lapang paru
14. Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)
15. Abdomen
Inspeksi : Dinding sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-).
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) regio epigastric, hepar dan lien
tidak teraba.
16. Sitem genitourinaria : Ulkus (-), cairan (-), tanda-tanda radang (-).
17. Ekstremitas

Superior dekstra : Oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat

5
 (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus (-).
Superior sinistra : Oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus (-).
Inferior dekstra : Oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas(-), tremor halus(-).
Inferior sinistra : Oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus (-).

6
C. Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil EKG (18 November 2018)

(1 Maret 2019, 14.40)

Irama : TAVB, P-P rate 71-136x bpm, R-R rate 35x bpm,
dengan PVC occasional
P-P rate : 71-136x bpm
R-R rate : 35x bpm
Axis : Normoaxis
Hipertrofi :-
Iskemi/ Infark :-
Kelainan lain : Total AV Block, PVC occasional
Kesan : Total AV Block P-P rate 71-136x bpm, R-R rate
35x bpm, normoaxis dengan PVC occasional

(1 Maret 2019, 16.20)

Irama : TAVB dengan P-P rate 68x-150x bpm, R-R rate

36x-68x bpm, PVC occasional dengan episode couplet
P-P rate : 68x-150x bpm
R-R rate : 36x-68x bpm
Axis : Normoaxis
Hipertrofi :-

7
 Iskemi/ Infark :.
Kelainan lain : PVC occasional dengan episode couplet
Kesan : Total AV Block dengan P-P rate 68x-150x bpm, R-
R rate 36x-68x bpm,normoaxis, PVC occasional dengan episode couplet
(1 Maret 2019, 20.05)

Irama : TAVB P-P rate 36x-136xbpm R-R rate sulit

dievaluasi, PVC couplet dengan episode run VT
P-P rate : 36x-136x BPM
R-R rate : Sulit di evaluasi
Axis : Normoaxis
Hipertrofi :-
Iskemi/ Infark :-
Kelainan lain :-
Kesan : Total AV Blok dengan P-P rate 36x-136xbpm R-R
rate sulit dievaluasi, normoaksis, PVC couplet dengan episode run VT

2 Maret 2019 ( 2 Maret 2019, 07.00)

8
 Irama : TAVB dengan P-P rate 60x bpm, R-R rate 50xbpm
P-P rate : 60x/menit
R-R rate : 50x/ (normal)
Axis : Normoaxis
Hipertrofi :-
Iskemi/ Infark : ST elevasi II, III, aVF, ST depresi I, aVL ( Infark
Inferior)
Kelainan lain :-
Kesan : TAVB, P-P rate 60x bpm, R-R 50xbpm,
normoaksis, ST elevasi II, III, aVF, ST depresi I, aVL (infark inferior)

2. Hasil laboratorium (1 Maret 2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

9
 HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 11.8 g/dL 12.2-18.1
Eritrosit 4.34 juta/ µL 4.04 – 6.13
Hematokrit 39.5 % 37.7 - 53.7
Index erirosit
 MCV 92.5 fL 80 – 97
 MCH 27.2 pg 27 – 31.2
 MCHC 29.9 g/dL 31.8 – 35.4
Leukosit 15.20 ribu/µL 4.6 – 10.2
Trombosit 161 ribu/µL 150 – 450
RDW-CV 14.09 % 11.5 – 14.5
MPV 10.69 fL 0 – 99.9
Hitung Jenis
 Neutrofil 70.9 % 37 - 80
 Monosit 4.2 % 0-12
 Limfosit 21.8 % 19-48
KIMIA KLINIK
GDS 118 mg/dL <200
Ureum 31.1 mg/dL 10-50
Kreatinin 0.99 mg/dL 0.6-1.1
CK-MB 71 mmol/L <25

Kesan : Leukositosis peningkatan Kreatinin, peningkatan CKMB

D. Resume
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Soehadi Prijonegoro Sragen
dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak 3 hari SMRS.
Sesak napas dirasakan terus menerus bertambah berat dengan aktifitas
ringan sampai berat namun tidak berkurang dengan istirahat. Pasien
mengeluh sering terbangun saat tidur serta membaik dengan penambahan
bantal. Pasien mengeluhkan rasa sesak disertai sensasi terbakar pada dada
yang tidak bisa ditunjuk dengan menggunakan jari. Rasa terbakar menjalar
hinga ke punggung bagian kiri. Pasien juga mengeluh dada terasa ampeg
serta keluhan sesak nafas ampeg dan rasa terbakar bertambah berat 1 hari
SMRS. Pasien mengeluh Mual (+), muntah (+), BAK dan BAB dalam
batas normal.

