LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU LANSIA

DENGAN MASALAH SINDROM TUA RENTA

Praktikum Klinik V - Kelas I

Kelompok 3
Annisa Kurniasih 1506735982

Kemala Asri Hediati 1506690454

Muhammad Ade Putra 1506737893

(Kontribusi setiap anggota kelompok sama)

Fakultas Ilmu Keperawatan

Universitas Indonesia
Depok
2019
 BAB I HASIL PENGKAJIAN INDIVIDU LANSIA

Nama Panti/Sasana : STW Yayasan Karya Bhakti Ria Pembangunan

Alamat Panti/Sasana : Jl. Karya Bhakti No.2 RT.08/07 Cibubur, Jakarta Timur
Tanggal Masuk : Januari 2012
No. Register : I.12.L.0325

I. Identitas (Data Sekunder)

Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 71 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Duda (2 kali cerai)
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan Terakhir : Pensiunan PLN
Alamat Rumah : Jl. Penggilingan Baru RT.10/004, Kampung Dukuh,
Kramat Jati, Jakarta Timur

II. Alasan Berada di Panti/Sasana: Tn. A mengalami stroke pada tahun 2010, dan
tinggal sendirian di rumah kos. Anak-anak Tn. A tidak ada yang bisa merawat,
sehingga keluarga memutuskan agar Tn.A dirawat di STW.

III. Riwayat Kesehatan (Data Sekunder)

a. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini:
- Post stroke, hemiparase sinistra.
b. Masalah kesehatan keluarga/keturunan:
- 1 anak perempuan mengalami gangguan jiwa.
- Ayah Tn. A memiliki riwayat hipertensi

IV. Kebiasaan Sehari-hari

A. Biologis (Wawancara care giver, dan observasi)
Nilai Barthel Index = 0 (total care)
1) Pola makan : Tn. A tidak mampu makan secara mandiri, sehingga
dibantu untuk makan oleh care giver. Tn. A makan 3x sehari (pukul 07.00,
12.00, 19.00 WIB) berupa nasi, sayur, dan lauk yang di blender hingga
menjadi bubur. Tn. A sering tersedak saat makan karena berbicara.
2) Pola minum : Tn. A tidak mampu minum secara mandi, dan dibantu
menggunakan sendok. Tn.A dibantu minum setiap setelah makan sebanyak
± 4 sendok air putih hangat. Ketika diberi minum, Tn.A akan
menyimpannya di dalam mulut, sehingga diberikan secara perlahan.
3) Pola tidur : Tn. A cenderung terus-menerus mengantuk setiap jamnya,
dan mudah tertidur jika sudah lelah.
 4) Pola eliminasi (BAB/BAK): Tn. A tidak mampu melakukan eliminasi
secara mandiri, sehingga Tn. A memakai diaper yang diganti oleh care
giver minimal 2x sehari setiap kali dimandikan. Setelah mandi sore, Tn. A
akan dipasangkan kateter karena cenderung lebih sering BAK saat malam.
Tn.A BAB setiap 3 hari sekali, tidak konstipasi, dan feses lunak.
5) Kebersihan diri: Tn.A tidak mampu membersihkan diri secara mandiri,
namun secara umum tampak bersih dan tidak bau. Tn.A dibantu mandi
oleh care giver setiap harinya pagi dan sore dengan menggunakan lap di
tempat tidur. Setiap 2x seminggu, Tn.A akan dimandikan di kamar mandi.

B. Psikologis (Observasi)
Keadaan emosi: Tn.A mau untuk diajak berbicara meski mengalami
gangguan berbicara yang menyebabkan artikulasi tidak jelas. Jika sedang
lelah, atau Tn.A merasa tertekan, beliau akan menggunakan kata-kata seperti
“anjing” dan “jancuk”, serta jika sedang menyentuh badannya, ia akan
menghindari atau memukul, atau mencakar. Tn. A memiliki demensia berat,
dibuktikan dengan nilai CDR 17.

C. Sosial (Wawancara, observasi)

1) Dukungan keluarga: Anak kedua Tn.A sebagai penanggung jawab
perawatan Tn.A rutin mengunjungi setiap bulannya.
2) Hubungan antar penghuni: Tn. A tidak pernah berinteraksi dengan
penghuni (pasien) lain.
3) Hubungan dengan orang lain: Tn. A mau untuk menerima kehadiran dan
berinteraksi dengan orang lain seperti care giver, perawat, mahasiswa,
ataupun dokter yang datang ke ruangan Tn.A.

