UNIVERSITAS SETIA BUDI

Jl. Let.Jen Sutoyo, Mojosongo-Solo 57127, Telp. 0271-852518, Fax 0271-853275

Homepage : www.setiabudi.ac.id, e-mail : info@setiabudi.ac.id

Kepada;

Yth. Bapak / Ibu Kepala Sekolah

(diisi nama sekolah)
Di tempat

Dengan hormat,

Sehubungan akan diadakan Acara Penyuluhan Kesehatan sebagai salah satu bagian dari mata kuliah
Ilmu Kesehatan Masyarakat dan Promosi Kesehatan Masyarakat oleh mahasiswa dan mahasiswi
Program Studi D3 Farmasi Fakultas Farmasi Universitas Setia Budi Surakarta pada:

Hari dan tanggal : (diisi)

Waktu : (diisi)

Maka kami memohon ijin untuk dapat menggunakan sekolah yang Bapak / Ibu pimpin serta mengijinkan
siswa-siswi Bapak/Ibu untuk mengikuti kegiatan kami. Sekaligus kami memohon kesediaan Bapak / Ibu
untuk memberikan penilaian terhadap kinerja mahasiswa dan mahasiswi kami ( lembar penilaian
terlampir ).

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerja sama Bapak / Ibu kami ucapkan
terima kasih.

Pemohon
Dosen Pengampu Mata Kuliah

Lukito Mindi Cahyo, SKG., MPH

NIDN. 0605127903

Mengetahui
Kaprodi D3 Farmasi
Universitas Setia Budi Surakarta

Vivin Nopiyanti.,MSc., Apt

NIDN. 0618088102
 UNIVERSITAS SETIA BUDI
Jl. Let.Jen Sutoyo, Mojosongo-Solo 57127, Telp. 0271-852518, Fax 0271-853275
Homepage : www.setiabudi.ac.id, e-mail : info@setiabudi.ac.id

LEMBAR PENILAIAN ACARA PENYULUHAN KESEHATAN

ILMU KESEHATAN MASYARAKAT DAN
PROMOSI KESEHATAN MASYARAKAT

N ASPEK PENILAIAN (SKALA 70 – 90)

NAMA PENGUASAAN PENGUASAAN
O MATERI
PRESENTASI
AUDIENS
SIKAP

Surakarta, …………………………………………..

Penilai 1

NIP.
 UNIVERSITAS SETIA BUDI
Jl. Let.Jen Sutoyo, Mojosongo-Solo 57127, Telp. 0271-852518, Fax 0271-853275
Homepage : www.setiabudi.ac.id, e-mail : info@setiabudi.ac.id

LEMBAR PENILAIAN ACARA PENYULUHAN KESEHATAN

ILMU KESEHATAN MASYARAKAT DAN
PROMOSI KESEHATAN MASYARAKAT

N ASPEK PENILAIAN (SKALA 70 – 90)

NAMA PENGUASAAN PENGUASAAN
O MATERI
PRESENTASI
AUDIENS
SIKAP

Surakarta, …………………………………………..

Penilai 2

NIP.