No Jenis Tanggal Sumber Jumlah TTD Batas Jumlah Tanggal Tujuan Bukti TTD /nama TTD Sisa
Limbah B3 Masuk Limbah LB3 /nama Maks. LB3 Keluar Penyerahan Nomor Petugas Petugas jumlah
Masuk Limbah B3 Masuk yg Keluar Keluar LB3 dari Dokumen Penyerahan Pengambil LB3
B3 ke TPS menyer dari dari TPS
(kg) ahkan TPS TPS
(tgl) (kg)