Anda di halaman 1dari 21

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Intra abdominal bleeding (perdarahan internal pada abdomen) adalah


cedera atau perlukaan pada abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum,
dapat diakibatkan oleh pukulan, benturan, ledakan, deselerasi (perlambatan), atau
kompresi. Trauma tumpul kadang tidak memberkan kelainan yang jelas pada
permukaan tubuh, tetapi dapat mengakibatkan kontusio atau laserasi jaringan atau
organ di bawahnya. Benturan pada trauma tumpul abdomen dapat menimbulkan
cedera pada organ berongga berupa perforasi atau pada organ padar berupa
perdarahan. Trauma tumpul abdomen paling sering mencederai organ limpa (40-
55%), hepar (35-45%), dan usus halus (5-10%). Sedangkan pada retroperitoneal,
organ yang paling sering cedera adalah ginjal. Sedangkan yang paling jarang adalah
ureter dan pankreas.

2. Klasifikasi
Klasifikasi berdasarkan jenis organ yang cedera dapat dibagi menjadi dua,
yaitu :
1. Pada organ padat seperti hepar, limpa dengan gejala utama perdarahan
2. Pada organ berongga seperti usus dan saluran empedu dengan gejala utama
peritonitis.
Berdasarkan daerah organ yang cedera dapat dibagi menjadi 2, yaitu :
1. Organ intraperitoneal
Intraperitoneal abdomen terdiri dari organ-oragan seperti hepar, lien, gaster,
colon transversum, ileum, dan colon sigmoid.
2. Organ retroperitoneal
Retroperitoneal abdomen terdiri dari ginjal, ureter, pancreas, aorta, dan vena
cava. Trauma pada struktur ini sulit ditegakkan diagnosis berdasarkan

1
pemeriksaan fisik. Evaluasi regio ini memerlukan CT scan, angiografi, dan
intravenous pyelogram.

3.Etiologi
3.1 Trauma
Trauma adalah keadaan yang disebabkan oleh luka atau cedera. Trauma dapat
disebabkan oleh benda tajam, benda tumpul, atau peluru. Luka tusuk dan luka
tembak pada suatu rongga dapat dikelompokkan dalam kategori luka tembus.4

3.1.1 Trauma Tumpul


Hantaman langsung, seperti kontak dengan kemudi kendaraan atau dorongan
pintu penumpang yang masuk ke dalam akibat suatu kecelakaan, dapat
menyebabkan kompresi dan cedera crushing terhadap viscera abdomen. Kekuatan
hantaman dapat merusak organ solid maupun organ berongga dan dapat
menyebabkan ruptur dengan perdarahan organ sekunder, kontaminasi oleh isi
dalaman usus, dan peritonitis. Cedera shearing merupakan salah satu bentuk cedera
crushing yang disebabkan oleh penggunaan seat belt yang kurang sempurna. Pasien
yang mengalami kecelakaan kendaraan bermotor dapat menderita cedera deselerasi,
sebagai akibat dari perbedaan differensial dari gerakan organ yang terfiksasi dengan
organ yang tidak terfiksasi. Sebagai contoh antara lain adalah laserasi liver dan lien,
keduanya merupakan organ yang bergerak pada lokasi fiksasi ligamentumnya.
Pada pasien dengan cedera tumpul, organ yang paling sering mengalami cedera
adalah lien (40%-55%), liver (35%-45%), dan usus halus (5%-10%). Selain itu
terdapat 15% insidensi hematoma retroperitoneal pada pasien yang menjalani
laparotomi akibat trauma tumpul.4

3.1.2 Trauma Penetrans


Luka tusuk dan luka tembak dengan kecepatan rendah dapat menyebabkan
kerusakan jaringan dengan cara laserasi dan memotong. Luka tembak dengan
kecepatan tinggi akan mentransfer energi kinetik lebih banyak. Keruskan lateral
dari jalur peluru dapat terjadi karena adanya kavitasi temporer. Luka tusuk yang

2
melintasi struktur abdomen dapat mengenai liver (40%), usus halus (30%),
diafragma (20%), dan kolon (15%). Luka tembak dapat menyebabkan kerusakan
intraabdominal lain, tergantung dari lintasan peluru melalui tubuh, energi kinetik,
dan kemungkinan pantulan terhadap tulang, atau adanya fragmentasi sehingga
menyebabkan adanya kerusakan sekunder. Sedangkan luka tusuk paling banyak
mengenai usus halus (50%), kolon (40%), liver (30%), dan struktur vaskuler
intraabdomen (25%). 4