D. Spiritual/Kultural (Observasi)
1) Pelaksaaan ibadah: Tn.A saat ini sudah tidak melakukan ibadah sholat,
namun ketika mahasiswa mengajak untuk mengaji, beliau mampu
mengikuti secara perlahan dan terputus-putus. Jika ditanya keinginan
sholat, Tn.A bilang bahwa kondisinya seperti ini.
2) Keyakinan tentang kesehatan: Tn. A mengatakan tidak tahu.

E. Aktivitas sehari-hari (Observasi)

- Selama di panti, Tn.A rutin makan, minum, mandi, dibantu oleh care giver
- Di ruangan Tn.A, TV terus ditayangkan sehingga Tn.A dapat menonton
TV jika tidak tidur.

F. Rekreasi
- Tidak ada rekreasi yang diberikan.
 V. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda vital
a. Keadaan umum : Tn.A berbaring d. Nadi : 63x/menit
di tempat tidur, tidak berdaya, e. Tekanan darah : 100/80 mmHg
lemas f. Pernapasan : 18x/menit
b. Kesadaran : compos mentis g. Tinggi badan : 168 cm
c. Suhu :36,6℃ h. Berat badan : 59 kg
2) Kebersihan perorangan
a. Kepala
 rambut: barsih, beruban
 mata : tampak arcus senilis, pergerakan mata tidak mengikuti cahaya,
daya akomodasi pupil lambat, jika diajak berbicara Tn.A akan
memiringkan kepala, bukan melirik.
 hidung: rambut di hidung tampak banyak, tidak terlihat kotoran
 mulut : mukosa mulut tampak normal, tidak ada gigi, dan kondisi mulut
tampak bersih. Terkadang terdapat makanan yang tersisa di mulut.
 telinga: telinga tampak simetris dan tidak ada bentuk yang abnormal.
Namun ditemukan serumen dikedua telinga, jenis serumen basah.
b. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.
c. Dada/Thorax
 dada : pengembangan dada simetris, tidak ada luka dan benjolan
 paru-paru: suara napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
 jantung: terdengar suara S1 dan S2, dan tidak ada suara S3 dan S4.
d. Abdomen:
 Tidak ada luka, tampak datar, tidak ada benjolan, tidak ada distensi.
Bising usus terdengar 8x/menit.
e. Muskuloskeletal
 Tidak ada atropi maupun deformitas
 Terdapat kontraktur di ekstremitas sinistra (bahu, siku, pergelangan, dan
jari tangan serta pinggul, lutut, pergelangan, dan jari kaki).
3421 1111
 MMT = | 1111
2131
f. Kulit tampak keriput, kering, dan sedikit mengkilap.
g. Kuku tampak bersih, dan pendek.

VI. Keadaan Lingkungan Sekitar: kamar tampak bersih, pencahayaan baik, tidak ada
bau, terdapat ventilasi cukup.
VII. Informasi Penunjang
a. Diagnosis medis: Post stroke, hemiparase sinistra.
b. Laboratorium : tidak ada yang terbaru.
c. Terapi medis : Resep lutfen 1 mg, esilgan 0,1 mg, dan B complex ½ tab
(malam)
 BAB II ANALISIS DATA

