Delegasi Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN MUSER
Jl.Anwar No.43 RT.04 DesaMuser, Kec.MuaraSamu, KodePos : 76525
HP : 082352257576, Email : muser_puskesmas@rocketmail.com
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor :800/
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Muser
Nip : Honor SKPD
Jabatan : Asisten Apoteker
Sebagai tenaga Asisten Apoteker Puskesmas Perawatan Muser memberikan pendelegasian wewenang
Kepada :
No Nama Jabatan Tanda tangan

1 Sulastri,A.Md.Keb Bidan Desa Pusban Biu,
Ranap
2 Mariana Saputri,A.Md.Keb Bidan Poskesdes Desa
R. Bintungan,IGD, Ranap
3 Risti marliani,A.Md.keb Bidan Poskesdes Desa Luan
,IGD, Ranap
4 Marlina Yuni Hidayah,A.Md.keb Bidan Poskesdes Desa Luan
,IGD, Ranap
5 Yuliana,A.Md.Kep Perawat Pusban Desa suweto
,IGD, Ranap
6 Risya Fianicha,A.Md.Keb Bidan Poskesdes
Desa L.Dinding ,IGD, Ranap
7 Aulia,A.Md.Kep Perawat Pusban
Desa L.Dinding ,IGD, Ranap
8 Saidatun Nazriah,A.Md.Kep Perawat Pusban Desa suweto ,
IGD, Ranap
9 M.Taptian,A.Md.Kep Perawat Pusban Desa R.Atas
,IGD, Ranap
10 Jumarni,A.Md.keb Bidan Poskesdes Desa T.Pinang
,IGD, Ranap
11 Bertha Kondo,A.Md.kep Perawat Pusban
Desa Ma.Andeh ,IGD, Ranap
12 Septiani Tri Astuti,A.Md.Keb Bidan Poskesdes
Desa Ma.Andeh ,IGD, Ranap
13 Siti Nur Khasanah,A.Md.Keb Bidan Poskesdes Desa R.Atas
KM.25 ,IGD, Ranap
Untuk melakukan :
1. Penyerahan obat kepada pasien di Puskesmas pembantu
2. Penyerahan obat kepada pasien di Poskesdes
3. Penyerahan Obat kepada pasien pada saat Puskesmas keliling
4. Penyerahan obat kepada pasien pada saat jaga rawat Inap
5. Penyerahan Obat kepada pasien pada saat rawat jalan diluar jam kerja pelayanan Puskesmas.
Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebagaimana mestinya dan
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Muara samu,

Kepala Puskesmas, Asisten Apoteker Pkm Muser,
Ardiansyah,S.Kep,CBWM Nurlia,A.Md.Far
Nip.19700805 199203 1 009
DINAS KESEHATAN
www.puskesmasmuser.esy.es
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN MUSER

NOMOR: 800/
TENTANG
PENUNJUKAN PENGELOLA DANA KAVITASI DAN NON KAVITASI
Menimbang : dan seterusnya
Mengingat : dan Seterusnya
MEMUTUSKAN
Menetapkan bahwa :
PERTAMA :
Nama : Nor Jannah,AMG
Nip :
Pangkat Gol/Ruang : Pengatur / II.C
Jabatan : Perawat pelaksana Gigi
Kedudukan : PNS
Sebagai Pengelola keuangan dana Kavitasi dan Non kavitasi (BPJS) Puskesmas
perawatan Muser Tahun 2016.
KEDUA : Keputusan ini berlaku terhitung muali tanggal 01-01-2016.

KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan
ini,akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Keputusan ini diberikan kepada pegawai Negri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Puskesmas, Pegawai Negri Sipil,
ARDIANSYAH,S.kep,CBWM Noor jannah,AMG

Nip.19700805 199203 1 009 Nip.

