LATAR BELAKANG
BAB II
Ruang Lingkup
1
Hemodialisis (HD) adalah salah satu terapi pengganti ginjal yang menggunakan alat khusus
dengan tujuan mengatasi gejala dan tanda akibat laju filtrasi glomerulus yang rendah
sehingga diharapkan dapat meningkatkan kualitas hidup pasien.
A. Struktur Organisasi
Direktur Utama
Direktur Keuangan Direktur Medik dan Keperawatan Direktur Umum dan Operasional
IMPROVEMENT
PROCESS
Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Pengendalian PerbaikanInstalasi Rawat Jalan Pembahasan kasus
dokumen berkesinambungan bermasalah/kematian
Divisi Ginjal Hipertensi Kepala Unit Hemodialisis Departemen Anak
Keterangan:
Garis Koordinasi
CORE PROCESS Unit Hemodialisis IGD
Dokter Poliklinik/Ruangan: Discharge planning
Internal: Informed consent HD
P Ruang rawat gedung Skrining infeksi ICU P
A A Penimbangan berat badan A
S B. Pengorganisasian
Ruang rawatInstalasi
Anak Sanitasi Teknisi Mesin DPJP ruang HD pasca-HD (pasien stabil)
Administrasi Gizi S
I ULB Bagian Penjadwalan unit HD
I
E ICUDewasa & anak untuk mendapatkan jadwal HD Pelaksanaan HD: E
Laboratorium
ICCU Instalasi Farmasi CSSD Dokter Pelaksana HD Provider
Persiapan alat dan
N N
URJT Persetujuan HD bahan
IGD dari Konsultan TU Unit HD: Evaluasi sebelum
M PJT Perawat Mahir HD K
penjelasan syarat dilakukan HD
A Kencana Memulai prosedur HD E
administrasi dan biaya
S Monitoring L
U Terminasi HD U
K Eksternal: Informed consent HD A
Rujukan RS lain Pengisian rekam medik oleh dokter Penimbangan berat badan R
Travelling Dialysis jaga ruang HD dan perawat pre-HD (pasien stabil)
SUPPORTING
PROCESS Water treatment Teknisi Instalasi Gizi Laboratorium
Instalasi Sanitasi system Mesin
2
Penanganan CSSD Provider Dialyzer reuse Instalasi Farmasi
limbah
C. Ketenagaan
Ketenagaan pelayanan hemodialisis terdiri dari:
1. Tenaga medis: Kepala Unit Hemodialisis, Dokter SpPD Konsultan Ginjal Hipertensi,
Dokter SpPD yang bersertifikat HD, Dokter Spesialis Anak Konsultan Nefrologi, 1. 1.
1.Peserta Pendidikan Dokter Spesialis
2. Perawat mahir HD
3. Teknisi mesin
4. Tenaga administrasi
5. Dan tenaga pendukung lainnya
D. Kompetensi
1. Kepala Unit Hemodialisis adalah Dokter SpPD-KGH.
2. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) hemodialisis adalah Dokter SpPD-
KGH dan/atau Dokter SpPD yang telah mempunyai sertifikat pelatihan HD di
pusat pendidikan yang terakreditasi dan disahkan oleh PB PERNEFRI, serta
Dokter SpA(K).
3. Dokter pelaksana hemodialisis adalah Peserta Pendidikan Dokter Spesialis Sp-I.
4. Perawat mahir HD adalah Perawat yang bersertifikat pelatihan HD di pusat
pendidikan yang terakreditasi dan disahkan oleh PB PERNEFRI.
E. Klasifikasi dan Uraian Tugas
1. Kepala Unit
Seorang Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi (Dokter
SpPD-KGH) yang diakui oleh PERNEFRI, bertugas sebagai Kepala Unit
sekaligus Supervisor. Disamping itu juga dapat bertugas sebagai Dokter
Penanggung jawab Unit Dialisis dan/atau Dokter Pelaksana Unit Hemodialisis.
2. Penanggung jawab
Seorang Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi (Dokter
SpPD-KGH) dan/atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam (Dokter SpPD) yang
telah mempunyai sertifikat pelatihan HD di pusat pendidikan yang terakreditasi
dan disahkan oleh PB PERNEFRI serta Dokter Spesialis Anak Konsultan
(Dokter SpA(K)). Disamping itu juga dapat bertugas sebagai Dokter Pelaksana
Unit Hemodialisis.
