FAKULTAS TEKNOLOGI KELAUTAN

JURUSAN TEKNIK KELAUTAN

Kampus ITS Sukolilo, Surabaya 60111
Telp. (031) 5928105, 5994251-55 Ext. 1105
Fax. : (031) 5928105
E-mail: kajur_tkelautan@oe.its.ac.id

FORM-01/TA

PERSYARATAN PENGAMBILAN TUGAS AKHIR

Dengan hormat, saya mahasiswa Jurusan Teknik Kelautan FTK ITS:

Nama : ……………………………………………….

NRP : ……………………………………………….

guna pengambilan mata kuliah Tugas Akhir (TA), dengan ini menyatakan bahwa semua persyaratan
berikut sudah saya penuhi:

STATUS *)
No. Mata Kuliah (MK)
Lulus Belum lulus
(sedang diambil)
1 Tugas Rancang 1/Rencana Garis (MO. 091307)
2 TR 2 / Hidrostatik dan Bonjean (MO. 091312)
3 TRB 1 / Perancangan Struktur Pantai (MO. 091321)
4 TRB 2 / Peranc. Struktur Lepas Pantai (MO. 091323)
5 Metode Penelitian (MO. 091226)
Sudah menyelesaikan minimum 124 SKS (termasuk 5 MK di
6 Ya / Tidak **)
atas)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila ada kesalahan informasi, itu adalah
murni tanggung jawab saya dan saya bersedia menerima sangsi yang berlaku.

Surabaya, …………………….

Mengetahui: Mahasiswa Pembuat Pernyataan,

Sekprodi S-1 Jurusan Teknik Kelautan

…………………………… ………………………………..
NIP. NRP.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*) berikan tanda ”” pada kolom yang sesuai.
**) coret item yang tidak sesuai.
Lampirkan copy Transkrip Nilai resmi sebagai validasi semua data dalam tabel di atas.
Bagi mahasiswa yang terkendala batas waktu studi, sehingga ada dari MK di atas belum lulus,
masih boleh mengambil TA dengan ijin tertulis dari dosen walinya (Mengisi FORM-02/TA).
 FAKULTAS TEKNOLOGI KELAUTAN
JURUSAN TEKNIK KELAUTAN
Kampus ITS Sukolilo, Surabaya 60111
Telp. (031) 5928105, 5994251-55 Ext. 1105
Fax. : (031) 5928105
E-mail: kajur_tkelautan@oe.its.ac.id

FORM-02/TA

SURAT IJIN DOSEN WALI

UNTUK PENGAMBILAN TUGAS AKHIR *)

Dengan hormat, berikut ini mahasiswa di bawah perwalian saya:

Nama : ……………………………………………….

NRP : ……………………………………………….

bermaksud mengambil mata kuliah Tugas Akhir (TA), namun terkendala batas waktu studi,
sehingga ada di antara Mata Kuliah yang dipersyaratkan belum lulus/sedang diambil.
Namun demikian, dengan beberapa pertimbangan saya sebagai dosen walinya, maka
mahasiswa yang bersangkutan masih saya ijinkan untuk mengambil TA dengan catatan:

Catatan Dosen Wali: **)

Demikian surat ijin ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian
dan kerjasamanya yang baik diucapkan terima kasih.

Surabaya, …………………….

Mengetahui: Dosen Wali,

Ketua Program Studi S-1 Jurusan Teknik
Kelautan

…………………………… ………………………………..
NIP. NIP.
 FAKULTAS TEKNOLOGI KELAUTAN
JURUSAN TEKNIK KELAUTAN
Kampus ITS Sukolilo, Surabaya 60111
Telp. (031) 5928105, 5994251-55 Ext. 1105
Fax. : (031) 5928105
E-mail: kajur_tkelautan@oe.its.ac.id

---------------------
*) Borang/form khusus bagi mahasiswa yang terkendala Batas Waktu Studi.
**) Berikan catatan khusus kalau memang diperlukan.

