Form 1B

Nomor : YBS/160301
Lamp. : 1 ( Satu ) Berkas
Perihal : Permohonan Pertimbangan Teknis Kepada Yth,
Dalam Rangka Penetapan Direktur Industri Material Dasar Logam
IT Besi atau Baja. Manufaktur
Departemen Perindustrian.
JAKARTA

Dengan ini kami mengajukan Permohonan untuk memperoleh Pertimbangan Teknis dalam
rangka Penetapan Importir Terdaftar ( IT ) Besi atau Baja, dengan kelengkapan data sebagai berikut :

1. Angka Pengenal Importir Umum ( API-U )

2. Tanda Daftar Perusahaan ( TDP )
3. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP )
4. Nomor Identitas Kepabeanan ( NIK )
5. SIUP atau KBLI 54420 ( Perdagangan Impor Logam & Biji Logam )
6. Kontrak Penjualan atau Surat Pernyataan bermaterai cukup dengan perusahaan produsen yang
Tidak berstatus IP-Besi dan Baja;
7. Daftar Isian Form II, Form IIA, Form IIC dan Form IIE ( Asli )
8. Surat Pernyataan kebenaran seluruh persyaratan yang diberikan, bermaterai cukup dengan
Menggunakan Form IV

Demikianl, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, 01 Maret 2016

( DADIK BASUNONDO )
Form II

DAFTAR ISIAN
UNTUK MENDAPATKAN PERTIMBANGAN TEKNIS DALAM RANGKA PENGAKUAN SEBAGAI
PENETAPAN IMPORTIR TERDAFTAR ( IT ) BESI ATAU BAJA

1. Nama ( Kontak Person ) : DADIK BASUNONDO

2. Jabatan : Direktur
3. Nama Perusahaan : PT. YAHOED BURMA SAMUDRA
4. Status Badan Hukum : Swasta Nasional
5. Alamat Kantor : Jl. ENGGANO NO. 15 BLOK. A7 RT. 008/016
Kelurahan : Tanjung Priok Kecamatan : Tanjung Priok
Kabupaten / Kotamadya : Jakarta Utara Propinsi : DKI Jakarta
Kode Pos : 14310
Telepon : 021 - 4307934
Faksimili : 021 - 4307934
Email : www.djsaputra.com
6. Dokumen Perizinan
* IUT / TDI / Persetujuan BKPM *) : -
* API-P / API-T / API-U *) : 090312520-P
* NPWP : 03.326.558.8-042.000
* SIUP : 00408/24.1.0/31.72/PI/1.824.271/2015
* NIK : 05.052474
* KBLI : 46599
7. Rencana Kebutuhan Impor Barang ( RKIB ) IP Besi atau Baja dan IT Besi atau Baja ( Form IIA ) *)
8. Kebutuhan Bahan Baku untuk satu tahun penjualan IT-Besi atau Baja ( Form IIC ) *)
9. Laporan Penjualan dan Realisasi Impor bahan baku dua tahun terakhir IT – Besi atau Baja ( Form IIE )

Jakarta, 01 Maret 2016

DADIK BASUNONDO
Direktur.
 SURAT PERNYATAAN
YBS/160301-SP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DADIK BASUNONDO

Jabatan : Direktur
Bertindank untuk : PT. YAHOED BURMA SAMUDRA
dan atas nama
Alamat : Jl. ENGGANO NO. 15 BLOK. A7 RT. 008/016
Kel. Tanjung Priok, Kec. Tanjung Priok, Jakarta Utara
Telepon : 021 – 4307934
Fax : 021 – 4307934
Email : www.djsaputra.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh persyaratan sesuai dengan ( Pasal 2 ayat (1) / Pasal 2
ayat (2) *) Peraturan Dirjen ILMTA Nomor 04/ILMTA/PER/II/2009 Tentang Tata Cara Pemberian
Pertimbangan Teknis Dalam Rangka Pengakuan Sebagai Importir Produsen ( IP ) Besi atau Baja dan
Penetapan Importir Terdaftar ( IT ) Besi atau Baja yang diberikan dengan benar

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, 01 Maret 2016

Dadik Basunondo
Direktur.
 SURAT KUASA
YBS/160301-SK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DADIK BASUNONDO

Jabatan : Direktur PT. YAHOED BURMA SAMUDRA
Alamat : Jl. ENGGANO NO. 15 BLOK. A7 RT. 008/016
Kel. Tanjung Priok, Kec. Tanjung Priok, Jakarta Utara

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Wahyuni
K.T.P. : 3171035501680004
Alamat : Jl. Kemayoran Barat III Rt. 008 Rw. 006
Jakarta Pusat

Untuk mengurus Pengajuan dan Pengambilan Rekomendasi IT Besi Atau Baja pada Direktorat Jenderal
Basis Industri Manufaktur, Kementerian Perindustrian Jakarta.