3. Dokter Pelaksana
3
Peserta Pendidikan Dokter Spesialis Sp-I Penyakit Dalam yang sedang
menjalani stase di Divisi Ginjal Hipertensi dan PPDS Sp-I Departemen Ilmu
Kesehatan Anak Divisi Nefrologi.
4. Perawat Mahir
Perawat yang telah menempuh pendidikan khusus dialisis dan perawat ginjal
intensif di pusat pelatihan dialisis yang diakui PERNEFRI.
5. Teknisi
Petugas teknik khusus mesin HD yang disediakan oleh provider. Bertugas untuk
menyiapkan mesin dan perlengkapannya, menjalankan dan merawat mesin
dialisis dan pengolah air.
BAB III
TATA LAKSANA
5
22 H2O2 Larutan 3%
23 Iodine Povidone Larutan 10%
24 Antiseptic (Salvon, Larutan
Hibiscrub, dll)
25 Alkohol 70% Larutan
6
m. Ruang penunjang non medik yang sekurang-kurangnya terdiri dari pantry,
gudang peralatan, tempat cuci.
n. Ruang tunggu keluarga pasien
o. Toilet yang masing-masing terdiri dari toilet untuk petugas, toilet untuk
pasien, dan toilet untuk penunggu pasien.
p. Spoelhok
2. Seluruh ruangan harus memenuhi persyaratan minimal untuk kebersihan,
ventilasi, penerangan, dan mempunyai sistem keselamatan kerja dan kebakaran.
3. Mesin hemodialisis yang digunakan dalam pelayanan harus dikalibrasi secara
berkala sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Mempunyai fasilitas listrik dan penyediaan air bersih (water treatment) yang
memenuhi persyaratan kesehatan.
5. Mempunyai sarana untuk mengolah limbah dan pembuangan sampah sesuai
peraturan yang berlaku (septic tank besar/rujukan limbah padat infeksius).
6. Dianjurkan memiliki fasilitas akses internet agar dapat mengirim laporan berkala
ke manajemen rumah sakit dan PERNEFRI Pusat (Indonesian Renal Registry).
F. Persyaratan Minimal Peralatan
Satu unit hemodialisis mempunyai peralatan meliputi:
1. Sekurang-kurangnya 4 mesin hemodialisis yang siap pakai dan jenis mesin
hemodialisis tersebut harus terdaftar di Departemen Kesehatan.
2. Tempat tidur/kursi untuk tempat pasien yang sedang menjalani hemodialisis.
3. Peralatan medik standar seperti stetoskop, tensimeter, timbangan berat badan, dan
sebagainya dengan jumlah sesuai kebutuhan.
4. Peralatan resusitasi kardipulmoner yang sekurang-kurangnya terdiri dari ambu
viva, defibrillator, suction, endotracheal tube.
5. Peralatan reuse dialiser manual atau otomatik.
6. Peralatan pengolahan air sehingga air untuk dialisis memenuhi standar
Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI).
7. Peralatan sterilisasi alat medis.
8. Generalor listrik berkapasitas sekurang-kurangnya sebesar kebutuhan untuk
menjalankan mesin hemodialisis yang ada.
9. Peralatan pemadam kebakaran.
10. Peralatan komunikasi eksternal (telepon dan fax).
11. Peralatan untuk kegiatan perkantoran.
12. Peralatan untuk mengelola limbah dan sampah.
13. Perlengkapan dan peralatan lain sesuai kebutuhan.
G. PATIENT SAFETY
1. Pengendalian Infeksi
Unit dialisis wajib menyediakan dan memonitor kesehatan lingkungan untuk
meminimalkan transmisi agen infeksius didalam dan antar unit serta rumah sakit
di sekitarnya atau kawasan publik lainnya.
Pencegahan transmisi infeksi diantara pasien hemodialisis meliputi:
a) Pengendalian infeksi di unit hemodialisis
7
Pengendalian infeksi ditujukan untuk mencegah transmisi virus bloodborne
dan bakteri patogenik lainnya diantara pasien.
Pemeriksaan serologik rutin untuk infeksi virus Hepatitis B.
Vaksinasi Hepatitis B.