Data/Karakteristik Diagnosis Keperawatan

DO: Domain 1. Promosi Kesehatan
- Usia 71 tahun Kelas 2. Manajemen Kesehatan
- Penurunan fungsi kognitif, demensia (00257) Sindrom Tua Renta
berat dengan CDR = 17
- Hemiparase sinistra Definisi: Status dinamis dari
- Dirawat sejak Januari 2012 ketidakseimbangan delirium sehingga
- Barthel Index = 0 (total care) lansia mengalami deteriorasi pada satu
- Tn. A tidak mampu makan secara atau lebih domain kesehatan,
mandiri menyebabkan penurunan kesehatan
- Tn.A tidak mampu membersihkan
diri secara mandiri
- Terkadang terdapat makanan yang
tersisa di mulut.
- Ditemukan serumen dikedua telinga,
jenis serumen basah
- Penurunan kekuatan otot,
3421 1111
MMT = 2131 | 1111
DO Domain 4. Aktivitas/Istirahat
3421 1111 Kelas 2. Aktivitas/Latihan
- MMT = 2131 | 1111
(00091) Hambatan Mobilitas di
- Hemiparase sinistra
Tempat Tidur
- Penurunan fungsi kognitif
Definisi: Keterbatasan untuk bergerak
secara independen dari satu posisi ke
posisi lainnya
 BAB III RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosis Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
No Data/ Karakteristik (Herdman & Kamitsuru, (Moorhead, Johnson, Maas, & Swanson, (Bulechek, Butcher, & Dochterman,
2018) 2013) 2013)
1. DO: Domain 1. Promosi Domain I. Kesehatan Fungsional Domain 1. Fisiologis
- Usia 71 tahun Kesehatan Kelas D. Perawatan Diri Kelas F. Fasilitas Perawatan Diri
- Penurunan fungsi Kelas 2. Manajemen 0301 Perawatan Diri: Mandi 1610 Mandi
kognitif, demensi Kesehatan Indikator:  Membantu pasien menggunakan
berat dengan (00257) Sindrom Tua 030101 Masuk dan keluar kamar mandi, kursi untuk mandi
CDR = 17 Renta mempertahankan pada level 3  Membasuh rambut
- Hemiparase 030102 Menyediakan peralatan mandi,  Memandikan dengan suhu air yang
sinistra Definisi: Status dinamis mempertahankan pada level 2 nyaman
- Barthel Index = 0 dari ketidakseimbangan 030105 Menyesuaikan suhu air,  Mengeringkan badan
(total care) delirium sehingga lansia mempertahankan pada level 3  Memakai pelembab kulit
- Tn. A tidak mengalami deteriorasi pada 030113 Membersihkan wajah,  Melakukan perawatan kaki
mampu makan satu atau lebih domain meningkatkan dari level 1 ke 2  Memantau kondisi kulit selama
secara mandiri kesehatan, menyebabkan 030114 Membersihkan bagian atas tubuh,
memandikan
- Tn.A tidak mampu penurunan kesehatan meningkatkan dari level 1 ke 2
 Evaluasi kemampuan fungsional
membersihkan diri 030115 Membersihkan bagian bawah
secara mandiri Batasan karakteristik: tubuh, meningkatkan dari level 1 ke 2
- Terkadang terdapat 1. Intoleransi aktivitas 030111 Mengeringkan badan,
makanan yang 2. Defisit perawatan diri meningkatkan dari level 1 ke 2
tersisa di mulut. seperti mandi,
- Ditemukan berpakaian, makan 0308 Perawatan Diri: Kebersihan Oral
1710 Mempertahankan Kesehatan
serumen dikedua maupun toileting Indikator:
Mulut
telinga, jenis 3. Ketidakberdayaan 030803 Membersihkan mulut, gusi, dan
 Membuat jadwal rutin untuk
 serumen basah 4. Tidak adanya harapan lidah, meningkatkan dari level 1 ke 2 membersihkan mulut
- Penurunan 5. Nutrisi yang tidak 030807 Menyediakan perawatan mulut  Mendorong dan membantu pasien
kekuatan otot, adekuat: kurang dari rutin, meningkatkan pada level 1 ke 2 untuk berkumur
MMT =
3421
|
1111 kebutuhan tubuh  Membantu membersihkan mulut,
2131 1111
6. Impaired memory gusi, dan lidah
7. Impaired physical
activity 0302 Perawatan Diri: Berhias 1630 Berhias
8. Impaired walking Indikator:  Membantu pasien berpakaian
9. Isolasi sosial 030201 Memilih pakaian, meningkatkan setelah mandi
dari level 1 ke 2  Mendorong pasien untuk bantu
030204 Memakai atasan pakaian, berpakaian
meningkatkan dari level 2 ke 3  Menggunakan pakaian yang tidak
030205 Memakai bawahan pakaian, ketat
meningkatkan dari level 1 ke 2
030211 Melepaskan atasan pakaian,
meningkatkan dari level 1 ke 2
030214 Melepaskan bawahan pakaian,
meningkatkan dari level 1 ke 2