Gambar 3. Trauma Penetrans

3.2 Ruptur Organ


3.2.1 Intraperitoneal
A. Limpa
Limpa merupakan organ yang paling sering cedera pada saat terjadi trauma
tumpul abdomen. Ruptur limpa merupakan kondisi yang membahayakan jiwa
karena adanya perdarahan yang hebat. Limpa terletak tepat di bawah rangka thorak
kiri, tempat yang rentan untuk mengalami perlukaan. Limpa membantu tubuh kita
untuk melawan infeksi yang ada di dalam tubuh dan menyaring semua material
yang tidak dibutuhkan lagi dalam tubuh seperti sel tubuh yang sudah rusak. Limpa
juga memproduksi sel darah merah dan berbagai jenis dari sel darah putih.
Robeknya limpa menyebabkan banyaknya darah yang ada di rongga abdomen.
Ruptur pada limpa biasanya disebabkan hantaman pada abdomen kiri atas atau
abdomen kiri bawah. Kejadian yang paling sering meyebabkan ruptur limpa adalah
kecelakaan olahraga, perkelahian dan kecelakaan mobil. Perlukaan pada limpa akan
menjadi robeknya limpa segera setelah terjadi trauma pada abdomen.Pada

3
pemeriksaan fisik, gejala yang khas adanya hipotensi karena perdarahan.
Kecurigaan terjadinya ruptur limpa dengan ditemukan adanya fraktur costa IX dan
X kiri, atau saat abdomen kuadran kiri atas terasa sakit serta ditemui takikardi.
Biasanya pasien juga mengeluhkan sakit pada bahu kiri, yang tidak termanifestasi
pada jam pertama atau jam kedua setelah terjadi trauma. Tanda peritoneal seperti
nyeri tekan dan defans muskuler akan muncul setelah terjadi perdarahan yang
mengiritasi peritoneum. Semua pasien dengan gejala takikardi atau hipotensi dan
nyeri pada abdomen kuadran kiri atas harus dicurigai terdapat ruptur limpa sampai
dapat diperiksa lebih lanjut. Penegakan diagnosis dengan menggunakan CT scan.
Ruptur pada limpa dapat diatasi dengan splenectomy, yaitu pembedahan dengan
pengangkatan limpa. Walaupun manusia tetap bisa hidup tanpa limpa, tapi
pengangkatan limpa dapat berakibat mudahnya infeksi masuk dalam tubuh
sehingga setelah pengangkatan limpa dianjurkan melakukan vaksinasi terutama
terhadap pneumonia dan flu dan juga diberikan antibiotik sebagai usaha preventif
terhadap terjadinya infeksi.6

B. Ruptur Hepar
Hati dapat mengalami laserasi dikarenakan trauma tumpul ataupun trauma
tembus. Hati merupakan organ yang sering mengalami laserasi, sedangkan empedu
jarang terjadi dan sulit untuk didiagnosis. Pada trauma tumpul abdomen dengan
ruptur hati sering ditemukan adanya fraktur costa VII – IX. Pada pemeriksaan fisik
sering ditemukan nyeri pada abdomen kuadran kanan atas. nyeri tekan dan defence
muskuler tidak akan tampak sampai perdarahan pada abdomen dapat menyebabkan
iritasi peritoneum (± 2 jam post trauma). Kecurigaan laserasi hati pada trauma
tumpul abdomen apabila terdapat nyeri pada abdomen kuadran kanan atas. Jika
keadaan umum pasien baik, dapat dilakukan CT Scan pada abdomen yang hasilnya
menunjukkan adanya laserasi. Jika kondisi pasien syok, atau pasien trauma dengan
kegawatan dapat dilakukan laparotomi untuk melihat perdarahan intraperitoneal.
Ditemukannya cairan empedu pada lavase peritoneal menandakan adanya trauma
pada saluran empedu.5

4
C. Ruptur Usus Halus
Sebagian besar, perlukaan yang merobek dinding usus halus karena trauma
tumpul menciderai usus dua belas jari. Dari pemeriksaan fisik didapatkan gejala
‘burning epigastric pain’ yang diikuti dengan nyeri tekan dan defans muskuler pada
abdomen. Perdarahan pada usus besar dan usus halus akan diikuti dengan gejala
peritonitis secara umum pada jam berikutnya. Sedangkan perdarahan pada usus dua
belas jari biasanya bergejala adanya nyeri pada bagian punggung. Diagnosis ruptur
usus ditegakkan dengan ditemukannya udara bebas dalam pemeriksaan Rontgen
abdomen. Sedangkan pada pasien dengan perlukaan pada usus dua belas jari dan
colon sigmoid didapatkan hasil pemeriksaan pada Rontgen abdomen dengan
ditemukannya udara dalam retroperitoneal.6