Isolasi pasien dengan hasil HBsAg positif.
b) Surveilans untuk mencari infeksi dan efek samping lainnya.
c) Pelatihan dan edukasi pengendalian infeksi.
2. Kualitas Air dan Dialisat
Kondisi ini mengacu pada standar Association for the Advancement of Medical
Instrumentation (AAMI).
Kemurnian air. Kadar maksimum kontaminan kimiawi yang diperbolehkan
dalam air yang dipakai untuk persiapan dialisat dan konsentrat bubuk di fasilitas
dialisis dan untuk memproses ulang dialiser disajikan pada tabel dibawah ini.
8
Bakteriologi air. Air yang dipakai untuk persiapan dialisat atau konsentrat bubuk
di fasilitas dialisis dan untuk memproses ulang dialiser wajib memiliki kadar
bakteri (total viable microbial count) kurang dari 200 CFU/ml dan kadar
endotoksin kurang dari 2 EU/ml.
Direktur operasional bertanggung jawab untuk menjamin supplier agar dapat
memenuhi persyaratan tersebut pada saat instalasi dilakukan baik pada water
treatment system, penyimpanan dan distribusi.
Pemeriksaan bakteri dan endotoksin wajib dilakukan satu bulan sekali.
Bakteriologi dialisat ultrapure. Dialisat ultrapure harus mengandung total viable
microbial count kurang dari 0.1 CFU/ml dan kadar endotoksin kurang dari 0.03
EU/ml.
User bertanggung jawab untuk monitoring bakteriologi dialisat setelah instalasi.
Prasarana. Fasilitas dialisis wajib mengembangkan rencana cadangan apabila
sistem pemurnian air dan distribusinya mengalami kegagalan.
Sistem pemurnian air. Sistem pemurnian air terdiri dari 3 bagian dasar: bagian
pre-treatment (sediment filter, cartridge filter, softener, dan carbon adsorption
bed), proses pemurnian primer (reverse osmosis) dan deionisasi dan ultrafiltrasi.
Lingkungan. Sistem pemurnian air dan penyimpanannya harus dilokasikan di
area yang aman yang mudah diakses untuk user. Lokasi yang dipilih harus
mempertimbangkan ruang untuk meminimalkan panjang dan kompleksitas sistem
distribusi. Akses ke sistem pemurnian air harus dibatasi hanya untuk staf yang
bertanggung jawab untuk monitoring dan pemeliharaan sistem.
Penyimpanan air dan distribusinya. Sistem penyimpanan air dan distribusinya
harus dirancang khusus untuk memudahkan kontrol bakterial, termasuk
pengukuran untuk mencegah kolonisasi bakteri dan memudahkan proses
desinfeksi rutin.
Bagian dasar tangki penyimpanan air berbentuk kerucut atau mangkuk dan harus
mengalir dari titik terendah dari dasar.
Sistem distribusi air berbentuk loop kontinyu dan dirancang untuk meminimalkan
proliferasi bakteri dan pembentukan biofilm. Sistem distribusi air dibuat dari
bahan yang tidak menambah unsur kimia seperti aluminium, tembaga, timah dan
seng atau kontaminan bakteri pada air yang telah dimurnikan.
3. Dialiser Pakai Ulang (reuse)
Persyaratan:
- Tidak dilakukan pada pasien VHB (+) dan HIV (+)
- Reuse hanya untuk dipakai pada pasien yang sama.
- Dialiser harus diberikan label.
9
- Kualifikasi personil: Personil yang melakukan reuse harus
mendapatkan pendidikan yang adekuat, pelatihan atau pengalaman
untuk dapat memahami dan melakukan prosedur.
- Dokter di fasilitas dialisis wajib memberikan kursus pelatihan untuk
melakukan proses dialiser pakai ulang.
- Semua pasien harus diberikan informed consent mengenai pemakaian
dialiser proses ulang.
- Peralatan yang dipakai untuk reuse harus dirancang, dibuat dan diuji
untuk melakukan proses yang dikehendaki.
- Personil yang melakukan reuse wajib mengenakan sarung tangan dan
apron saat menangani dialiser selama inisiasi dan terminasi dialisis dan
selama prosedur reprosesing.