DINAS KESEHATAN
URAIAN TUGAS PENGELOLA DANA KAVITASI DAN NON KAVITASI

Nip :
Jabatan : Perawat pelaksana Gigi
Kedudukan : PNS.
TUGAS :
1. Bersama Kepala Puskesmas,Kepala Tata Usaha dan Perencanaan Puskesmas
Merencanakan Kegiatan Penggunaan Dana Kavitasi dan Non kavitasi sesuai dengan
aturan yang berlaku.
2. Merekap Kunjungan Pasien BPJS dan melaporkan kepada Dinas kesehatan ( UPTD
Jamkesmas dan Kantor BPJS Kabupaten setiap bulan.
3. Merekap dan membuat Klaim Pasien BPJS dan Mengajukan Klaim pembayaran
Pasien BPJS ke Kantor BPJS Kabupaten Paser.
4. Membuat Perhitungan Jasa pelayanan dana Kavitasi masing-masing Stap Puskesmas
dan mengkonsultasinya kepada Penanggung jawab Dana BPJS kabupaten Paser untuk
mendapatkan persetujuan mengenai penggunaan dan kavitasi tersebut.
5. Melaksan pembukuan/pengelolaan dana dengan :
a. Menyiapkan buku kas umum dan buku kas bantu.
b. Membukukan dana yang sudah diterima/ditranspert oleh BPJS setiap bulan.
c. Mencairkan dana sesuai rencana.
d. Menghitung dan menyetor pajak ke kas daerah
e. Membuat pertanggung jawaban pengeluaran keuangan
6. Melaporkan hasil kegiatan dari penggunaan dan kavitasi dan non Kavitasi BPJS di
Puskesmas kepada kepala Puskesmas secara tepat waktu dan benar
Kepala Puskesmas,
ARDIANSYAH,S.Kep,CBWM
Nip.19700805 199203 1009

DINAS KESEHATAN

NOMOR: 800/
TENTANG
PENUNJUKAN PENGELOLA DANA UKM (APBD)
MEMUTUSKAN
Menetapkan bahwa :
PERTAMA :
Nama : Rabiatul Adawiyah,AMKL
Nip :
Jabatan : Sanitarian Pelaksana
Kedudukan : PNS
Sebagai Pengelola keuangan dana UKM (APBD) Puskesmas Perawatan Muser
Tahun 2016.

ARDIANSYAH,S.kep,CBWM Rabiatul Adawiayah,AMKL

Nip.19700805 199203 1 009 Nip.

DINAS KESEHATAN
URAIAN TUGAS PENGELOLA DANA UKM ( APBD )

Nama : Rabiatul Adawiyah,A.MKL

Nip :
Jabatan : Sanitarian pelaksana
Kedudukan : PNS.
TUGAS :
Merencanakan Kegiatan Penggunaan Dana UKM (APBD) sesuai dengan aturan yang
berlaku.
2. Membuat Perincian Belanja Per Obyek Kegiatan dan Mengajukan Permintaan dana
kepada Bendahara Pengeluaran pembantu untuk kebutuhan dana kegiatan selama 1
bulan ke depan.
3. Menyimpan dana yang diberikan bendahara pengeluaran sebaik-baiknya.
4. Menyimpan bukti penggunaan dana dan mempertanggungjawabkan dalam bentuk
dokumen pengeluaran (Kwitansi) atas pelaksanaan kegiatan yang sudah dilakukan.
5. Membukukan semua penerimaan dan pengeluaran terhadap uang yang dikelola ke
dalam buku kas Umum ( BKU ).
6. Mengeluarkan dana/uang kepada petugas yang melakukan perjalanan dinas sesuai
peraturan yang ada.
7. Mengeluarkan dana untuk kegiatan/kebutuhan rutin Puskesmas sesuai perencanaan
kegunaan uang yang sudah tertuang di dalam RKA/LK Puskesmas.
8. Melaporkan pertanggungjawaban keuangan kepada bendahara pengeluaran
( Penanggung jawab ) keuangan Puskesmas yang kemudian akan di laporkan kepada
Penanggung jawab Satker Dinas kesehatan Kabupaten berupa laporan Realisasi
keuangan di Puskesmas yang di tanda tangani oleh pengelola keuangan,diparaf oleh
Kepala urusan Tata Usaha (KTU) dan di Tanda tangani oleh Kepala Puskesmas.
9. Membantu bendahara pengeluaran pembantu dalam hal Memungut dan menyetorkan
pajak sesuai peruntukannya
10. Mengembalikan sisa uang yang tidak dapat dipertanggungjawabkan kepada
bendahara pengeluaran pembantu yang kemudian oleh bendahara akan di kembalikan
ke kas daerah Kabupaten pada akhir tahun Anggaran.
11. Menyimpan denan baik dan aman seluruh bukti pertanggung-jawaban keuangan.
Kepala Puskesmas,
Nip.19700805 199203 1009

DINAS KESEHATAN

NOMOR: 800/
TENTANG
PENUNJUKAN PENGELOLA DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK )
MEMUTUSKAN
Menetapkan bahwa :
PERTAMA :
Nama : Rita Risnawati,A.Md.Keb
Nip :
Pangkat Gol/Ruang : Penata Muda III.a
Jabatan : Bidan Pelaksana lanjutan
Kedudukan : PNS
Sebagai Pengelola keuangan dana Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Perawatan Muser Tahun 2016.

