Anda di halaman 1dari 3

Survei Kepuasan Masyarakat tentang Pelayanan Puskesmas Ubung

Kecamatan Jonggat, Kabupaten Lombok Tengah, NTB.

Tanggal :

I. Identitas Responden
1. Usia : …… tahun
2. Jenis Kelamin : perempuan/laki-laki
3. Alamat :…………………………………………………………………………..
4. Pekerjaan :

a. Petani b. PNS c. Ibu Rumah Tangga


d. Buruh Tani e. TNI/POLRI f. Swasta
g. Pedagang h. Peternak i. Lain-lain : …………..

5. Pendidikan Terakhir :
a. Tidak Sekolah
b. Tidak Tamat SD
c. Tamat SD
d. SLTP
e. SLTA
f. D1-D3
g. Sarjana

II. Pelayanan
6. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan di loket?
1. Sangat bagus dan sangat cepat
2. Bagus dan cepat
3. Kurang dan lambat
4. Sangat kurang dan sangat lambat
7. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan di Balai Pengobatan/Poli Umum?
1. Sangat bagus dan sangat cepat
2. Bagus dan cepat
3. Kurang dan lambat
4. Sangat kurang dan sangat lambat
8. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan obat?
1. Sangat bagus dan sangat cepat
2. Bagus dan cepat
3. Kurang dan lambat
4. Sangat kurang dan sangat lambat
9. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan di laboratorium?
1. Sangat bagus dan sangat cepat
2. Bagus dan cepat
3. Kurang dan lambat
4. Sangat kurang dan sangat lambat
10. Bagaimana pendapat anda tentang perlakuan yang sama (keadilan) dalam mendapatkan
pelayanan?
1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang
11. Bagaimana pendapat anda tentang keramahan petugas puskesmas?
1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang
12. Bagaimana pendapat anda mengenai penjelasan petugas puskesmas mengenai system
pemayaran (BPJS/Umum)?
1. Sangat memuaskan
2. Memuaskan
3. Tidak memuaskan
4. Sangat tidak memuaskan
13. Bagaimana pendapat anda tentang waktu pelayanan dib alai pengobatan?
1. Sangat sesuai jadwal
2. Sesuai jadwal
3. Tidak sesuai jadwal
4. Sangat tidak sesuai jadwal
14. Berapa lama antrian untuk mendapatkan pelayanan dib alai pengobatan/poli umum?
1. Sangat cepat
2. Cepat
3. Lama
4. Sangat lama
15. Bagaimana pendapat anda tentang kenyamanan lingkungan balai pengobatan/rawat
inap/UGD?
1. Sangat nyaman
2. Nyaman
3. Tidak nyaman
4. Sangat tidak nyaman
16. Bagaimana kebersihan di ruang pelayanan balai pengobatan/rawat inap/UGD?
1. Sangat bersih
2. Bersih
3. Kotor
4. Sangat kotor
17. Bagaimana kebersihan kamar mandi di Puskesmas?
1. Sangat bersih
2. Bersih
3. Kotor
4. Sangat kotor
18. Bagaimana pendapat anda mengenai keamanan di Puskesmas?
1. Sangat aman
2. Aman
3. Tidak Aman

Kritik dan Saran

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………