10
 Dari pemeriksaan fisik jantung didapatkan BJI-II irregular,
intensitas normal, bising tidak dapat dievaluasi (-). Pemeriksaan auskultasi
paru didapatkan RBK (-/-), dan RBH (+/+) di semua lapang paru serta
wheezing (+/+)
Dari pemeriksaan penunjang EKG tanggal 1 Maret 2019 14.45
didapatkan kesimpulan Total AV Block P-P rate 71-136x bpm, R-R rate
35x bpm, normoaxis dengan PVC occasional.
Sedangkan pemeriksaan EKG tanggal 1 Maret 2019 16.25
didaptkan kesan Total AV Block dengan P-P rate 68x-150x bpm, R-R rate
36x-68x bpm,normoaxis, PVC occasional dengan episode couplet
Dan dari pemeriksaan EKG tanggal 1 Maret 2019 20.05 didapatkan
kesimpulan Total AV Blok dengan P-P rate 36x-136xbpm R-R rate sulit
dievaluasi, normoaksis, PVC couplet dengan episode run VT.
Serta dari pemeriksaan EKG tanggal 1 Maret 2019 20.05
didapatkan kesimpulan TAVB, P-P rate 60x bpm, R-R 50xbpm,
normoaksis, ST elevasi II, III, aVF, ST depresi I, aVL (infark inferior)

E. Diagnosis
1. Diagnosis etiologi : Penyakit Jantung Koroner, Oedem Pulmo,
2. Diagnosis anatomi : oklusi RCA
3. Diagnosis fungsional : STEMI inferior 18 jam tanpa fibrinolitik, Killip
IV, Edema paru akut, CHF NYHA IV grade D

F. Terapi (IGD)
1. Oksigenasi: O2 NRM 10 lpm
2. Cairan : infus RL 20 tpm mikro
3. Medikamentosa
a. Injeksi ceftriaxon 1 gr/ 24 jam
b. Injeksi ranitidine 50 mg/ 12 jam
c. Injeksi Inviclot 4000 iu dilanjutkan 1000 iu/ jam
d. IV furosemide 5-20
e. CPG 1x300 mg
f. Aspilet 1x320mg

11
 g. Syringe pump kendaron 300mg kendaron habis dalam 3 jam
h. Atrovastatin 1x20 mg
i. Rawat ICCU

G. Evaluasi
1. Evaluasi Keadaan umum dan tanda vital pasien
2. Evaluasi keluhan pasien: nyeri dada, sesak nafas
3. Evaluasi Balance cairan pasien (output urin dan defisit cairan)
4. Evaluasi EKG
5. Evaluasi efek samping obat

H. Plan
1. Rawat ICCU
2. Pasang DC
3. Cek laboratorium : DR2, GDS, Ureum, Kreatinin, SGOT, dan SGPT,
CKMB

I. Prognosis
1. Ad Vitam : dubia ad malam
2. Ad Sanam : dubia ad malam
3. Ad Fungsionam : dubia ad malam

J. Progress Note ICCU

1 Maret 2018
17.30
S : Sesak Napas (+), Nyeri dada (+) Ampeg (+)
O : KU: Lemah, CM
Vital Sign : TD: 118/66 mmHg; HR: 92x/menit; RR: 24x/menit
t: 36,5ºC
Cor : BJ I-II ireguler , intensitas normal, bising (-)
Pulmo : SDV (+/+), RBK (-/-), RBH (+/+), Wheezing (+/+)
Abdomen : bising usus (+) N, nyeri tekan (-), pekak alih (-)
Extremitas : Edema (-/-), akral dingin (-/-)

A :
Diagnosis etiologi : Penyakit Jantung Koroner, Oedem Pulmo

12
 Diagnosis anatomi : Oklusi RCA
Diagnosis fungsional : STEMI inferior 18 jam tanpa fibrinolitik,
Killip IV, Edema paru akut, AHF NYHA IV grade D