FORM-03/TA

PERMOHONAN BIMBINGAN TUGAS AKHIR

Kepada Yth.: …………………………………

…..…………………………….

Mahasiswa Jurusan Teknik Kelautan Berikut ini:

Nama Mahasiswa NRP Jumlah SKS IPK

yang telah
diselesaikan

Pengesahan
Tata Usaha

Secara administratif akademik telah memenuhi syarat untuk mengambil Tugas Akhir. Untuk
itu, sesuai dengan pembagian tugas untuk Tugas Akhir mahasiswa, mohon kiranya Bapak
bersedia menjadi pembimbing Tugas Akhir bagi mahasiswa tersebut diatas.
Hal-hal yang terkait dengan penentuan materi/judul Tugas Akhir sepenuhnya adalah
wewenang Bapak dan kesanggupan dari mahasiswa yang akan dibimbing.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Surabaya,………………………
Kaprodi S-1 Jurusan Teknik Kelautan, Koordinator Tugas Akhir/Sekprodi S-1

………………………….. ………………………………
NIP……………………… NIP…………………………..
 FAKULTAS TEKNOLOGI KELAUTAN
JURUSAN TEKNIK KELAUTAN
Kampus ITS Sukolilo, Surabaya 60111
Telp. (031) 5928105, 5994251-55 Ext. 1105
Fax. : (031) 5928105
E-mail: kajur_tkelautan@oe.its.ac.id

FORM-04/TA

KESEDIAAN MEMBIMBING TUGAS AKHIR

Menanggapi Surat FORM-03/TA, maka bersama ini saya menyampaikan persetujuan untuk
membimbing mahasiswa Jurusan Teknik Kelautan berikut ini:
Jumlah SKS
Nama Mahasiswa NRP yang telah IPK
diselesaikan

untuk Tugas Akhir

Tanggal Persetujuan
JUDUL TUGAS AKHIR
……………………………………………..
Pembimbing I

………………………………………
NIP…………………………………..
Pembimbing II

………………………………………
NIP…………………………………..

Mahasiswa yang bersangkutan telah menyanggupi untuk melaksanakan asistensi Tugas Akhir
secara periodik sebagaimana yang sudah ditetapkan dalam peraturan TA.
Catatan Pembimbing:
 FAKULTAS TEKNOLOGI KELAUTAN
JURUSAN TEKNIK KELAUTAN
Kampus ITS Sukolilo, Surabaya 60111
Telp. (031) 5928105, 5994251-55 Ext. 1105
Fax. : (031) 5928105
E-mail: kajur_tkelautan@oe.its.ac.id

FORM-05/TA

PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMBIMBING

UNTUK UJIAN: P1 / P2 / SEMINAR TA / P3 *)

Mahasiswa Jurusan Teknik Kelautan berikut ini:

NAMA MAHASISWA NRP

adalah mahasiswa bimbingan saya untuk TUGAS AKHIR:

Tanggal Persetujuan
JUDUL TUGAS AKHIR
……………………………………….
Pembimbing I

………………………………………

NIP…………………………………..
Pembimbing II

………………………………………

NIP…………………………………..

Mahasiswa yang bersangkutan telah memenuhi syarat untuk mengikuti ujian ( P1 / P2 /

SEMINAR / P3 ) *) Tugas Akhir pendidikan Sarjana (S-1) di Jurusan Teknik Kelautan,
Fakultas Teknologi Kelautan ITS.

