Anda di halaman 1dari 1

RS BORNEO CITRA MEDIKA

Jalan A. Yani Rt. 7B Rw. 03 Kelurahan Angsau Kecamatan Pelaihari


Kabupaten Tanah Laut Provinsi Kalimantan Selatan
Kode Pos : 70814 Telp : (0512) 2021002
Website : www.borneocitramedika.com Email : rsiabcm@gmail.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


NOMOR : 1721/SKL/RS-BCM/I/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :


Nama : Ny. Rabiatul Adawiyah
Umur : 32 tahun
Alamat : Jl.Sungai Jingah Gg.Hikayah RT/RW 003/001 Kec. Banjarmasin Utara

Isteri dari :
Nama : Tn. Hair Diansyah
Umur : 38 tahun
Alamat : Jl.Sungai Jingah Gg.Hikayah RT/RW 003/001 Kec. Banjarmasin Utara
Benar telah melahirkan seorang anak ke 2 (Dua) dengan selamat di RS Borneo Citra
Medika Pelaihari pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 29 Januari 2019
Jam : 17.47 WITA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan : 3685gram
Panjang Badan : 52 cm
Proses Persalinan : Sectio Caesaria
Nama Anak :
Demikian surat kelahiran ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pelaihari, 29 Januari 2019


Dokter

dr. Singgih Sidarta, Sp.OG

Anda mungkin juga menyukai