Domain IV. Pengetahuan dan Perilaku

Kesehatan
Kelas T. Kontrol Risiko dan
Perlinndungan 1640 Perawatan Telinga
1915 Kontrol Risiko: Gangguan  Mengkaji telinga pasien
Pendengaran  Membersihkan telinga bagian luar
Indikator:
menggunakan washcloth
191516 Meminta bantuan untuk
menghilangkan serumen, meningkatkan
dari level 1 ke 2
191502 Melindungi gendang telinga,
meningkatkan dari level 1 ke 2
191503 Menghindari trauma telinga,
meningkatkan dari level 1 ke 2
Domain I. Kesehatan Fungsional
Kelas D. Perawatan Diri
0303 Perawatan Diri: Makan
Indikator:
030310 Menempatkan makanan di mulut,
meningkatkan dari level 2 ke 3
030312 Mengunyah makanan,
mempertahankan pada level 3
030313 Menelan makanan, meningkatkan
dari level 3 ke 4
030317 Menelan minuman,
meningkatkan dari level 2 ke 3
030314 Menghabiskan makanan,
mempertahankan pada level 4
 Mengkaji serumen telinga
 Membantu membersihkan serumen
 Pertimbangkan irigasi untuk
menghilangkan serumen yang
berlebih
 Menggunakan tetes telinga jika
dibutuhkan
1050 Makan
 Identifikasi diet pasien
 Menyediakan lingkungan yang
sesuai dengan waktu makan (posisi
pasien semi fowler)
 Menawarkan pasien untuk melihat
dan mencium makanan sebelum
makan untuk stimulasi nafsu
makan
 Menyediakan makanan dengan
suhu yang dapat menstimulasi
nafsu makan
 Menempatkan makanan di mulut
secara tepat
 Tanyakan pada pasien apakah
makanan sudah cukup
 Menghindari menempatkan obat di
dalam makanan
  Menghindari menyuapi minum
atau makanan ketika masih
mengunyah
 Hindari mengalihkan perhatian
pasien ketika sedang mengunyah
dan menelan
 Memberikan minum sesuai yang
pasien inginkan
 Memeriksa mulut dari sisa
makanan
 Membersihkan mulut pasien
setelah makan
2 DO Domain 4. Domain I: Kesehatan Fungsional Domain I: Fisiologis
- MMT = Aktivitas/Istirahat Kelas C: Mobilitas Kelas A: Manajemen Aktivitas
3421 1111 Kelas 2. Aktivitas/Latihan dan Latihan
|
2131 1111
(00091) Hambatan 0206 Pergerakan Sendi 0224 Terapi Latihan: Mobilitas
- Hemiparase
Mobilitas di Tempat Tidur Indikator: Sendi
sinistra
- Penurunan fungsi
020603 Dapat mempertahankan  Menentukan batasan dalam
Definisi: Keterbatasan pergerakan sendi pada jari – jari tangan melakukan intervensi dan
kognitif
untuk bergerak secara kanan dengan skor 3 atau ditingkatkan bagaimana dampaknya
independen dari satu posisi menjadi 4; Dapat mempertahankan  Menjelaskan pada pasien tujuan
ke posisi lainnya pergerakan sendi pada jari – jari kaki dari di lakukannya pergerakan
kanan dengan skor 2 atau ditingkatkan sendi
menjadi 3  Memonitor lokasi dan rasa tidak
020607 Dapat mempertahankan nyaman atau nyeri selama
pergerakan sendi pada pergelangan dilakukannya intervensi
tangan kanan dengan skor 4 atau  Lindungi pasien dari trauma selama
ditingkatkan menjadi 5 intervensi di lakukan
020609 Dapat mempertahankan  Mendampingi pasien untuk tetap
pergerakan sendi pada siku kanan dengan dalam posisi tubuh yang optimal
skor 2 atau ditingkatkan menjadi 3 untuk pergerakan sendi pasif
020611 Dapat meningkatkan pergerakan  Melakukan rentang gerak pasif
sendi pada bahu kanan dengan skor 2 dengan di bantu oleh perawat
020613 Dapat meningkatkan pergerakan  Menilai kemajuan intervensi
sendi pada pergerakan kaki kanan dengan berdasarkan tujuan yang telah di
skor 2 tetapkan
020615 Dapat mempertahankan  Memberikan dukungan atau
pergerakan sendi pada lutut kanan dengan penguatan yang positif selama
skor 3 atau ditingkatkan menjadi 4 melakukan intervensi

Domain I: Fisiologis (Dasar)

Kelas C: Manajemen Imobilisasi
0840 Pemberian Posisi
 Tempatkan di kasur atau tempat
tidur yang tepat, nyaman, dan kuat
 Monitor status oksigenasi sebelum
dan sesudah perubahan posisi
 Jelaskan pada pasien bahwa akan di
lakukan perubahan posisi
 Mendorong pasien untuk
melakukan rentang pergerakan
sendi pasif
 Menghindari posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
 Jika perlu tinggikan tempat tidur
pasien
 Membuat jadwal untuk positioning
 Atau ubah posisi pasien setidaknya
setiap dua jam, atau sesuai jadwal
yang telah di tetapkan
 Gunakan alat – alat yang sesuai
untuk intervensi ini, seperti bantal
atau guling yang disediakan sesuai
dengan jumlah kebutuhan

0740 Perawatan tirah baring

 Posisikan tubuh pada body
alignment yang tepat
 Gunakan linen yang lembut, bersih,
kering, dan rapi
 Naikkan side rails jika ada
 Miringkan/ ubah posisi pasien
setiap dua jam
 Monitor warna kulit pasien dan
komplikasi lain (nyeri punggung,
depresi, konstipasi, sulit berkemih)
 Latih ROM dan buat pasien pada
posisi tegak
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., & Dochterman, J. M. (2013). Nursing

intervention classification (NIC) (6th ed.). Philadelphia: Elsevier.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA Nursing diagnoses: Definition
and classification 2018-2020 (11th ed.). New York: Thieme Publishers.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing
outcomes classification (NOC) (5th ed.). Philadelphia: Elsevier.