Catatan:
 Tanda *) : coret item yang tidak perlu.
 FAKULTAS TEKNOLOGI KELAUTAN
JURUSAN TEKNIK KELAUTAN
Kampus ITS Sukolilo, Surabaya 60111
Telp. (031) 5928105, 5994251-55 Ext. 1105
Fax. : (031) 5928105
E-mail: kajur_tkelautan@oe.its.ac.id

FORM-06A/TA

BERITA ACARA UJIAN

PROPOSAL TUGAS AKHIR (P1)

Hari ini / Tanggal : ………………………………………………………………

Bertempat : ………………………………………………………………

Telah diadakan Ujian Proposal Tugas Akhir untuk:

Nama : ………………………………………………………………
NRP : ………………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………
Jumlah SKS yang telah lulus : ………………………………………………………………
Sisa SKS Tahap Sarjana : ………………………………………………………………
Judul Tugas Akhir : ………………………………………………………………
……………………………………………………………….
Hasil ujian Proposal Tugas Akhir dinyatakan :
Diterima tanpa perbaikan
Diterima dengan perbaikan
Ditolak dan mengajukan proposal baru

Dengan Dosen Pembimbing Tugas Akhir diputuskan oleh Tim Penguji sbb:
1. .......................................................
2. .......................................................
Berita Acara ini dilampiri dengan lembar Perbaikan, Tugas Tambahan atau Saran lainnya (FORM-
06B/TA). Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Penguji Proposal Tugas Akhir:

No Nama Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
 FAKULTAS TEKNOLOGI KELAUTAN
JURUSAN TEKNIK KELAUTAN
Kampus ITS Sukolilo, Surabaya 60111
Telp. (031) 5928105, 5994251-55 Ext. 1105
Fax. : (031) 5928105
E-mail: kajur_tkelautan@oe.its.ac.id

FORM-06B/TA

LEMBAR PERBAIKAN, TUGAS TAMBAHAN ATAU SARAN

PROPOSAL TUGAS AKHIR (P1)

Nama / NRP. :
No TANGGAPAN DARI TIM PENGUJI

Surabaya, ….. -…….- ……

Ketua Tim Penguji

Catatan: Kalau perlu bisa ditambahkan lembar tambahan.

 FAKULTAS TEKNOLOGI KELAUTAN
JURUSAN TEKNIK KELAUTAN
Kampus ITS Sukolilo, Surabaya 60111
Telp. (031) 5928105, 5994251-55 Ext. 1105
Fax. : (031) 5928105
E-mail: kajur_tkelautan@oe.its.ac.id

FORM-07A/TA

BERITA ACARA UJIAN

KEMAJUAN TUGAS AKHIR ( P2 )

Hari ini / Tanggal : ………………………………………………………………

Bertempat : ………………………………………………………………

Telah diadakan Ujian Kemajuan Tugas Akhir untuk:

Nama :
NRP :
Tempat/Tgl Lahir :
Jumlah SKS yang telah lulus :
Sisa SKS Tahap Sarjana :
Judul Tugas Akhir :

Hasil Ujian Kemajuan Tugas Akhir dinyatakan :

Dapat dilanjutkan ke Sidang Tugas Akhir (P3).
Dilakukan Ujian ulang.
Ditolak dan harus mengusulkan proposal baru.
Berita Acara ini dilampiri dengan Perbaikan, Tugas Tambahan atau Saran lainnya (FORM-
07B/TA). Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Penguji Ujian Kemajuan Tugas Akhir:

No Nama Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 FAKULTAS TEKNOLOGI KELAUTAN
JURUSAN TEKNIK KELAUTAN
Kampus ITS Sukolilo, Surabaya 60111
Telp. (031) 5928105, 5994251-55 Ext. 1105
Fax. : (031) 5928105
E-mail: kajur_tkelautan@oe.its.ac.id

FORM-07B/TA

LEMBAR PERBAIKAN, TUGAS TAMBAHAN ATAU SARAN

UJIAN KEMAJUAN TA (P2)

Nama / NRP. :
No Tanggapan dari Tim Penguji

Surabaya, ….. -…….- ……

Ketua Tim Penguji

Catatan: Kalau perlu bisa ditambahkan lembar tambahan.