Demikianlah Surat Kuasa ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 01 Maret 2016

Yang member kuasa, Yang menerima kuasa,

Dadik Basunondo Wahyuni.

Direktur.
Jakarta, 26 Mei 2015

No. : DSS/150526
Hal. : Permohonan IP Besi atau Baja. Kepada yt,
Direktur Jenderal Perdagangan Luar Negeri
Kementerian Perdagangan.
Jl. M.I. Ridwan Rais No. 5
JAKARTA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EDDY SULISTYO

Jabatan : Direktur CV. D&J SAPUTRA
Alamat : Jl. ENGGANO NO. 15 BLOK. A7 RT. 008/016
Kel. Tanjung Priok, Kec. Tanjung Priok, Jakarta Utara
API-U : 090410296-P
NPWP : 01.871.363.6-033.0
NIK : 01.046916

Dengan ini kami bermaksud mengajukan Permohonan IT Besi atau Baja atas Perusahaan kami
tersebut diatas dengan Rekomendasi Direktorat Jenderal Basis Industri Manufaktur No. : 86/BIM/IP-
IT/5/2014 Tgl. 09 Mei 2014.

Demikianlah surat kami atas Perhatian dan Bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
EDDY SULISTYO
Direktur.

SURAT KUASA
DJS-140523-SK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EDDY SULISTYO

Jabatan : Direktur CV. D&J SAPUTRA
Alamat : Jl. P. TB. Angke No. 47C Rt. 015 Rw. 002
Kel. Jembatan lima, Kec. Tambora, Jakarta Barat

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Wahyuni
K.T.P. : 3171035501680004
Alamat : Jl. Kemayoran Barat III Rt. 008 Rw. 006
Jakarta Pusat

Untuk mengurus Rekomendasi IT Besi Atau Baja pada Direktorat Jenderal Basis Industri Manufaktur,
Kementerian Perindustrian Jakarta.

Demikianlah Surat Kuasa ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 23 Mei 2014

Yang member kuasa, Yang menerima kuasa,

EDDY SULISTYO Wahyuni.

Direktur.

Form 1A

Nomor : DSS/150526
Lamp. : 1 ( Satu ) Berkas
Perihal : Permohonan Pertimbangan Teknis Kepada Yth,
Dalam Rangka Penetapan Direktur Industri Material Dasar Logam
IP Besi atau Baja. Direktorat Jenderal Basis Industri Manufaktur
Kementerian Perindustrian.
Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 52-53
JAKARTA

Dengan ini kami mengajukan Permohonan untuk memperoleh Pertimbangan Teknis dalam
rangka Pengakuan Importir Produsen ( IP ) Besi atau Baja, dengan kelengkapan data sebagai berikut :

1. Angka Pengenal Importir Produsen ( API-P )

2. Tanda Daftar Perusahaan ( TDP )
3. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP )
4. Nomor Identitas Kepabeanan ( NIK )
5. Ijin Usaha Industri ( IUI )
6. Surat Persetujuan atau Perluasan Penanaman Modal ( BKPM )
7. Daftar Isian Form II, Form IIA, Form IIB dan Form IID ( Asli )
8. Surat Pernyataan kebenaran seluruh persyaratan yang diberikan, bermaterai cukup dengan
menggunakan Form VI

Demikian, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Jakarta, 26 Mei 2015

MIKHAEL
Direktur.
Form II

DAFTAR ISIAN
UNTUK MENDAPATKAN PERTIMBANGAN TEKNIS DALAM RANGKA PENGAKUAN
SEBAGAI PENETAPAN IMPORTIR PRODUSEN ( IP ) BESI ATAU BAJA

