PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RSUD BENGKULU TENGAH
DENGAN
KEMENTERIAN AGAMA BENGKULU TENGAH

TENTANG
PELAYANAN KEROHANIWAN BAGI PASIEN

Nomor: 445/683/RSUD-BT/X/2018
Nomor: B-5559/Kk.07.10.4/OT.00/09/2018

Pada hari ini Kamis Tanggal 05 Bulan November Tahun 2018 bertempat di
Bengkulu Tengah, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. dr. Listikarini Hilen Widyastuti, Direktur RSUD Bengkulu Tengah yang

berkedudukan di Jl. Raya Bengkulu-Kepahiang KM 27,5 Durian Demang
Kecamatan Karang Tinggi Kabupaten Bengkulu Tengah, dalam hal ini sesuai
dengan kewenangannya bertindak sebagai Direktur RSUD Bengkulu Tengah.
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. H. Sipuan, S.Ag.,MM, Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bengkulu

Tengah yang berkedudukan di Komplek Perkantoran Renah Semanek Kabupaten
Bengkulu Tengah, dalam hal ini sesuai dengan kewenangannya bertindak sebagai
Kepala kantor Kementerian Agama Kabupaten Bengkulu Tengah.
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini
secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA PIHAK setuju dan sepakat
untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam bidang rujukan pelayanan kesehatan
berdasarkan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Rumah Sakit Umum Daerah Bengkulu Tengah
yang bergerak dalam bidang usaha pelayanan kesehatan masyarakat, dengan
tujuan dan misi untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dangan standar medis yang baik.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Kementerian Agama Kabupaten Bengkulu Tengah
yang bergerak dibidang pelayanan, bimbingan dan pembinaan Agama bagi semua
elemen masyarakat Bengkulu Tengah khususnya, sehingga terwujutnya masyarakat
Bengkulu Tengah yang taat beragama, rukun, cerdas dan sejahtera lahir batin.
3. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK setuju menjalin kerjasama
untuk meningkatkan pelayanan, bimbingan dan pembinaan rohaniwan di Rumah
Sakit Umum Daerah Bengkulu Tengah.

Maka berdasarkan hal-hal tersebut, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk membuat
dan menandatangani Perjanjian ini, berikut lampiran-lampiran dan perubahan-
perubahannya, dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut.
 PASAL 1
DEFENISI

Istilah-istilah yang sisebutkan dalam pasal ini untuk selanjutnya dalam Perjanjian akan
diartikan sebagai telah didefinisikan dalam pasal ini, kecuali dalam konteknya
menghendaki pengertian yang berbeda :
1. Rohaniwan adalah individu yang memiliki kompentesi yang terdaftar di
Kementerian Agama Kabupaten Bengkulu Tengah dan diberi izin oleh pihak
RSUD Bengkulu Tengah untuk memberikan pelayana rohani pada pasien RSUD
Bengkulu Tengah.
2. Pasien adalah individu yang terdaftar sebagai pengguna pelayan kesehatan di
RSUD Bengkulu Tengah.
3. Keluarga Pasien adalah keluarga dari individu yang terdaftar sebagai pengguna
pelayanan kesehatan di RSUD Bengkulu Tengah.
4. Pelayanan Rohani adalah bimbingan rohani yang dilaksanakan terhadap pasin
RSUD Bengkulu Tengah sesuai agama yang dianut pasien yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA.
5. Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien adalah surat pernyataan bahwa
pasien atau keluarga pasien menginginkan pelayanan rohani yang disediakan
PIHAK KEDUA.

Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA

PIHAK Pertama atas permintaan pasien memerlukan bimbinga rohani dan PIHAK
KEDUA dengan ini meyetujui untuk memberikan pelayana rohani pada pasien rawat
inap RSUD Bengkulu Tengah yang membutukan pelayanan rohani dilaksanakan oleh
kedua belah pihak dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

Pasal 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Tanpa mengesampingkan hak-hak PARA PIHAK untuk mengakhiri perjanjian ini,

perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu satu (1) tahun dan diperpanjang secara
otomatis jika tidak ada keberatan dari PARA PIHAK.

Pasal 4
BATASAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ROHANI

1. Batasan Pelayanan Rohani adalah:

a. Pelayanan rohani dapat berupa Motivasi, Konsultasi, Ceramah Agama dan
Doa yang dilakukan oleh Rohaniwan.
b. Materi pelayanan Rohani disesuaikan dengan kebutuhan Rohani Pasien.
c. Tidak dibenarkan untuk menjelaskkan atau mencemarkan suatu intansi
termasuk rumah sakit dalam proses pelayanan rohani
d. Tidak dibenarkan untuk memberikan keterangan, pendapat, dan motivasi
yang bertentangan dengan peraturan rumah sakit.
e. Tidak dibenarkan untuk mempengaruhi pasien terkait pengambilan keputusan
atau persetujuan tindakan yang dilakukan dokter terhadap pasien.
f. Tidak dibenarkan memunggut biaya apapun kepada pasien.
2. Prosedur pelayanan rohani petugas dari Kemenag adalah:
a. Petugas Rohaniwan dihubungi pihak RSUD Bengkulu Tengah.
b. Petugas Rohaniwan mendatangi RSUD Bengkulu Tengah.
c. Petugas Rohaniwan menuju ruang kerja petugas Rohani RSUD Bengkulu
Tengah.
d. Petugas Rohaniwan diantar oleh petugas rohani RSUD Bengkulu Tengah ke
bangsal keperawatan untuk melakukan bimbingan.
e. Petugas Rohaniwan mendapatkan informasi seputar kondisi rohani pasien
dari petugas bangsal keperawatan.
f. Petugas Rohaniwan mendatangi ruang pasien untuk memberikan bimbingan
rohani.
g. Petugas Rohaniwan memperkenalkan diri, dan menginformasikan pelayanan
rohani yang akan diberikan.
h. Petugas Rohaniwan memberikan pelayanan bimbingan rohani terhadap
pasien yang sedang menghadapi sekeratul maut ataupun yang tidak.
i. Petugas Rohaniwan wajib menghormati privasi dari setiap pasien RSUD
Bengkulu Tengah. Apabila Pelayanan Rohani yang diberikan menimbulkan
gangguan terhadap pasien (baik pasien yang meminta pelayanan rohani atau
bukan) maka rumah sakit berhak mengantikan proses pelayanan Rohani
yang sedang berlangsung.
j. Petugas Rohaniwan mencatat data rekam medis pasien terkait materi
bimbingan yang diberikan kepada pasien setelah bimbingan selesai.
k. Waktu pelayanan rohani selama 30 menit.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak Mendapatkan Pelayanan Rohani dari PIHAK KEDUA.

