Tgl/No SBBK
No Nama Obat Satuan Jumlah Nama Pabrik No Batch kadaluarsa Sumber Dana Ket
Tgl/No LPLPO
Palembang, 2019
Mengetahui Yang menyerahkan
Pimpinan Puskesmas Petugas Farmasi
(.......................................................) (.......................................................)
NIP NIP