LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Bell’s Palsy

Disusun Oleh :

Nadia Ulfa Ekaputri

113170053

Kelompok 8D

Pembimbing :

dr. Agus Kusnandang, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK RSUD WALED BAGIAN ILMU SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2019
 LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Bell’s Palsy

Disusun Oleh :

Nadia Ulfa Ekaputri

113170053

Kelompok 8D

Pembimbing :

dr. Hendry Gunawan, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK RSUD WALED BAGIAN ILMU SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2019
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Ny. J
Usia : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cikulak
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 5 Maret 2019

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara auto-anamnesa dengan pasien pada tanggal 5
Maret 2019

Keluhan Utama
Mulut mencong ke kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Saraf RSUD Waled pada hari Selasa, 5 Maret 2019
diantar oleh anaknya dengan keluhan mulut mencong ke kanan sejak 3 hari
SMRS. Keluhan dirasakan tiba-tiba ketika pasien selesai mandi pagi dan
bercermin. Pasien mengeluhkan mulut mencong ke kanan disertai dengan
mata kiri yang sulit menutup sempurna dan terus mengeluarkan air mata
sehingga terasa perih dan sisi wajah sebelah kiri terasa tebal dan kaku. Bila
minum air sering keluar dari sisi mulut sebelah kiri. Keluhan ini dirasakan
menetap tetapi tidak bertambah parah. Keluhan nyeri telinga dan keluar
cairan dari telinga disangkal, keluhan pusing berputar, gangguan pendengaran,
rasa pengecapan makanan berkurang, demam, batuk, pilek, mual, muntah,
 kejang, gangguan penglihatan, penglihatan ganda, bicara pelo, kelemahan
tubuh sesisi dan mengompol disangkal. Pasien memiliki riwayat selalu
menggunakan kipas angin yang mengarah statis kearah tubuh setiap malam

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa disangkal
Riwayat Diabetes (+) sejak ± 6 tahun yang lalu, terkontrol
Riwayat Hipertensi (+) sejak ± 1 bulan yang lalu, terkontrol

Riwayat Sosial dan Pribadi

Pasien adalah seorang pedagang di pasar. Kebiasaan setiap dini hari pergi ke
pasar naik motor dan jarang menggunakan helm. Pasien hamper setiap hari
menggunakan kipas angina yang diarahkan statis ke badan dan daerah wajah.
Kesan ekonomi rendah.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang pernah mengidap keluhan yang sama dengan pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesadaran : Komposmentis, GCS E4M6V5
Kesan : Tampak sakit sedang
Tanda Vital : Tekanan Darah 130/80 mmHg
Nadi 86 kali/menit
Frekuensi Napas 18 kali/menit
Suhu 36,4ºC
Status Generalis
Kepala : Normocephal, simetris
Rambut : Berwarna putih, tidak ada bekas luka, tidak mudah
dicabut
 Mata : Konjungtiva Anemis -/- , Sklera ikterik -/-, Injeksi
konjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3mm /
3mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
THT : Sekret -/-, deviasi septum (-),tonsil T1 / T1, faring
hiperemis (-)
Mulut : Bibir basah, mukosa tidak anemis, lidah tidak kotor
Leher : Inspeksi; Trakea di tengah, JVP ↑ (-), Palpasi;
Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar
getah bening (KGB) (-)
Thorax

Inspeksi Simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi suprasternal

(-), retraksi interkostal (-), retraksi epigastrium (-). Ictus
cordis tidak terlihat.
Palpasi gerakan dinding dada teraba simetris saat inspirasi dan
ekspirasi, ictus cordis teraba di sela iga IV linea
midklavikularis sinistra.
Perkusi Sonor pada kedua lapangan paru
Batas jantung
 Batas atas ICS III linea parasternalis dextra
 Batas kanan ICS IV linea parasternalis dextra
 Batas kiri ICS IV linea midklavikula sinistra
Auskultasi
 Bunyi jantung bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi Gerak dada keadaan statis dan dinamis simetris

Palpasi Taktil fremitus simetris

Perkusi Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi Vesikular di kedua lapang paru, ronki (-), wheezing (-)

Abdomen

Inspeksi Datar
Palpasi supel, turgor baik, hepar dan lien tidak teraba
Hepatomegali (-) splenomegali (-)
Perkusi timpani pada keempat kuadran
Auskultasi bising usus (+), Frekuensi 11x/ menit

Ekstremitas : Akral hangat, Edema -/-, CRT <2detik, sianosis (-)

Status Neurologis
a. Kepala
Bentuk : Mesosefal
Simetris : (+)
Nyeri tekan : (-)
Pulsasi : (-)
b. Leher
Sikap : Tegak
Pergerakan : Bebas ke segala arah
c. Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk: (-)
Kernig sign: (-)
Lasegue sign: (-)
Brudzinski I: (-)
 Brudzinski II: (-)