4.2.2 Retroperitoneal
A. Ruptur Ginjal
Trauma pada ginjal biasanya terjadi karena jatuh dan kecelakaan kendaraan
bermotor. Dicurigai terjadi trauma pada ginjal dengan adanya fraktur pada costa ke
XI – XII. Jika terjadi hematuri, lokasi perlukaan harus segera ditentukan. Laserasi
pada ginjal dapat berdarah secara ekstensif ke dalam ruang retroperitonial. Gejala
klinis : Pada ruptur ginjal biasanya terjadi nyeri saat inspirasi di abdomen dan flank,
dan tendensi CVA.
Hematuri yang hebat hampir selalu timbul, tapi pada gambaran mikroskopik
urin juga dapat menunjukkan adanya rupture pada ginjal.
Diagnosis, membedakan antara laserasi ginjal dengan memar pada ginjal dapat
dilakukan dengan pemeriksaan IVP atau CT scan. Jika suatu pengujian kontras
seperti aortogram dibutuhkan karena adanya alasan tertentu, ginjal dapat dinilai
selama proses pengujian tersebut. Laserasi pada ginjal akan memperlihatkan
adanya kebocoran pada zat warna, sedangkan pada ginjal yang memar akan tampak
gambaran normal atau adanya gambaran warna kemerahan pada stroma ginjal.
Tidak adanya visualisasi pada ginjal dapat menunjukkan adanya ruptur yang berat
atau putusnya tangkai ginjal.5

5
B. Ruptur Pankreas
Trauma pada pankreas sangat sulit untuk di diagnosis. Kebanyakan kasus
diketahui dengan eksplorasi pada pembedahan. Perlukaan harus dicurigai setelah
terjadinya trauma pada bagian tengah abdomen, contohnya pada benturan stang
sepeda motor atau benturan setir mobil. Perlukaan pada pankreas memiliki tingkat
kematian yang tinggi. Perlukaan pada duodenum atau saluran kandung empedu juga
memiliki tingkat kematian yang tinggi.Gejala klinis, kecurigaan perlukaan pada
setiap trauma yang terjadi pada abdomen. Pasien dapat memperlihatkan gejala nyeri
pada bagian atas dan pertengahan abdomen yang menjalar sampai ke punggung.
Beberapa jam setelah perlukaan, trauma pada pankreas dapat terlihat dengan adanya
gejala iritasi peritonial.Diagnosis, penentuan amilase serum biasanya tidak terlalu
membantu dalam proses akut. Pemeriksaan CT scan dapat menetapkan diagnosis.
Kasus yang meragukan dapat diperiksa dengan menggunakan ERCP ( Endoscopic
Retrogade Canulation of the Pancreas) ketika perlukaan yang lain telah dalam
keadaan stabil.
Terapi, penanganan dapat berupa tindakan operatif atau konservatif, tergantung dari
tingkat keparahan trauma, dan adanya gambaran dari trauma lain yang
berhubungan. Konsultasi pembedahan merupakan tindakan yang wajib dilakukan.10

C. Ruptur Ureter
Trauma pada ureter jarang terjadi tetapi berpotensi menimbulkan luka yang
mematikan. Trauma sering kali tak dikenali pada saat pasien datang atau pada
pasien dengan multipel trauma. Kecurigaan adanya cedera ureter bisa ditemukan
dengan adanya hematuria setelah seseorang melakukan miksi..
Mekanisme trauma tumpul pada ureter dapat terjadi karena keadaan tiba-tiba dari
deselerasi/ akselerasi yang berkaitan dengan hiperekstensi, benturan langsung pada
Lumbal 2 – 3, gerakan tiba-tiba dari ginjal sehingga terjadi gerakan naik turun pada
ureter yang menyebabkan terjadinya tarikan pada ureteropelvic junction. Pada
pasien dengan kecurigaan trauma tumpul ureter biasanya didapatkan gambaran
nyeri yang hebat dan adanya multipel trauma. Gambaran syok timbul pada 53%
kasus, yang menandakan terjadinya perdarahan lebih dari 2000 cc. Diagnosis dari