 FAKULTAS TEKNOLOGI KELAUTAN
JURUSAN TEKNIK KELAUTAN
Kampus ITS Sukolilo, Surabaya 60111
Telp. (031) 5928105, 5994251-55 Ext. 1105
Fax. : (031) 5928105
E-mail: kajur_tkelautan@oe.its.ac.id

FORM-08A/TA

BERITA ACARA
SEMINAR TUGAS AKHIR*)

Hari ini / Tanggal : ……………………………………………………………

Bertempat : ……………………………………………………………

Telah diadakan SEMINAR TUGAS AKHIR sebagai syarat mengikuti Sidang TA (P3) untuk:

Nama : ……………………………………………………………

NRP : ……………………………………………………………

Judul Tugas Akhir : ……………………………………………………………

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….

Berita Acara ini dilampiri dengan Lembar Kehadiran Peserta Seminar TA (FORM-08B/TA).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Mengetahui:
Pembimbing I Pembimbing II

___________________ ______________________
NIP............................... NIP....................................

Surabaya, ........ - ...........-...........

Koordinator Tugas Akhir/Sekprodi S-1

________________________
NIP………………………….

*) Wajib dihadiri salah satu dosen pembimbing (diutamakan Pembimbing I)

 FAKULTAS TEKNOLOGI KELAUTAN
JURUSAN TEKNIK KELAUTAN
Kampus ITS Sukolilo, Surabaya 60111
Telp. (031) 5928105, 5994251-55 Ext. 1105
Fax. : (031) 5928105
E-mail: kajur_tkelautan@oe.its.ac.id

FORM-08B/TA

LEMBAR KEHADIRAN PESERTA SEMINAR TA

Nama Mahasiswa / NRP : ………………………………………………………………….

Judul Tugas Akhir :…………………………………………………………………………

……………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………..…

No Nama Peserta NRP Tanda-Tangan

Surabaya, ........- ........- ..................

Pembimbing I / II

NIP....................................................
 FAKULTAS TEKNOLOGI KELAUTAN
JURUSAN TEKNIK KELAUTAN
Kampus ITS Sukolilo, Surabaya 60111
Telp. (031) 5928105, 5994251-55 Ext. 1105
Fax. : (031) 5928105
E-mail: kajur_tkelautan@oe.its.ac.id

FORM-09/TA

BERITA ACARA
SIDANG TUGAS AKHIR (P3)

Hari ini / Tanggal : ………………………………………………………………

Bertempat : ………………………………………………………………
Telah diadakan Ujian Akhir (P3) Tugas Akhir untuk mahasiswa berikut:

Nama :
NRP :
Judul Tugas Akhir :

Hasil Sidang Tugas Akhir dinyatakan :

Lulus Tugas Akhir dengan nilai A / AB / B / BC / C

Tidak Lulus Tugas Akhir

Berita Acara ini dilampiri dengan formulir: Penilaian Tugas Akhir (FORM-10/TA) dari
mahasiswa tersebut diatas dan Perbaikan, Tugas Tambahan atau Saran lainnya (FORM-
11/TA).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Penguji Sidang Tugas Akhir:

No Nama Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
 FAKULTAS TEKNOLOGI KELAUTAN
JURUSAN TEKNIK KELAUTAN
Kampus ITS Sukolilo, Surabaya 60111
Telp. (031) 5928105, 5994251-55 Ext. 1105
Fax. : (031) 5928105
E-mail: kajur_tkelautan@oe.its.ac.id

FORM-10A/TA

FORMULIR PENILAIAN TUGAS AKHIR

DATA MAHASISWA:
Nama

NRP

Judul Tugas Akhir

PENILAIAN:
Bobot Nilai
No Macam Penilaian Nilai Rata2
% x%
1 Kreativitas dan inovasi penelitian, 1)

mencakup: Latar Belakang, Perumusan

15 2)
Masalah, Tinjauan Pustaka dan Batasan
Masalah
2 Manfaat penelitian (aplikatif,
pengembangan keilmuan, eksploratif) 15

