Pengacakan KK

Total KK pada No. KK Terpilih No. Urut KK

Jenis Kelamin
Kelurahan/Desa terpilih secara Acak Terpilih
1500 1 751 Laki-laki
2 1182 Perempuan
3 922 Laki-laki
4 632 Perempuan
Masukan total 5 1232 Laki-laki
jumlah KK yang 6 1219 Perempuan
ada di kelurahan/
desa setempat 7 409 Laki-laki
yang terpilih 8 733 Perempuan
9 917 Laki-laki
10 1381 Perempuan
 Identitas Responden
No. Resp.
Jenis Kelamin Kategori daerah Provinsi Kab./Kota
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Identitas Responden
Kecamatan Kel./Desa RT RW
 Informasi Wawancara
Tanggal Bulan Tahun Mulai Pukul
Bertempat di Nama Pewawancara
 Identitas Responden

No. Resp. Jenis Kelamin Usia Agama/Keyakinan Keormasan

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Identitas Responden

Persentase Kesukuan Status Pernikahan Pendidikan Terakhir Pekerjaan

Pemeluk Se Agama

5 6 7 8 9
Pendapatan Rumah
Tangga

10
 Ketaatan Individual

Dalam 6 bulan terakhir, seberapa

No. Resp. Apa yang Anda keberatan
Apakah Anda mengalami hal berikut? sering Anda melakukan hal-hal hal-hal berikut?
berikut?

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 B. Toleransi

Seberapa sulit Anda

Apa yang Anda keberatan terkait melaksanakan hal-hal Seberapa percaya Anda terhadap orang atau kelompok ini?
hal-hal berikut? berikut?

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
 C. Kesetaraan

Pernahkah Anda mengalami perlakuan

Seberapa setuju Anda dengan pernyataan-pernyataan
tau kelompok ini? berbeda/diskriminatif karena agama yang Anda
berikut ini? anut?

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
 D. Kerjasama

ngalami perlakuan Apakah Anda pengurus atau anggota dari organisasi-org

rena agama yang Anda Bersediakah Anda melakukan hal-hal berikut ini? berikut?
?

44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
atau anggota dari organisasi-organisasi
berikut?
58 59 60 61 62

55 56 57
 Fact Finding

64
63

1 2 3 4 5 6 7 8 1
Fact Finding

65 66

2 3 4 5 6 7 1 2 3a 3b
6 67

3c 3d 1 2 3a 3b 3c 3d
 Info Penutup

No. Resp. Wawancara selesai No. Telp./HP Tanda tangan responden (

pada Pukul Responden tidak ada (1) ada (2) )

1 10.10
2
3
4
5
6
7
8
9
10