1. Nama ( Kontak Person ) : MIKHAEL

2. Jabatan : Direktur / Hp. 081288051200
3. Nama Perusahaan : PT. DECENT STAINLESS STEEL
4. Status Badan Hukum : PMA
5. Alamat Kantor : Ged. Wisma Mulia Lt. 41 Suite 4101
Jl. Jend. Gatot Subroto No. 42
Kelurahan : Kuningan Barat Kecamatan : Mampang Prapatan
Kabupaten / Kotamadya : Jakarta Selatan Propinsi : DKI Jakarta
Kode Pos : 12710
Telepon : 021 - 29419688
Faksimili : 021 - 29419696
Email : mikhael_decent@yahoo.co.id
6. Dokumen Perizinan
* IUT / TDI / Persetujuan BKPM *) : 261/1/IP-PB/PMA/2015
* API-P / API-T / API-U *) : 090511367-B
* NPWP : 72.277.907.1-014.000
* SIUP : -
* NIK : 05.052382
* KBLI : 2410
7. Rencana Kebutuhan Impor Barang ( RKIB ) IP Besi atau Baja dan IT Besi atau Baja ( Form IIA ) *)
8. Kebutuhan Bahan Baku untuk satu tahun penjualan IT Besi atau Baja ( Form IIC ) *)
9. Laporan Penjualan dan Realisasi Impor bahan baku dua tahun terakhir IT Besi atau Baja ( Form IIE )

Jakarta, 26 Mei 2015

MIKHAEL
 Direktur.

SURAT PERNYATAAN
DSS-150526-SP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MIKHAEL
Jabatan : Direktur
Bertindank untuk : PT. DECENT STAINLESS STEEL
dan atas nama
Alamat : Ged. Wisma Mulia Lt. 41 Suite 4101
Jl. Jend. Gatot Subroto No. 42
Kel. Kuningan Barat, Kec. Mampang Prapatan, Jakarta Selatan 12710
Telepon : 021 - 29419688
Fax : 021 - 29419696
Email : mikhael_decent@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh persyaratan sesuai dengan ( Pasal 2 ayat (1) / Pasal 2
ayat (2) *) Peraturan Dirjen ILMTA Nomor 04/ILMTA/PER/II/2009 Tentang Tata Cara Pemberian
Pertimbangan Teknis Dalam Rangka Pengakuan Sebagai Importir Produsen ( IP ) Besi atau Baja dan
Penetapan Importir Terdaftar ( IT ) Besi atau Baja yang diberikan dengan benar

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, 26 Mei 2015

MIKHAEL
Direktur.

SURAT PERNYATAAN
DSS-150526-SPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MIKHAEL
Jabatan : Direktur
Bertindank untuk : PT. DECENT STAINLESS STEEL
dan atas nama
Alamat : Ged. Wisma Mulia Lt. 41 Suite 4101
Jl. Jend. Gatot Subroto No. 42
Kel. Kuningan Barat, Kec. Mampang Prapatan, Jakarta Selatan 12710
Telepon : 021 - 29419688
Fax : 021 - 29419696
Email : mikhael_decent@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh Bahan Baku yang di Impor akan dipergunakan untuk
keperluan Re-lokasi Pabrik milik Perusahaan sendiri.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, 26 Mei 2015

MIKHAEL
Direktur.
 SURAT KUASA
DSS-150608-SK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MIKHAEL
Jabatan : Direktur PT. DECENT STAINLESS STEEL
Alamat : Wisma Mulia Lt. 41 Suite 4101
Jl. Jend. Gatot Subroto No. 42, Jakarta Selatan

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Wahyuni
K.T.P. : 3171035501680004
Alamat : Jl. Kemayoran Barat III Rt. 008 Rw. 006
Jakarta Pusat

Untuk mengurus Permohonan maupun Pengambilan Rekomendasi/ Pertimbangan Teknis dalam rangka
Penetapan IP Besi Atau Baja pada Kantor Kementerian Perindustrian, Direktur Industri Material Dasar
Logam, Direktorat Jenderal Basis Industri Manufaktur, Jakarta.

Demikianlah Surat Kuasa ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 08 Juni 2015

Yang memberi kuasa, Yang menerima kuasa,

MIKHAEL Wahyuni.
Direktur.

Jakarta, 22 Mei 2015

No. : DSS/150522
Hal. : Permohonan Rekomendasi Impor.