6
trauma tumpul ureter seringkali terlambat diketahui karena seringnya ditemukan
trauma lain, sehingga tingkat kecurigaan tertinggi ditetapkan pada trauma dengan
gejala yang jelas.Pilihan terapi yang tepat tergantung pada lokasi, jenis trauma,
waktu kejadian, kondisi pasien, dan prognosis penyelamatan. Hal terpenting dalam
pemilihan tindakan operasi adalah mengetahui dengan pasti fungsi ginjal yang
kontralateral dengan lokasi trauma.11

4. Patofisiologi
Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh manusia (akibat
kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, kecelakaan olahraga dan terjatuh dari
ketinggian), maka beratnya trauma merupakan hasil dari interaksi antara faktor –
faktor fisik dari kekuatan tersebut dengan jaringan tubuh. Berat trauma yang terjadi
berhubungan dengan kemampuan obyek statis (yang ditubruk) untuk menahan
tubuh. Pada tempat benturan karena terjadinya perbedaan pergerakan dari jaringan
tubuh yang akan menimbulkan disrupsi jaringan.11

Trauma juga tergantung pada elastisitas dan viskositas dari jaringan tubuh.
Elastisitas adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada keadaan yang
sebelumnya. Viskositas adalah kemampuan jaringan untuk menjaga bentuk aslinya
walaupun ada benturan. Toleransi tubuh menahan benturan tergantung pada kedua
keadaan tersebut. Beratnya trauma yang terjadi tergantung kepada seberapa jauh
gaya yang ada akan dapat melewati ketahanan jaringan. Komponen lain yang harus
dipertimbangkan dalam beratnya trauma adalah posisi tubuh relatif terhadap
permukaan benturan.11

Hal tersebut dapat menyebabkan terjadinya cidera organ intra abdominal yang
disebabkan beberapa mekanisme :

1. Meningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat


oleh gaya tekan dari luar seperti benturan setir atau sabuk pengaman
yang letaknya tidak benar dapat mengakibatkan terjadinya ruptur dari
organ padat maupun organ berongga.

7
2. Terjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior
dan vertebrae atau struktur tulang dinding thoraks.
3. Terjadinya gaya akselerasi-deselerasi secara mendadak dapat menyebabkan
gaya robek pada organ dan pedikel vaskuler.4

5. Manifestasi Klinis

Gejala klinis yang didapat ketika seseorang pasien dengan intra abdominal
bleeding, antara lain :

1. Terdapat luka/jejas pada permukaan abdomen

2. Memar pada permukaan abdomen

3. nyeri abdomen akut dan persisten

4. nyeri seluruh lapang pandang abdomen, defans muskuler (+) (peritonitis)

5. Internal bleeding terus-menerus meskipun sudah dilakukan resusitasi

Kadang didapatkan penyulit sehingga menyulitkan diagnosa pada gejala klinis,


yaitu gejala abdominal yang tertutupi oleh syok, cidera lain yang menyertai, dan
ketidaksadaran paisen atau pemberian analgesik.

6. Diagnosis
6.1 Anamnesis
Sebelum melangkah ke pemeriksaan fisik pada secondary survei penting
untuk melakukan anamnesis untuk mengetahui mekanisme dari trauma, karena
jenis truma sangat menentukan pada kasus intraabdominal bleeding. Hal ini didapat
dari penderita, keluarga, orang lain, dan polisi.
Riwayat trauma dapat memprediksi dan mengkonfimasi adanya cedera
abdomen dan pelvis yang memerlukan kontrol perdarahan segera.. Pada pasien
dengan riwayat trauma kecelakaan mobil harus menyertakan kecepatan kendaraan.

8
Tipe tabrakan (tabrakan frontal, lateral, gesekan smaping, belakang, atau terguling),
posisi pasien dikendaraan.
Ketika mengelola pasien dengan trauma penetrans, informasi yang didapat
harus meliputi waktu cedera, tipe senjata, jarak dari pelaku/penembak, dan jumlah
perdarahan eksterna di lokasi kejadian.4

6.2 Pemeriksaan fisik


Pemeriksaan abdomen harus dilakukan secara seksama dan sistematik,
dengan urutan yang standar : inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. Kemudian
diikuti oleh pemeriksaan stabilitas pelvis, uretra, perineum, rektum, vaginal, dan
gluteal. 4

