W1 - Puskesmas

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA / WABAH

(dilaporkan dalam 24 jam)

No. : ............................................................................
Kepada Yth. : Kepala Dinas Kes. Kab. Pohuato. Di Marisa
Pada tanggal/bulan/tahun : 11 Januari 2019
Desa/Kelurahan : Desa Yipilo, Dusun Mekar Jaya
Di kecamatan : Wanggarasi
Telah terjadi sejumlah : 1 Orang penderita
Dan sejumlah : 1 orang kematian

Tersangka penyakit (beri tanda ceklist ()) :

Diare  Campak  Tetanus Neonatorum  Hepatitis  Rabies

Kolera  Difteri  Polio/AFP  Ensefalitis  Pes/Antraks

DHF  Pertusis  Malaria  Meningitis  Keracunan

DSS  Tetanus  Frambusia  Tifus Abdominalis  ..............

Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda ceklist ()) :

Muntah  Panas/demam  Bercak putih pada faring
Berak-berak  Batuk  Meringkil pada lipatan pahak/ketiak
Menggigil  Pilek  Perdarahan
Turgor jelek  Pusing  Gatal-gatal
Kaku kuduk  Kesadaran menurun  Muntah darah
Sakit perut  Pingsan  Berak hitam
Hidrofobi  Bercak merah di kulit  Sangat haus 
Kejang-kejang  Lumpuh  Air Mata (-) 
Syok  Ikterus  ...........................................
Batuk beruntun  Mulut sukar dibuka  .............................................

Pasien atas nama Auranisa A Udje, Umur 22 Hari , BB 2,7 Kg. Nama ayah Arfan Udje, Ibu Epi
S biadi, alamat Desa Yipilo Dusun Mekar Jaya, Pasien datang ke Puskesmas tanggal 09/ 01/ 2019 dengan
keluhan berak sejak 3 hari yang lalu dengan frekuensi 5 kali dalam sehari, Pasien di Rujuk ke RSUDBP pada
hari itu juga pasien pulang paksa.
Pada hari Jum’at Tanggal 11 Januari jam 08.00 pagi pasien meninggal dunia.

Kepala Puskesmas Wanggarasi

HARTATI A.S ZUBAIR, SKM

NIP. 19790624 200312 2 015