3 Metodologi / formulasi model

20

4 Presentasi, mencakup: penyampaian,

penguasaan materi, sikap dan tata tulis 25
laporan
5 Analisis dan penarikan kesimpulan
25

JUMLAH NILAI

DOSEN PEMBIMBING:
Pembimbing I Pembimbing II
Nama: Nama:
Tanda Tangan: Tanda Tangan:

1) Pembimbing I
2) Pembimbing II
 FAKULTAS TEKNOLOGI KELAUTAN
JURUSAN TEKNIK KELAUTAN
Kampus ITS Sukolilo, Surabaya 60111
Telp. (031) 5928105, 5994251-55 Ext. 1105
Fax. : (031) 5928105
E-mail: kajur_tkelautan@oe.its.ac.id

FORM-10B/TA

FORMULIR PENILAIAN TUGAS AKHIR

DATA MAHASISWA:
Nama

NRP

Judul Tugas Akhir

PENILAIAN:
Nilai
NILAI TIM PENGUJI Rata2
x%
No Macam Penilaian %
Ra
ta
2
1 Kreativitas dan inovasi
penelitian, mencakup: Latar
Belakang, Perumusan Masalah, 15
Tinjauan Pustaka dan Batasan
Masalah
2 Manfaat penelitian (aplikatif,
pengembangan keilmuan, 15
eksploratif)
3 Metodologi / formulasi
20
model
4 Presentasi, mencakup:
penyampaian, penguasaan
materi, sikap dan tata tulis 25
laporan
5 Analisis dan penarikan
kesimpulan
25

Tanda Tangan/Paraf Penguji

JUMLAH NILAI
 FAKULTAS TEKNOLOGI KELAUTAN
JURUSAN TEKNIK KELAUTAN
Kampus ITS Sukolilo, Surabaya 60111
Telp. (031) 5928105, 5994251-55 Ext. 1105
Fax. : (031) 5928105
E-mail: kajur_tkelautan@oe.its.ac.id

FORM-10C/TA

REKAPITULASI PENILAIAN TUGAS AKHIR

DATA MAHASISWA:
Nama

NRP

Judul Tugas Akhir

PENILAIAN:

Prosentasi
No Penilai penilaian Nilai Nilai x % Jumlah
(%)
1 Pembimbing 50 %
2 Tim Penguji 50 %
JUMLAH NILAI TOTAL

NILAI HURUF : A / AB / B / BC / C / D / E

Surabaya, ….. -…….- …

Ketua Tim Penguji
 FAKULTAS TEKNOLOGI KELAUTAN
JURUSAN TEKNIK KELAUTAN
Kampus ITS Sukolilo, Surabaya 60111
Telp. (031) 5928105, 5994251-55 Ext. 1105
Fax. : (031) 5928105
E-mail: kajur_tkelautan@oe.its.ac.id

FORM-11/TA

LEMBAR PERBAIKAN, TUGAS TAMBAHAN ATAU SARAN

UJIAN AKHIR TA (P3)
Nama / NRP. :
No Tanggapan dari Tim Penguji

Surabaya, ….. -…….- ……

Ketua Tim Penguji

Catatan: Kalau perlu bisa ditambahkan lembar tambahan.

 FAKULTAS TEKNOLOGI KELAUTAN
JURUSAN TEKNIK KELAUTAN
Kampus ITS Sukolilo, Surabaya 60111
Telp. (031) 5928105, 5994251-55 Ext. 1105
Fax. : (031) 5928105
E-mail: kajur_tkelautan@oe.its.ac.id

FORM-12/TA

SURAT PERMOHONAN PENGGANTIAN

PEMBIMBING TUGAS AKHIR

Bersama ini saya mahasiswa Jurusan Teknik Kelautan FTK ITS :

Nama : ……………………………………………….
NRP :……………………………………………….

atas keinginan sendiri dengan hormat bermaksud mengajukan permohonan pergantian

Pembimbing Tugas Akhir dari :

Nama : ………………………………………………..
NIP :…………………………………………………
Kepada Pembimbing Tugas Akhir yang baru:
Nama : ………………………………………………..
NIP :…………………………………………………

Surat permohonan ini saya buat atas keinginan dan tanggung jawab sendiri.