2. PIHAK PERTAMA berhak menghentikan Pelayanan Rohani yang sedang diberikan
oleh PIHAK KEDUA apabila pelayanan rohani yang diberikan tidak sesuai dengan
batasan pelayanan rohani dan prosedur pelayanan rohani yang ditetapkan pada
PASAL 4.
3. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan informasi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
4. PIHAK PERTAMA wajib menyediakan surat permintaan bimbingan Rohani pasien.

Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak menerima jasa pelayanan yang berupa penggantian Uang
Saku sebesar Rp 125,000 / hari dan Honorarium Umum pendukung kegiatan
pembaca doa dari Kabupaten Bengkulu Tengah sebesar Rp 150.000 / orang dari
PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA berhak memberikan saran dan pendapat kepada PIHAK
PERTAMA mengenai kondisi pasien.
3. PIHAK KEDUA wajib mematuhi peraturan yang berlaku di RSUD Bengkulu
Tengah.
4. PIHAK KEDUA wajib menghormati dan menjaga privasi pasien di RSUD
Bengkulu Tengah.
5. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan rohani sesuai dengan batasan dan
prosedur yang ditetapkan PASAL 4.
 6. PIHAK KEDUA wajib melakukan konsultasi kepada PIHAK PERTAMA sebelum
memberikan pelayanan rohani.

Pasal 7
PENGAKHIRAN/ PEMBATALAN

1. Para Pihak dapat mengakhiri Perjanjian sesuai dengan ketentuan/ ketentuan

berikut :
a. Setelah menyampaikan pemberitahuan tertulis sedikitnya tiga puluh (30) hari
sebelumnya kepada pihak lainya; atau
b. Jika salah satu Pihak melakukan pelanggaran atas salah satu ketentuan dalam
Perjanjian ini dan tidak dapat memperbaiki pelanggaran yang dilakukannya
tersebut selama tiga puluh (30) hari sesudah penerimaan pemberitahuan dari
Pihak lain mengenai pelanggaran yang dilakukannya.
2. Pengakhiran Perjanjian ini sama sekali tidak mempengaruhi kewajiban-kewajiban
Para Pihak hingga saat terjadinya hal tersebut atau yang timbul sebelum tanggal
pengakhiran Perjanjian tersebut.
3. Perjanjian ini berakhir atas dasar kesepakatan para pihak. Para pihak dalam
perjanjian ini setuju untuk menyampingkan ketentuan sebagaimana tertulis pada
ayat kedua dan ketiga pasal 1266 kitap undang-undang hukum perdata yang
memerlukan keputusan pengadilan dalam pengakhian kewajiban-kewaajiban dari
para pihak dalam perjanjian ini.

Pasal 8
SAKSI

Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan pekerjaaan sesuai Pasal 2 perjanjian
ini karena kelalaian PIHAK KEDUA, maka PIHA KEDUA akan memberikan Pelayanan
Rohani serupa dalam waktu yang akan ditentukan kemudian oleh Para Pihak.

Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA
(FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”)

adalah suatu keadaan yang terjadinya dilaur kemampuan, kesalahan atau
kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak
dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibanya, dalam
kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah,
perang (yang dinyatakan maupun tidak dinyatakan), pemberontkan, huru hara,
pemogokan umum, kebakaran dan kebijakan Perintah yang perpengaruh secara
langsung terhadap pelaksaan kesepakatan ini.
2. Dalam hal ini terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainya, PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari
kalender sejak saat terjadinya peristiwa Forje Majaure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib
mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajiban
sebagaimana diatur dalam kesepakatan Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majaure tersebut berlangsung terus menerus hingga
melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat meninjau kembali
jangka waktu kesepakatan ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya Force Majeure bukan tangung jawab PIHAK yang lain.

Pasal 10
PENYELESAIYAN PERSELISIAN

Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan

denganPerjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK dengan azas kekeluargaan.

Pasal 11
ADDENDUM

Apabila dalam pelaknaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum perjanjian ini yang
merupakan bagian yang tidak dapatdipisahkan dari perjanjian ini.

Bengkulu Tengah, 05 November 2018

PIHAK I PIHAK II
Direktur RSUD Kepala Kantor Kemenag
Bengkulu Tengah Bengkulu Tengah

dr.Listikarini Hikllen Widyastuti H. Sipuan. S.Ag, MM

NIP. 19810427 201001 2 008 NIP. 19690301 199603 1 002