Ruangan :
Nama Pasien :
No.Bed / Kamar :
No Tanggal Keterangan
.
P S M P S M P S M P S M P S M
1. Memastikan dokter sudah visite
2. Memastikan pekerjaannya sesuai
dengan instruksi di CPPT
3. Check pasien sudah diberi gizi
4. Check kondisi pasien a. Pasien kontrol istimewa / 30
menit
b. Pasien dengan kondisi stabil / 4
jam
c. Pasien dg perhatian khusus/2
jam