Surabaya, …………………….
Mahasiswa Pemohon,

………………………………..
NRP.

Menyetujui: Menyetujui:
Dosen Pembimbing Lama Dosen Pembimbing Baru

……………………………. …………………………..
NIP. NIP.

Mengetahui: Menyetujui:
Kaprodi S-1 JTK-FTK Koord TA/Sekprodi S-1 JTK-FTK

…………………………… ……………………………
NIP. NIP.
 FAKULTAS TEKNOLOGI KELAUTAN
JURUSAN TEKNIK KELAUTAN
Kampus ITS Sukolilo, Surabaya 60111
Telp. (031) 5928105, 5994251-55 Ext. 1105
Fax. : (031) 5928105
E-mail: kajur_tkelautan@oe.its.ac.id

FORM-08C/TA

DOKUMENTASI
SEMINAR TUGAS AKHIR *)
Dengan Hormat,
Saya selaku dosen pembimbing ( I / II ) telah hadir dan menyaksikan mahasiswa bimbingan
saya melaksanakan Seminar Tugas Akhir sebagai syarat untuk sidang P3. Berikut ini
dokumentasi Seminar Tugas Akhir mahasiswa bimbingan saya:
Nama : ……………………………………………….

NRP : ……………………………………………….

Dokumentasi berupa foto bersama dengan Dosen Pembimbing I/II saat

melaksanakan Seminar TA dengan ukuran 3R

Mengetahui:
Pembimbing I Pembimbing II

___________________ ______________________
NIP............................... NIP....................................
Surabaya, ........ - ...........-...........
Sekprodi S-1 Jurusan Teknik Kelautan

________________________
NIP………………………….
Catatan:
*) Wajib dihadiri salah satu dosen pembimbing (diutamakan Pembimbing I)

FORM-02A/TA
 FAKULTAS TEKNOLOGI KELAUTAN
JURUSAN TEKNIK KELAUTAN
Kampus ITS Sukolilo, Surabaya 60111
Telp. (031) 5928105, 5994251-55 Ext. 1105
Fax. : (031) 5928105
E-mail: kajur_tkelautan@oe.its.ac.id

SURAT IJIN DOSEN PENGAMPU MATA KULIAH

YANG DISYARATKAN
UNTUK PENGAMBILAN TUGAS AKHIR *)
Dengan hormat, berikut ini mahasiswa di bawah bimbingan saya:

Nama : ……………………………………………….

NRP : ……………………………………………….

Mata Kuliah : ……………………………………………….

bermaksud mengambil mata kuliah Tugas Akhir (TA), namun terkendala batas waktu studi,
dimana ada di antara Mata Kuliah yang dipersyaratkan belum lulus/sedang diambil.
Namun demikian, dengan beberapa pertimbangan saya sebagai dosen pembimbingnya, maka
mahasiswa yang bersangkutan masih saya ijinkan untuk mengambil TA dengan catatan:

Catatan Dosen Pengampu: **)

Demikian surat ijin ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian
dan kerjasamanya yang baik diucapkan terima kasih.
Surabaya, …………………….

Mengetahui: Dosen Pengampu,

Kaprodi S-1 Jurusan Teknik Kelautan

…………………………… ………………………………..
NIP. NIP.
---------------------
*) Borang/form khusus bagi mahasiswa yang terkendala Batas Waktu Studi.
**) Berikan catatan khusus kalau memang diperlukan.
FAKULTAS TEKNOLOGI KELAUTAN
JURUSAN TEKNIK KELAUTAN
Kampus ITS Sukolilo, Surabaya 60111
Telp. (031) 5928105, 5994251-55 Ext. 1105
Fax. : (031) 5928105
E-mail: kajur_tkelautan@oe.its.ac.id