A. Inspeksi
Pada umumnya, pasien harus di “telanjangi” dengan membuka seluruh
pakaiannya. Pada abdomen anterior dan posterior, juga pada dada bawah dan
perineum, dilihat apakah ada abrasi, kontusio dari sabuk pengaman, laserasi, luka
penetrans, benda asing yang tertancap, eviserasi omentum atau usus halus, dan
kehamilan. Pasien harus secara hati-hati dilakukan tindakan logroll untuk
memudahkan dalam pemeriksaan lengkap. Setelah dilakukan pemeriksaan paisen
harus diselimuti dengan selimut hangat untuk mencegah terjadinya hipotermia.4

B. Auskultasi
Auskultasi pada abdomen dilakukan untuk menilai ada atau tidaknya bising
usus. Adanya darah intraperitoneal atau perforasi dapat menyebabkan ileus
sehingga bising usus dapat menurun bahkan menghilang. Tetapi menilai dari bising
usus tidaklah spesifik karena ileus juga dapat disebabkan oleh cedera
ekstraabdominal. Hal in menjadi spesifik jika pada awalnya normal dan seiring
berjalannya waktu terdapat perubahan keaadaan.4

C. Perkusi dan palpasi

9
Perkusi dapat menyebabkan peritoneum bergerak dan dapat merangsang
terjadinya iritais peritoneal. Maka dari itu, ketika terjadi iritasi peritoneal tidak perlu
lagi dicari adanya nyeri lepas, karena pemeriksaan tersebut hanyalan akan
menambah nyeri perut pada pasien.
Pada palpasi dapat membedakan nyeri superfisial (dinding abdomen) dan nyeri
tekan dalam.4

D. Penilaian stabilitas pelvis


Perdarahan mayor dapat disebabkan dari adanya fraktur pelvis pada pasien
dengan trauma tumpul batang tubuh. Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara
kompresi manual krista iliaka atau spina iliaka anterosuperior. Adanya gerakan
anormal atau nyeri tulang mengarah kepada adanya fraktur pelvis, pemeriksaan
stabilitas pelvis harus segera dihentikan. Bila tersedia, lebih baik dilakukan
pemeriksaan foto x-ray agar paisen terhindar dari nyeri dan kemungkinan
memperberat perdarahan.4

Gambar 3. Penilaian Stabilitas Pelvis

E. Pemeriksaan uretra, perineal, dan rektal


Adanya darah dari meatus uretra eksternus merupakan pertanda adanya
robekan uretra. Inspeksi skrotum dan perineum harus dilakukan untuk melihat tanda
ekimosis atau hematoma, sugestif cedera uretra. Pada pasien dengan cedera tumpul,

10
pemeriksaan rektal berfungsi untuk menilai dari tonus sfingter ani, menentukan
posisi prostat. Pada trauma penetrans pemeriksaan rektal dilakukan untuk menilai
tonus sfingter ani dan mencari adanya darah segar karena perforasi usus.4

F. Pemeriksaan vagina
Laserasi vagina dapat disebabkan oleh fragmen fraktur pelvis atau karena
trauma tajam. Penilaian vagina harus dilakukan ketika terdapat laserasi pada
perineum yang kompleks. 4

G. Pemeriksaan gluteal
Daerah glutea meliputi krista iliaka sampai lipatan glutea. Trauma penetrans
pada glutea dikaitkan dengan 50% trauma intrabdominal yang signifikan, termausk
cedera rektal dibawah refleks peritoneal.4

6.3 pemeriksaan penunjang


A. pemeriksaan x-ray untuk trauma abdomen
Pemeriksaan x-ray thoraks anteroposterior (AP) dan pelvis dianjurkan pada
penilaian pasien dengan trauma tumpul multisistem. Pasien dengan abnormalitas
tidak memerlukan x-ray di unit emergensi. Bila pasien tanpa abnormalitash
hemodinamik dan terdapat trauma penetrans di atas umbilikus atau curiga cidera
thorakoabdominal, foto x-ray thoraks tegak berguna untuk menyingkirkan
hemothoraks atau pneumotoraks atau untuk melihat adanya udara bebas di
intraperitoneal. Dengan marker atau klip yang di tempel pada semua luka tusuk dan
luka keluar, x-ray abdomen supine dapat dilakukan pada pasien hemodinamik
normal untuk menentukan jejak peluru atau adanya udara retroperitoneal.