d. Saraf Otak

Nervus Cranialis Kanan Kiri

N I (Olfaktorius)
Subjektif Tidak dilakukan
Objektif
N II (Optikus)
Visus Tidak dilakukan
Lapangan penglihatan
Melihat warna
Fundus okuli Tidak dilakukan
N III, IV, VI
Kedudukan bola mata Ditengah Ditengah
Pergerakan bola mata Bebas Bebas
Celah mata (ptosis)
Strabismus - -
Nistagmus - -
Eksoptalmus - -
Pupil diameter 3mm 3mm
Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
Refleks cahaya + +
Konvergensi + +
N V (Trigeminus)
Sensorik
V.I Normal
V.II Normal
V.III Normal
Refleks kornea +/+
Motorik
Membuka mulut Mulut miring ke sisi kanan
Mengunyah Sulit mengunyah dengan baik
Menggigit Sulit menggigit dengan baik
N VII (Fasialis)
Waktu Diam
Kerutan dahi + -
Sudut mata Normal Turun
Lipatan nasolabial Normal Turun
Waktu Gerak
Mengerutkan dahi + -
Menutup mata + -
Memperlihatkan gigi + +
Bersiul - -
Pengecapan lidah 2/3 bagian depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Hiperakusis - -
Sekresi air mata Normal Meningkat
N VIII (Vestibulocochlearis)
Detik arloji Normal Normal
Suara berisik Normal Normal
Tes rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes scwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N IX (Glossopharyngeus)
Perasaan lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas pharynx Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N X (Vagus)
Arcus pharynx Simetris, uvula ditengah
Bicara Disfonia (-)
Menelan Disfagia (-)
Nadi Regular, isi dan tegangan cukup
Okulokardiak Tidak dilakukan
N XI (Accesorius)
Mengangkat bahu + +
N XII (Hypoglosus)
Pergerakan lidah Deviasi (-)
Tremor lidah (-)
Artikulasi Disartria (-)

e. Pemeriksaan Motorik
1. Gerakan abnormal/involunter : Tidak ada
2. Kekuatan otot
Ekstremitas atas : 5 /5
Ekstremitas bawah : 5/5
3. Tonus
Ekstremitas atas : normotonus/normotonus
Ekstremitas bawah : normotonus/normotonus
f. Pemeriksaan Sensorik
Ekstremitas Atas
o Rangsangan raba : normoestesia/normoestesia
o Rangsangan nyeri : normoalgesia/normoalgesia
o Rangsangan suhu : tidak dilakukan
o Proprioseptif : tidak dilakukan
o Diskriminasi dua titik : tidak dilakukan
Ekstremitas Bawah
o Rangsangan raba : normoestesia/normoestesia
o Rangsangan nyeri : normoalgesia/normoalgesia
o Rangsangan suhu : tidak dilakukan
 o Proprioseptif : tidak dilakukan
o Diskriminasi dua titik : tidak dilakukan
g. Refleks Fisiolgis
Ekstremitas atas
o Biceps +/+
o Triceps +/+
o Brachiradialis +/+
Ekstremitas bawah
o Patella +/+
o Achilles +/+
h. Refleks Patologis
Ekstremitas atas
o Hoffmaan -/-
o Trommner -/-
Ekstremitas bawah
o Babinski -/-
o Chaddock -/-
o Oppenheim -/-
o Gordon -/-
i. Pemeriksaan Sistem Saraf Otonom
o BAB normal
o BAK normal
j. Pemeriksaan Fungsi Luhur
o Memory baik
o Kognitif baik
o Visuospatial baik
k. Pemeriksaan Koordinasi
o Romberg : tidak dilakukan
o Disdiadokokinesia : normal
o Tes telunjuk hidung : normal
IV. RESUME
Seorang wanita berusia 58 tahun datang ke Poli Saraf RSUD Waled pada hari
Selasa, 5 Maret 2019 diantar oleh anaknya dengan keluhan mulut mencong ke
kanan sejak 3 hari SMRS. Keluhan dirasakan tiba-tiba ketika pasien selesai
mandi pagi dan bercermin. Pasien mengeluhkan mulut mencong ke kanan
disertai dengan mata kiri yang sulit menutup sempurna dan terus
mengeluarkan air mata sehingga terasa perih dan sisi wajah sebelah kiri terasa
tebal dan kaku. Bila minum air sering keluar dari sisi mulut sebelah kiri.
Keluhan ini dirasakan menetap tetapi tidak bertambah parah. Pasien memiliki
riwayat selalu menggunakan kipas angin yang mengarah statis kearah tubuh
setiap malam. Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan GCS 15 dengan
tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 86x/min, RR 18x/min, suhu 36,40C. Pada
pemeriksaan neurologis di dapatkan kelainan pada nervus ke-5 motorik
berupa deviasi sudut mulut ke-kanan pada saat mengunyah, menggigit dan
membuka mulut, dan pada nervus ke-7 berupa hilangnya kerutan dahi, sudut
mata, dan lipatan nasolabial.

V. DIAGNOSIS BANDING
Bell’s palsy
Miller Fisher Syndrom
Ramsay Hunt Syndrom

VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah rutin
2. Pemeriksaan kadar gula darah

VII. DIAGNOSIS
Bell’s palsy murni sinistra
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
- Kortikosteroid : Prednison dengan dosis 40-60 mg/hari selama 5 hari lalu
dilakukan penurunan dosis dalam waktu 5 hari berikutnya yaitu
diturunkan 10 mg/hari
- Antiviral : Acyclovir diberikan 400 mg 5 kali sehari selama 10 hari atau
Valaciclovir 500 mg 2 kali sehari selama 5 hari (diberikan bukan pada
keadaan akut)
2. Non-Medikamentosa
- Istirahat
- Fisioterapi mulai hari ke-4
- Latihan menggerakan otot wajah dirumah
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactional : dubia ad bonam