ARDIANSYAH,S.kep,CBWM Rita Risnawati,A.Md.Keb.

Nip.19700805 199203 1 009 Nip.

DINAS KESEHATAN
URAIAN TUGAS PENGELOLA DANA

BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK )

Nip :
Jabatan : Perawat Gigi pelaksana
Kedudukan : PNS.
TUGAS :
Merencanakan Kegiatan Penggunaan Dana Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
dalam bentuk Plan of Action (POA) sesuai dengan aturan yang berlaku.
7. Merekap Kunjungan Pasien BPJS dan melaporkan kepada Dinas kesehatan ( UPTD
Jamkesmas dan Kantor BPJS Kabupaten setiap bulan.
8. Merekap dan membuat Klaim Pasien BPJS dan Mengajukan Klaim pembayaran
Pasien BPJS ke Kantor BPJS Kabupaten Paser.
9. Membuat Perhitungan Jasa pelayanan dana Kavitasi masing-masing Stap Puskesmas
dan mengkonsultasinya kepada Penanggung jawab Dana BPJS kabupaten Paser untuk
mendapatkan persetujuan mengenai penggunaan dan kavitasi tersebut.
10. Melaksan pembukuan/pengelolaan dana dengan :
f. Menyiapkan buku kas umum dan buku kas bantu.
g. Membukukan dana yang sudah diterima/ditranspert oleh BPJS setiap bulan.
h. Mencairkan dana sesuai rencana.
i. Menghitung dan menyetor pajak ke kas daerah
j. Membuat pertanggung jawaban pengeluaran keuangan
11. Melaporkan hasil kegiatan dari penggunaan dan kavitasi dan non Kavitasi BPJS di
Puskesmas kepada kepala Puskesmas secara tepat waktu dan benar
Kepala Puskesmas,
Nip.19700805 199203 1009

DINAS KESEHATAN

NOMOR: 800/
TENTANG
KEDUDUKAN,TUGAS POKOK,FUNGSI
PEGAWAI PUSKESMAS PERAWATAN MUSER
MEMUTUSKAN
Menetapkan bahwa :
PERTAMA :
Nama : Rita Risnawati,A.Md.Keb
Nip :
Pangkat Gol/Ruang : Penata Muda III.a
Jabatan : Bidan Pelaksana lanjutan
Kedudukan : PNS
Tugas Pokok : Melaksanakan tugas Kebidanan di Poli
KIA,R.Persalinan,IGD dan Rawat Inap
Tugas Penunjang : 1. Pengelola Program Konseling Asi

2. Sebagai Bendahara BOK
Tugas Integrasi : 1.Melaksanakan kegiatan Luar Gedung

2.Pembina Desa Libur dinding.
Fungsi : Membantu kepala Puskesmas dalam Pelaksanaan
Kegiatan di Puskesmas.

ARDIANSYAH,S.kep,CBWM Rita Risnawati,A.Md.Keb.

Nip.19700805 199203 1 009 Nip.

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN MUSER

Nomor : 800/
TENTANG
PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN MUSER
Menimbang a .bahwa dalam rangka meningkatkan mutupelayanan di Puskesmas perawatan Muser

dan terpenuhinya hak-hak pasiendalam mendapatkan pelayanan kesehatan,maka perlu
dilakukan penyampaian informasi dan sosialisasi mengenai hak dan kewajiban pasien
baik kepada pasienmaupun kepada petugas.
b Bahwa sehubungan dengan maksuds tersebut pada butir a, diatas,perlu ditetapkan
pemberlakuannya dengan keputusan kepala Puskesmas Perawatan Muser Kecamatan
Muara samu Kabupaten Paser.
Mengingat 1 Undang-undang Republik Indonesia nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaga
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,Tambahan Lermbaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit:
3 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2014 tentang kewajiban Rumah sakit dan
Kewajiban Pasien:
4 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 Tentang Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN MUSER TENTANG

PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN PETUGAS
KESATU : Puskesmas Wajib memberikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sebagaimana
terlampir dalam surat keputusan ini dengan metode penyampaian langsung maupun lewat
media informasi yang ada di Puskesmas Perawatan Muser.
KEDUA : Melakukan sosialisasi kepada seluruh karyawan Puskesmas perawatan Muser tentang Hak
dan kewajiban pasien melalui rapat Puskesmas atau apel atau media informasi yang
terdapat diruangan,lorong/koridor puskesmas supaya seluruh karyawan Puskesmas
Perawatan Muser dapat memahami hak dan kewajiban Pasien;
KETIGA : Mewajibkan kepada seluruh karyawan Puskesmas Perawatan Perawartan Muser supaya
memperhatikan hak dan kewajiban Pasien dalam melakukan pelayanan terhadap pasien.
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan keputusan bahwa apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan,dilakukan
perbaikan kembali sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Muara samu

