Berkas

 Pasien  

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :

No Rekam Medis :
Pasien Ke : ____ dalam keluarga

Data Administrasi
Tgl diisi oleh Nama: NPM/NIP:

Pasien Keterangan
Nama
Umur / tgl. Lahir
Alamat
Jenis kelamin
Agama dan etnik (kalau
perlu)
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Kedatangan yang ke

Telah diobati sebelumnya

Alergi obat
Sistem pembayaran

Data Pelayanan

ANAMNESIS (subyektif)
(dilakukan secara: autoanamnesis dengan pasien sendiri)

A. Alasan kedatangan/keluhan utama ( termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan, harapan
kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan/ penyakit )

B. Keluhan lain /tambahan

C.Riwayat perjalanan penyakit sekarang:

(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum,pelayanan kesehatan yang telah
diperoleh termasuk sikap dan perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yang ada)

1
 D. Riwayat penyakit keluarga:
(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak berhubungan dengan masalah
yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)

E. Riwayat penyakit dahulu:

(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yang
pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima)

PEMERIKSAAN FISIK (obyektif)

A. Keadaan umum & tanda-tanda vital termasuk status gizi :

Keadaaan umum: Suhu: Tekanan Darah: Frek. Nadi: Frek. Nafas:
Berat Badan Tinggi Badan: Status Gizi: IMT:

B. Status generalis :
Mata : konjungtiva: sklera: THT:

Paru: Jantung;

Abdomen: Punggung:

Ekstremitas : Status neurologis :

C. Status lokalis : -

Check list Lembar tambahan yang diperlukan :

□ Lembar Anamnesis Okupasi / Aktivitas
□ Lembar KMS dan Imunisasi
□ Lain-lain, yaitu ............................................................................................................................

2
PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN
susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik,
masalah adanya faktor internal dan eksternal pada pasien yang mempengaruhi penyakit dan merupakan alasan untuk
pembinaan keluarga dan kunjungan rumah

DIAGNOSIS HOLISTIK (assessment)

Aspek personal:

Aspek klinik :

Aspek risiko internal :

Aspek psikososial keluarga :

Derajat fungsional :1

3
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan keterangan

1 Aspek personal

2 Aspek klinik

4
3 Aspek risiko internal

4 Aspek psikososial keluarga &

lingkungan

PERSETUJUAN 1
Nama dr

Tgl

Tandatangan

5
TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI

Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK & RENCANA SELANJUTNYA

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA

(keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat
kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)

DIagnosis Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Aspek personal:

Aspek klinik:

Aspek risiko internal:

Aspek psikososial keluarga:

Derajat fungsional :

6
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

PERSETUJUAN 2
Nama dr

Tgl

Tandatangan