B. Focused Assesment Sonography in Trauma (FAST)


FAST adalah salah satu dari dua pemeriksaan paling cepat untuk
mengidentifikasi peradarahan atau potensi organ berongga. Pada FAST teknologi

11
ultrasonografi dilakukan oleh dokter yang terlihat untuk melihat adanya
hemoperitoneum. Dengan perlengkapan yang spesifik dan dokter yang terlatih,
USG mempunyai sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi deteksi cairan
intraabdominal yang sebanding dengan DPL dan CT abdomen. Jadi USG
merupakan pemerksaan yang cepat, tidak invasif, murah dalam mendiagnosa
hemoperitoneum dan dapat diulang jika diperlukan. Faktor yang dapat mempersulit
pada pemeriksaan FAST adalah obesitas, adanya udara subkutan, dan riwayat
operasi abdomen sebelumnya.
Setelah pemeriksaan awal, pemeriksaan kedua atau “kontrol” dapat dilakukan
setelah interval 30 menit. Pemeriksaan kontrol dapat mendeteksi hemoperitoneum
yang prgresif pada pasien dengan perdarahan lambat dan interval yang pendek dari
cedera sampai pada pemeriksaan pertama.24

Gambar 5. FAST
C. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)
DPL adalah pemerksaan kedua tercepat untuk mengidentifikasi perdarahan
atau potensi cedera organ berongga. DPL adalah prosedur yang invasif yang secara
bermakna mempengaruhi tindakan selanjutnya dan dianggap 98% sensitif untuk
perdarahan intraperitoneal. DPL harus dilakukan oleh tim bedah terhadap pasien

12
dengan abnormalitas hemodinamik dan taruma tumpul multipel, terutama bila
didapatkan kondisi sebagai berikut :
1. Perubahan sensorium-cedera otak, intoksikasi alkohol atau pengguna narkoba
2. Perubahan sensasi- cedera medulla spinalis
3. Cedera struktur sekitar- iga bawah, pelvis, vertebra lumbalis
4. Pemeriksaan fisik yang meragukan
5. Hilang kontak dengan pasien dalam waktu lama-anestesi umum untuk cedera
ekstraabdomen, pemerksaan x-ray yang lama (seperti angiografi pada
pasien dengan atau tanpa abnormalitas hemodinamik)
6. Lap-belt sign (kontusio dinding abdomen dengan kecurigaan cedera usus)
DPL juga diindikasikan pada pasien tanpa abnormalitas hemodinamik, tetapi
tidak ada fasilitas USG dan CT abdomen. Kontraindikai absolut pada DPL adalah
hanya bila ada indikasi untuk laparotomi. Kontraindikasi relatifnya adanya riwayat
operasi abdomen sebelumnya, morbid obesity, chirosis lanjut, dan koagulopati.
Teknik terbuka atau tertutup di infraumbilikal dapat dilakukan. Pada pasien dengan
fraktur pelvis atau kehamilan tua, teknik terbuka di infraumbilikal lebih disukai
untuk menghindari hemotma pelvis atau kerusakan uterus. Adanya darah, isi usus,
serat sayuran, atau empedu yang keluar melalui kateter lavase pada pasien dengan
abnormalitas hemodinamik merupakan indikasi untuk laparotomi.
Bila tidak terdapat gross hematuria atau isi usus, lavase dilakukan dengan cairan
kristaloid isotonik hangat sebanyak 1000 ml. Setelah isi peritoneal tercampur
dengan baik dengan cairan lavase dengan cara mengompresi abdomen dan
menggerakan pasien dengan cara logroliing atau memiringkan posisi kepala head-
down dan head-up, cairan dikirm ke laboratorium untuk analisis kuantitatif bila isi
usus, serat syuran atau empedu tidak terlihat secara jelas. Tes dikatakan positif jika
sel darah merah >100.000mm2 sel darah putih 500mm2 atau adanya bakteri pada
pewarnaan gram.24

13
Gambar 6. Diagnostic Peritoneal Lavage

Gambar 7. kriteria Positif pada DPL

D. Computed Tomography (CT)


Prosedur CT cukup memakan waktu dan hanya bisa dilakukan pada pasien
tanpa abnormalitas hemodinamik dimana tidak ada indikais yang jelas untuk
laparotomi emergensi. CT scan memberikan informasi yang spesifik mengenai
organ yang tekena dan derajat kerusakannya lebih baik dibanding FAST maupun
DPL. Kontraindikasi penggunaan CT adalah alergi terhadap kontras. 24

14
Gambar 8. CT-Scan abdominal

DPL USG CT SCAN


Menentukan adanya Menentukan cairan Menentukan organ
Indik perdarahan bila bila penurunan BP cedera bila BP normal
asi penurunan BP