Pada Tanggal : 02 januari 2016.
Kepala Puskesmas Perawatan Muser,

Kec.Muara Samu,
Ardiansyah,S.Kep,CBWM
Nip.19700805 199203 1 009
Penata TK.I
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PERAWATAN MUSER
NOMOR : 800
TANGGAL : 02 januari 2016.
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAK PASIEN :
1. Memperoleh Pelayanan yang manusiawi, Adil,Jujurdan Tanpa diskriminasi ;
2. Memperoleh Pelayanan Kesehatanyang bermutu sesuai dengan Standar Profesi dan Standar
Operasional Prosedur.
3. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasienterhindar dari kerugian Fisik dan
Materi
4. Memilih dokter dan dokter gigiyang sesuai dengan keinginannya dan peraturan Rumah
Sakit/Puskesmas bila memungkinkan;
5. Meminta Konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter atau dokter gigi lain yang
mempunyai SIP baik di dalam maupun diluar rumahsakit/Puskesmas;
6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data – data medisnya;
7. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan medis,tujuan tindakan
medis,alternatif tindakan ,resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
atas penyakit yang dideritanya;
9. Didampingi keluarga pada saat kritis;
10. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama selama hal tersebut tidak mengganggu Pasien lain;
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama menjalani perawatandirumah
sakit/Puskesmas;
12. Mengajukan usul,saran atau perbaikan atas perlakuan rumah sakit/puskesmas terhadap dirinya;
13. Menolak pelayann bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama atau kepercayaan;
14. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk kerahasian rekam medik;
15. Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis ;
16. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam suatu
penelitian;menyampaikan pengaduan atau keluhan atas pelayanan yang diterima;dan
17. Menggugat atau menuntut rumahsakit/Puskesmas bila diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai standar baik secara pidana maupun perdata.
KEWAJIBAN PASIEN :
1. Mematuhi Peraturan yang berlaku;
2. Menggunkan fasilitas rumahsakit/Puskesmas secara bertanggung jawab;
3. Menghormati hak-hak pasienlain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta petugas lain;
4. Meberikan informasi yang jujur,lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finasial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya;
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenga kesehatan dan disetujui oleh pasien
yang bersangkuta setelah mendapatkan penjelasan sesuai peraturan perundang-undangan;
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapy yang
direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatanya; Dan
8. Memberikan Imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

Delegasi Tugas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Delegasi Tugas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

No Nama Jabatan Tanda tangan

Mengetahui, Muara samu,

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN MUSER

KEDUA : Keputusan ini berlaku terhitung muali tanggal 01-01-2016.

Kepala Puskesmas, Pegawai Negri Sipil,

ARDIANSYAH,S.kep,CBWM Noor jannah,AMG

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

Nama : Nor Jannah,AMG

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN MUSER

KEDUA : Keputusan ini berlaku terhitung muali tanggal 01-01-2016.

Kepala Puskesmas, Pegawai Negri Sipil,

ARDIANSYAH,S.kep,CBWM Rabiatul Adawiayah,AMKL

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

URAIAN TUGAS PENGELOLA DANA UKM ( APBD )

Nama : Rabiatul Adawiyah,A.MKL

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN MUSER

KEDUA : Keputusan ini berlaku terhitung muali tanggal 01-01-2016.

Kepala Puskesmas, Pegawai Negri Sipil,

ARDIANSYAH,S.kep,CBWM Rita Risnawati,A.Md.Keb.

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

URAIAN TUGAS PENGELOLA DANA

Nama : Nor Jannah,AMG

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN MUSER

Tugas Penunjang : 1. Pengelola Program Konseling Asi

Tugas Integrasi : 1.Melaksanakan kegiatan Luar Gedung

KEDUA : Keputusan ini berlaku terhitung muali tanggal 01-01-2016.

Kepala Puskesmas, Pegawai Negri Sipil,

ARDIANSYAH,S.kep,CBWM Rita Risnawati,A.Md.Keb.

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN MUSER

Menimbang a .bahwa dalam rangka meningkatkan mutupelayanan di Puskesmas perawatan Muser

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN MUSER TENTANG

Ditetapkan di : Muara samu

Kepala Puskesmas Perawatan Muser,

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Anda mungkin juga menyukai