Kepada yth,
Bapak Hidayat Triseputro
Executive Director IISIA
Gedung Krakatau Steel Lt. 9
Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 54
JAKARTA

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya rencana Importasi Produk Besi Baja yang memerlukan Rekomendasi /
Pertimbangan Teknis dari The Indonesian Iron and Steel Industry Association ( IISIA ), bersama ini kami :

Nama Perusahaan : PT. DECENT STAINLESS STEEL

Alamat : Ged. Wisma Mulia Lt. 41 Suite 4101
Jl. Jend. Gatot Subroto No. 42, Jakarta Selatan 12710
No. Telp / Fax : ( 021 ) 29419688 / ( 021 ) 29419696

Mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi / Pertimbangan Teknis atas Barang Impor
kami ( terlampir Jumlah, Jenis dan Spesifikasi ), dimana Material / barang impor tersebut akan kami
pergunakan untuk Keperluan Re-Lokasi Pabrik kami.

Demikianlah Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
MIKHAEL
Direktur

SURAT KUASA
DSS-150706-SK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MIKHAEL
Jabatan : Direktur PT. DECENT STAINLESS STEEL
Alamat : Wisma Mulia Lt. 41 Suite 4101
Jl. Jend. Gatot Subroto No. 42, Jakarta Selatan

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Wahyuni
K.T.P. : 3171035501680004
Alamat : Jl. Kemayoran Barat III Rt. 008 Rw. 006
Jakarta Pusat

Untuk mengurus Permohonan Perubahan maupun Pengambilan IP Besi Atau Baja pada Kantor
Kementerian Perdagangan , Direktorat Jenderal Perdagangan Luar Negeri, Jakarta.

Demikianlah Surat Kuasa ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 06 Juli 2015

Yang memberi kuasa, Yang menerima kuasa,

MIKHAEL Wahyuni.
Direktur.
Jakarta, 06 Juli 2015

Nomor : DSS/150706
Lamp. : 1 ( Satu ) Berkas
Perihal : Permohonan Perubahan No. Telepon / Kepada Yth,
Fax yang tercantum pada IP Besi atau Baja. Direktur Jenderal Perdagangan Luar Negeri
Kementerian Perdagangan.
Jl. M.I. Ridwan Rais No. 5
JAKARTA

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Surat Pengakuan sebagai Importir Produsen Besi Atau Baja (
IP BESI ATAU BAJA) yang kami terima dengan Nomor : 01.09.01763-P Tgl. 26 Juni 2015 ,
maka bersama ini kami bermaksud mengajukan Permohonan Perubahan No. Telepon/Fax yang
tercantum pada IP BESI ATAU BAJA kami tersebut diatas, dengan keterangan sebagai berikut :

No. Telepon / fax yang tercantum pada IP Besi atau Baja : 021-29419658 / 021-29419596

Seharusnya : 021-29419688 / 021-29419696

Dikarenakan hal tersebut diatas kami mohon bantuan dan kebijaksanaan Bapak/Ibu agar
dapatkiranya melakukan Perubahan No. Telepon / Fax yang tercantum pada IP Besi atau Baja
kami tersebut.

Demikianlah surat kami atas Perhatian dan Bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
 MIKHAEL
Direktur.

Jakarta, 26 Mei 2015

No. : DSS/150526
Hal. : Permohonan IP Besi atau Baja. Kepada yt,
Direktur Jenderal Perdagangan Luar Negeri
Kementerian Perdagangan.
Jl. M.I. Ridwan Rais No. 5
JAKARTA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EDDY SULISTYO

Jabatan : Direktur CV. D&J SAPUTRA
Alamat : Jl. P. TB. Angke No. 47C Rt. 015 Rw. 002
Kel. Jembatan lima, Kec. Tambora, Jakarta Barat
API-U : 090410296-P
NPWP : 01.871.363.6-033.0
NIK : 01.046916

Dengan ini kami bermaksud mengajukan Permohonan IT Besi atau Baja atas Perusahaan kami
tersebut diatas dengan Rekomendasi Direktorat Jenderal Basis Industri Manufaktur No. : 86/BIM/IP-
IT/5/2014 Tgl. 09 Mei 2014.

Demikianlah surat kami atas Perhatian dan Bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
EDDY SULISTYO
Direktur.