STATUS OBSTETRI

Tanggal Pemeriksaan : 22-02-2017 Ruangan : Perawatan RSUD Undata

IDENTITAS
Nama : Ny. J Nama Suami : Tn. I
Umur : 29 tahun Umur : 33 tahun
Alamat : Desa Tambu Alamat : Desa Tambu
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wirausaha
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

ANAMNESIS
Menarche : 14 tahun
Perkawinan : I, ± 5 tahun

Keluhan Utama :
Keluar darah dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien masuk RS dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 2 hari
yang lalu. Keluhan disertai dengan adanya gumpalan-gumpalan darah berwarna
merah segar dan berwarna hitam. Keluhan tidak disertai dengan demam, tidak ada
nyeri perut, mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), pusing (-), BAB biasa, BAK
lancar.
Tidak terdapat keputihan maupun gatal pada jalan lahir. Pasien mengeluh
tidak haid selama beberapa minggu. Riwayat coitus 5 hari yang lalu.

1
Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), riwayat keputihan (-), riwayat gangguan
haid (-), riwayat nyeri hebat saat haid (-).

Riwayat Obstetri :
Pasien mempunyai 1 orang anak yang hidup hingga saat ini. Riwayat abortus tidak
ada.

PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sakit Sedang
Tek.Darah : 110/70 mmHg
Kesadaran : Kompos mentis
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 36ºC
HPHT : 25 – 10 – 2016
TP : 01 – 07 – 2017

Kepala – Leher :
Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterus (-/-), edema palpebra (-/-), pembesaran
KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).

Thorax :
I : Pergerakan thoraks simetris, sikatrik (-)
P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)
P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area jantung, batas paru-hepar SIC
VII LMD, batas jantung DBN
A : Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-. Bunyi jantung I/II

2
 murni Regular

Abdomen :
I : Tampak perut membuncit, pelebaran vena (-)
A : Peristaltik usus (+)
P : Tympani
P : L1: 2 jari dibawah umbilikus
L2: -
L3: -
L4: -
BJF : -
HIS : -
Teraba massa (-) , nyeri tekan seluruh abdomen (-)

Genitalia :
Pemeriksaan Dalam (VT) :
Tidak ada pembukaan.

Ekstremitas :
Edema ekstremitas bawah -/-
Akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium:
Darah rutin :
o Hb : 12,5 g/dl Normal : 12,0 – 14,0 g/dL
o Wbc : 12200 /uL Normal : 5,0 – 10,0 103/uL
o Plt : 315000/uL Normal : 150 – 400 x 103/uL

3
 o Hct : 36,1 % Normal : 40 – 50 %
Plano Test: (+)

RESUME
Pasien masuk RS dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 2 hari
yang lalu dengan gumpalan darah berwarna merah segar dan berwarna hitam. Pasien
mengeluh tidak haid selama beberapa minggu. Riwayat coitus 5 hari yang lalu.
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan TD : 110/70 mmHg. Nadi 80
kali/menit, Pernapasan 24 kali/menit, Suhu 36oC. Pemeriksaan abdomen Tinggi
Fundus Uteri 2 jari di bawah umbillicus. VT menunjukkan tidak ada pembukaan.
Hasil pemeriksaan laboratorium hasil normal, plano test (+).

DIAGNOSIS
G2P1A0 gravid 16 minggu + Abortus Imminens

PENATALAKSANAAN
 IVFD RL 6 tpm
 Amoxicillin 3x1 tab
 Rencana USG Obstetri

4
 FOLLOW UP
Tanggal Catatan Observasi
23 – 02 – 2017 S : PPV (+), Nyeri perut (-), Pusing (-), Nyeri kepala (-), Mual (-
), Muntah (-), BAB (+), BAK (+).
O : KU baik, kesadaran composmentis
TD : 110/80 mmHg, N : 82 x/m, P : 22 x/m, S : 36,9oC
Abdomen :
A : G2P1A0 gravid 16 minggu + Abortus Imminens
P:
 IVFD RL 6 tpm
 Amoxicillin 3x1 tab
 Rencana USG Obstetri
24 – 02 – 2017 S : PPV (+), Nyeri perut (+), Pusing (-), Nyeri kepala (-), Mual (-
), Muntah (-), BAB (+), BAK (+).
O : KU baik, kesadaran composmentis
TD : 110/80 mmHg, N : 72 x/m, P : 22 x/m, S : 36,9oC
Abdomen :
A : G2P1A0 gravid 16 minggu + Abortus Komplit
P:
 Pukul 14.00 janin beserta plasenta telah keluar secara
utuh.
 IVFD RL 6 tpm
 Amoxicillin 3x1 tab
 Asam mefenamat 3x1 tab
 SF 1x1 tab

5
PASIEN PULANG