- Alat yang di-reuse, menunggu untuk di-reuse, atau sudah di-reuse
sebaiknya disimpan untuk meminimalkan kerusakan maupun
kontaminasi.
- Pengukuran performa dialiser menggunakan total cell volume (TCV).
Diharapkan dapat mencapai TCV minimal 80% dari TCV awal.
- Pemeriksaan integritas membran seperti tes kebocoran tekanan udara
sebaiknya dilakukan diantara pemakaian.
- Prosedur reuse hanya dilakukan sampai maksimal 7 kali pada satu
dialiser yang sama.
4. Lingkungan Fisik
- Fasilitas dialisis dirancang, dibangun, dilengkapi dan dipelihara untuk
menyediakan lingkungan yang aman, fungsional dan nyaman untuk
pasien, staf dan masyarakat.
- Fasilitas dialisis harus menerapkan proses dan prosedur untuk
mengelola kedaruratan medis dan non medis yang mungkin
mengancam kesehatan atau keselamatan pasien, staf, atau masyarakat.
Kedaruratan yang dimaksud meliputi, namun tidak terbatas pada,
kebakaran, kegagalan peralatan atau daya, terkait perawatan, gangguan
pasokan air, dan bencana alam yang sering terjadi di wilayah geografis
setempat.
H. Sistem Pembiayaan
1. Sumber:
Biaya sendiri (out of pocket)
Jaminan: PT Askes, Jamkesmas, Jamkesda, Gakin, SKTM
Perusahaan
Lain-lain
2. Pola tarif terdiri dari:
10
Konsultasi dokter
Tindakan:
Jasa medik
Jasa rumah sakit
Bahan dan alat
I. Pengendalian Limbah
Mengikuti pengendalian limbah di rumah sakit.
J. Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Pelaksanaan kewaspadaan universal (universal precaution) yang ketat (pasien,
staf, penggunaan alat medik/non medik) merupakan kunci utama dalam
pencegahan transmisi.
Penataan ruang, aksesibilitas, penerangan dan pemilihan material harus sesuai
dengan ketentuan yang mengacu pada patient safety.
Isolasi mesin hemodialisis hanya diharuskan pada pengidap virus Hepatitis B
(VHB), tidak pada pengidap virus Hepatitis C (VHC) dan HIV.
Pemakaian dialiser proses ulang pada kasus infeksi hanya diperkenankan pada
pasien pengidap VHC, akan tetapi dilarang pada pengidap VHB dan HIV.
K. Monitoring dan Evaluasi
Kegiatan evaluasi terdiri dari:
a. Evaluasi internal: dinilai dari SDM, sarana dan prasarana hemodialisis.
Sumber daya manusia Unit dialisis bertanggungjawab untuk menjamin adanya
proses penyempurnaan berkesinambungan dan menetapkan prioritas strategi
untuk menilai kualitas dan perbaikan.
Program peningkatan kualitas harus mewakili semua disiplin yang terlibat
dalam perawatan pasien HD, termasuk dokter, perawat, ahli gizi dan staf
administrasi.
Sarana dan prasarana hemodialisis
Pemeliharaan sarana dan prasarana penunjang hemodialisis merupakan
tanggung jawab unit hemodialisis bersama-sama dengan provider dan
pimpinan rumah sakit.
b. Evaluasi eksternal: dinilai dari kegiatan hemodialisis (jumlah pasien, adekuasi
hemodialisis, morbiditas dan mortalitas, tarif hemodialisis yang dimonitor oleh
Dinkes).
Unit hemodialisis wajib melakukan monitoring kontinyu terhadap proses yang
berkaitan dengan pelaksanaan dialisis seperti Kt/V, standar reuse, dan
sebagainya.
Harus dipertimbangkan untuk penyediaan sumber daya manusia dan pelatihan
untuk mendukung penilaian outcome klinis selain kematian meliputi angka
rawat inap, kualitas hidup, kepuasan pasien, dan angka transplantasi ginjal.
11
BAB IV
DOKUMENTASI
Dalam rekam medik dicatat diagnosis medik (berdasarkan ICD X dan ICD 9 CM) untuk
pelaporan ke manajemen RS.
Mengirim laporan ke Indonesian Renal Registry PERNEFRI secara berkala tiap bulan
12
BAB VI
PENUTUP
13
14