Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PESERTA

PELATIHAN KEPEMIMPINAN LANJUTAN (PKL)


PIMPINAN WILAYAH GERAKAN PEMUDA ANSOR JAWA BARAT
ANGKATAN I 2016

I. Identitas Diri
1. Nama Lengkap :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Alamat Rumah :
Kabupaten Bandung, jawa Barat 40383
4. Alamat Kantor :
Kabupaten Bandung
5. Nomor Telepon, Faksimil, HP, PIN BB :
Telepon : HP :
Faksimil : ___________________________ PIN BB : 2BB56E70
6. Email : ABBUJABBAR@GMAIL.COM
7. Jabatan di GP Ansor : ____________________________________________________
8. Pekerjaan : FASILITATOR / WIRSWASTA
9. Bidang Kehidupan yang Anda Obsesikan? TRAINER, MOTIVATOR,

1. PendidikanTerakhir : S1 ( proses S2 )
2. Dari daftar di bawah ini, manakah bidang yang Anda kuasai : (Pilihan boleh lebih dari
satu, beri tanda  atau X pada kolom yang ada)
Materi Aswaja √ Materi Kepemimpinan

Materi Ke-NU-an √ Materi Manajemen Organisasi

Materi Ke-Ansor-an √ Materi Ekonomi/Kewirausahaan

Materi Ke-Banser-an

3. Selain bidang-bidang di atas, bidang apakah yang Anda kuasai :


a. Pemberdayaan
b. Manajemen Pendidikan
4. Bagaimana agar GP Ansor di tempat Anda mendapat manfaat dari Pelatihan
Kepemimpinan Lanjutan yang dilakukan PW GP Ansor ini?
Perlu Transformasi ilmu dan pengalaman yang diamalkan dalam setiap moment dan
kegiatan, membuat jejaring kegiatan dan analisa potensi dari setiap sektor

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
PKL GP Ansor | 1
II. Pengalaman Mengorganisasi Kegiatan
1. Kemukakan pengalaman Anda mengorganisasi GP Ansor; meliputi problem utama,
tantangan, kemajuan, pemecahan masalah, dan seterusnya (Gunakan halaman kosong di
belakang lembaran ini jika tidak mencukupi) :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

2. Kemukakan pengalaman Anda mengorganisasi NU kultural; meliputi problem utama,


tantangan, kemajuan, pemecahan masalah, dan seterusnya (Gunakan halaman kosong di
belakang lembaran ini jika tidak mencukupi) :
2.1. Kegiatan Amaliyah NU
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2.2. Forum Keulamaan/Kepesantrenan
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2.3. Kegiatan Sosial Ekonomi
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
III. Kelembagaan
1. Struktur Kelembagaan. Apakah fungsi struktur-struktur dari kepengurusan GP Ansor di
tempat Anda berjalan dengan baik atau tidak? Jelaskan!
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. Jenis Kegiatan. Apa kegiatan yang pernah/sedang dilakukan dalam periode
kepengurusan GP Ansor di tempat Anda sekarang ini?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

PKL GP Ansor | 2
3. Peta Demografi dan Pemberdayaan Anggota. Jelaskan peta demografi anggota GP
Ansor dan bagaimana Anda memberdayakan potensi mereka?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. Amal Usaha. Apakah kepengurusan GP Ansor di tempat Anda sekarang ini memiliki
amal usaha/kegiatan berikut? (beri tanda  atau X pada kolom yang ada)
a. Majelis Dzikir Rijalul Ansor Ya Tidak

b. Halaqah KyaiMuda Ya Tidak

c. Pengkaderan Rutin Ya Tidak

d. Rekrutmen Anggota Baru Ya Tidak

e. BMT/Koperasi Ya Tidak

f. Lembaga Kursus dan Pelatihan (LKP) Ya Tidak

5. Hubungan Kelembagaan Internal NU. Jelaskan hubungan kelembagaan kepengurusan


GP Ansor yang Anda pimpin saat ini dengan NU dan Banom NU?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
6. Hubungan Kelembagaan Eksternal NU. Jelaskan hubungan kelembagaan kepengurusan
GP Ansor yang Anda pimpin saat ini dengan kelompok strategis?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

PKL GP Ansor | 3