P :
1. Oksigenasi: O2 10 lpm NRM
2. Cairan : infus RL 20 tpm mikro
3. Injeksi ceftriaxon 1 gr/ 24 jam
4. Injeksi ranitidine 50 mg/ 12 jam
5. Injeksi Inviclot 1000iu/jam
6. IV furomesid 20mg/12 jam
7. CPG 1x75mg
8. Aspilet 1x80mg
9. Ramipril 1x5mg
10. Kendaron 3x200mg
11. Atrovastatin 1x20 mg

19.30
S : Sesak Napas (+), Nyeri dada (+) Ampeg (+) keringt dingin (+)
O : KU: Lemah, CM
Vital Sign : TD: 112/54 mmHg; HR: 82x/menit; RR: 28x/menit
t: 36,5ºC
Cor : BJ I-II ireguler , intensitas normal, bising (-) dievaluasi (-)
Pulmo : SDV (+/+), RBK (-/-), RBH (+/+), Wheezing (+/+)
Abdomen : bising usus (+) N, nyeri tekan (-), pekak alih (-)
Extremitas : Edema (-/-), akral dingin (-/-)

A:
P: Telfon dr. Aminan
Advis: Syringe Pump kendaron tunda
Syringe Pump ISDN 1 mg jika TD > 120 MmHg
Syringe Pump Furosemid 5-20 mg
Extra furosemid, sampai urin keluar
21.00
S : Sesak napas bertambah (+), Nyeri dada (+) Ampeg (+) keringt dingin (+)
O : KU: Gelisah, Letargis

13
Vital Sign : TD: 82/38 mmHg; HR: 115x/menit; RR: 26x/menit
t: 36,5ºC
Cor : BJ I-II ireguler , intensitas normal, bising (-)
Pulmo SDV (+/+), RBK (-/-), RBH (+/+), Wheezing (+/+) nafas ireguler
Abdomen : bising usus (+) N, nyeri tekan (-), pekak alih (-)
Extremitas : Edema (-/-), akral dingin (+/+)
A:
P:
Advis: Lanjutkan terapi , monitoring KUVS, beri O2 10 lpm

2 Maret 2019
07.00
S : Sesak Napas (+), dada ampeg (+)
O : Gelisah, Somnolen
Vital Sign : TD: 69/50 mmHg; HR: 62x/menit; RR: 32x/menit
t: 37,2ºC
Cor : BJ I-II Intensitas lemah, ireguler, bising (-)
Pulmo : SDV (+/+), RBK (+/+), RBH (+/+), Wheezing (-/-)
Abdomen : bising usus (+) N, nyeri tekan (-), pekak alih (-)
Extremitas : Edema (-/-), akral dingin (+/+/+/+)
A : Diagnosis etiologi : Penyakit Jantung Koroner, Oedem Pulmo
Diagnosis anatomi : Oklusi RCA
Diagnosis fungsional : STEMI inferior 18 jam tanpa fibrinolitik,
Killip IV, Edema paru akut, CHF NYHA IV grade D

P :
1. Oksigenasi: O2 10 lpm NRM
2. Cairan : infus RL 20 tpm mikro
3. Injeksi ceftriaxon 1 gr/ 24 jam
4. Injeksi ranitidine 50 mg/ 12 jam
5. Injeksi Inviclot 1000iu/jam
6.Fasorbid 1mg/ jam--> tunda
7. CPG 1x75mg
8. Aspilet 1x80mg
9. Syringpump kendaron habis dalam 3 jam

14
 10. Kendaron 3x200mg
11. Atrovastatin 1x20 mg
12. Fargoxin syringe pump
13. Dobutamin 5-20 mg/jam syringe pump
14. Levosol 0,5-1,6 mg/ jam syringe pump

07.00 : Diberikan syringe pump Dobutamin,

syringe pump Levosol
08.15 : TD 92/32, HR 98, RR 5, SpO2 88%
08.35 : EKG VT
08.55: EKG asistol, dilakukan RJP
09.05: EKG asistol, dilakukan RJP dan diberikan injeksi adrenaline hingga
5mg
09.25. TD -, HR -, RR -, EKG asistol, pupil midriasis maksimal : pasien
dinyatakan meninggal di hadapan keluarga dan tenaga medis.

15