Diagnosis cepat dan Diagnosis cepat; tidak Paling spesifik untuk


sensitif; akurasi 98% invasif dan dapat cedera; akurasi 92%-
+ diulang; akurasi 86%- 98%
97%

Invasif, gagal Tergantung operator Membutuhkan biaya &


mengetahui cedera distorsi gas usus dan waktu tang lebih lama,
diafragma atau cedera udara dibawah kulit. tidak mengetahui
- retroperitoneum Gagal mengetahui cedera diafragma, usus
cedera diafragma dan pankreas
usus, pancreas

Tabel 1. Perbandingan Penggunaan FAST, DPL, dan CT

E. Diagnosa Intraabdominal Bleeding


Alur diagnosa dari trauma tumpul dan trauma penetrasi memiliki perbedaan,
sebagai berikut :

a. Trauma Tumpul
Trauma tumpul abdomen dievaluasi awalnya dengan pemeriksaan FAST
dan ini telah banyak digantikan DPL (Gambar 5.4). FAST tidak 100% sensitif,
bagaimanapun, jadi diagnostik aspirasi peritoneal dilakukan pada pasien dengan
hemodinamik tidak stabil tanpa sumber jelas dari kehilangan darah untuk
menyingkirkan intraabdominal bleeding. FAST digunakan untuk mengidentifikasi

15
cairan bebas padaintraperitoneal di Morrison’s pouch, kuadran atas kiri, dan pelvis.
Meskipun metode ini sangat sensitif untuk mendeteksi cairan intraperitoneal> 250
mL, hal itu tidak dapat menentukan sumber perdarahan atau grading dari trauma
pada organ padat. Pasien dengan cairan pada pemeriksaan FAST, dianggap sebagai
"FAST positif," yang tidak memiliki indikasi langsung untuk laparotomi,
hemodinamik stabil lakukan pemeriksaan CT scan. Grading dari cedera
menggunakan American Association for the Surgery of Trauma grading scale
(Gambar 5.5).

Hal ini merupakan komponen penting dari manajemen nonoperative pada


cedera organ padat. Temuan tambahan yang harus dicatat pada CT scan pada pasien
dengan cedera organ padat termasuk kontras ekstravasasi (yaitu, "blush"), jumlah
perdarahan intra-abdominal, dan adanya pseudoaneurisma.2

Gambar 9. Alur Diagnostik Intraabdominal Bleeding karena Blunt Trauma

16
Gambar 10. Staging pada Trauma Organ Padat

b. Trauma Penetrasi
Penyakit atau hal yang terjaid dalam Abdomen sering disebut ”diagnostic
black box”. Untungnya, dengan beberapa pengecualian, tidak sulit untuk
menentukan kedarurat yang organ intra-abdominal terluka, hanya yang perlu
dipikirkan apakah laparotomi eksplorasi diperlukan. Namun, pemeriksaan fisik
abdomen dapat diandalkan dalam membuat penentuan ini, dan adanya obat-obatan,
alkohol yang dikonsumsi pasien sebelumnya, cedera kepala, dan cedera tulang
belakang menyulitkan evaluasi klinis. Adanya rigiditas abdomen dan kompensasi
hemodinamik merupakan indikasi absolut untuk dilakukan eksplorasi. Pendekatan
diagnostik berbeda untuk trauma tembus dan trauma tumpul abdomen. Sebagai
aturan, evaluasi minimal diperlukan sebelum laparotomi untuk luka tembak
menembus rongga peritoneum, karena lebih dari 90% dari pasien mengalami
internal injuries yang signifikan. Anterior luka tembak truncal antara ruang
intercostal IV dan simfisis pubis yang lintasan yang ditentukan oleh radiografi atau
lokasi luka menunjukkan penetrasi peritoneal harus menjalani laparotomi.2

17
Gambar 5.8 Alur Diagnostik Intra Abdominal Bleeding pada Trauma Penetrasi

7.Penatalaksanaan

Penilaian Primary Survei

Evaluasi abdomen merupakan komponen yang sulit pada initial assesment


pasien trauma. Pada setiap pasien yang mengalami trauma tumpul, penilaian
sirkulasi selama primary survei harus menyertakan evaluasi awal tentang
kemungkinan perdarahan tersembunyi (internal bleeding) pada abdomen dan
pelvis.

1. Airway, bila korban tidak sadar dan ada sumbatan mekanis, gunakan suction
atau padang alat bantu jalan nafas orofarong/nasofaring. Bila sumbatan
tetap ada lakukan pemasangan intubasi trakea, dan apabila semua tindakan
sudah dilakukan tetap tida berhasil dapat menggunakan krikotiroidektomi.

2. Breathing, bila tida bernafas setelah jalan nafas dibebaskan, lakukan


ventilais buatan. Sebaiknya menggunakan oksigen dengan konsentrasi
tinggi.

3. Circulation, awasi tanda-tanda syok, terutama syok hipovolemik. Lakukan


resusitasi cairan sebagai pengganti cairan yang hilang.

18
4. Pemasangan Naso Gastric Tube, tujuan pemasangan NGT secara dini pada
proses resusitasi adalah untuk dekompresi lambung sebelum melakukan
DPL, dan mengeluarkan isi lambung, sehingga menurunkan resiko aspirasi.
Adanya darah dalam sekret lambung disebabkan oleh cedera esofagus atau
saluran cerna atas bila tidak ada kelainan di nasofaring dan atau orofaring.
Bila dicurigai terdapat fraktur facial yang berat atau fraktur basis cranii,
selang gastrk harus dipasang melalui mulut (pipa orogastrik) untuk
mencegah terjadinya pasase selang melalui cribriform plate masuk ke otak.

5. Pemasangan kateter urin.

6. Laparotomi

Penilaian bedah diperlukan untuk menentukan perlunya dan kapan akan


dilakukan laparotomi. Beberapa indikasi dibawah ini dapat dijadikan panduan
untuk dokter spesialis bedah dalam menentukan keputusan :

1. Trauma tumpul abdomen dengan hipotensi dan FAST positif atau terdapat
bukti klinis perdarahan intraperitoneal

2. Trauma tumpul abdomen dengan DPL positif

3. Hipotensi dengan luka penetrans abdomen

4. Luka tembak melintas rongga peritoneum

5. Eviserasi

6. Perdarahan dari lambung, rektum, atau saluran genitourinary dari trauma


penetrans

7. Peritonitis

8. Udara bebas, udara retroperitoneal, atau ruptur hemidiafragma setelah


trauma tumpul

19
9. Ruptur saluran cerna, cedera kandung kencing intraperitoneal, cedera
pedikel ginjal, atau cedera parenkim viscera berat akibat trauma penetrans
atau tumpul, terlihat pada contrast-enhanced CT.4

8. Prognosa
Prognosa perdarahan intra abdominal sangat tergantung pada waktu kejadian
sampai didapatkannya penanganan. Karena perdarahan sifatnya progresif, jadi
semakin cepat di berikan pertolongan makan prognosa akan semakin baik, dan
sebaliknya jika semakin lama diberikan pertolongan atau resusitasi maka hanya
akan memperburuk prognosa perdarahan intra abdominal.

20
DAFTAR PUSTAKA

1. Blandy J, Kaisary A. 2009. Lecture notes: urology 6th ed. West Sussex: Blackwell.
2. Brunicardi DC, Andersen DK. 2014.Schwartz’s principle of surgery 10th ed. New
York: McGraw-Hill.
3. De Jong W, Sjamsuhidajat R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC, 2005.
4. Fildes, John, 2012. Advanced Trauma Life Support 9th edition. American college of
Surgeons Committee on Trauma
5. Holevar M. Genitourinary Trauma. Available at :
http://www.east.org/resources/treatment-guidelines/genitourinary-trauma-diagnostic-
evaluation-of. Accessed on June, 23rd 2013.
6. Odle, T. Blunt Abdominal Trauma. Available at :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15587615. Accessed on June, 23rd 2013.
7. Papadakis MA. 2015.Current medical diagnosis and treatment 54th ed. New York:
McGraw-Hill.
8. Purnomo, Basuki.2003. Dasar-dasar Urologi edisi ke-2. Malang: CV Sagung Seto.
9. Purnomo, Basuki.2011. Dasar-dasar Urologi edisi ke-3. Malang: CV Sagung Seto.
10. Salomone, J. Blunt Abdominal Trauma. Department of Emergency Medicine, Truman
Medical Center, University of Missouri at Kansas City School of Medicine. Available
at : http://emedicine.medscape.com/article/1980980-workup. Accessed on June, 23rd
2013.
11. Udeani, J. Abdominal Trauma Blunt. Department of Emergency Medicine, Charles
Drew University / UCLA School of Medicine. Available at :
http://emedicine.medscape.com/article/1980980-overview. Accessed on June, 23rd
2013.

21