MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD DR.R.SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO

Ruang/Unit : .....................................
Periode/Bln : ....................................
Beri tanda ( √ ) yang sesuai

NO INDIKATOR YA TIDAK NA
KEBERSIHAN SECARA UMUM
1 Kursi/meja/trolly/loker tanpak bersih dan dalam kondisi baik
2 Lantai bersih dan dalam kondisi baik
3 Tidak di temukan debu di permukaan kerja
4 Dinding tanpak bersih
5 Langit-langit dalam kondisi bersih
6 Tirai pemisah dan tirai jendela bersih dan dalam kondisi baik
KAMAR MANDI/TOILET
7 Perlengkapan KM/Toilet dalam kondisi baik
8 Ada wastavel tanpak bersih tidak terdapat benda-benda yang tidak sesuai
9 Tersedia sabun cair di semua wastavel
10 Terdapat tempat sampah sesuai peruntukannya
RUANG OPERASI
11 Dressing pack, bahan steril dll di simpan di lemari tertutup
12 Benda benda tidak di letakkan di lantai
13 Alat dan bahan steril masih dalam batas berlaku ( ambil sample 2 item secara acak lihat
tanggal eksp date)
14 Ada wastafel cuci tangan dan sabun anti septik dan pengering tangan sekali pakai
15 Ada hand rub di setiap trolly tindakan
16 Ada wadah limbah tajam di tiap ruangan
17 Terdapat tempat sampah sesuai peruntukannya
18 Alat medis di simpan dalam tempat yang bersih dan kering
17 Trolly tindakan tanpak bersih dan dilakukan pembersihan rutin
20 Tempat tidur pasien tanpak bersih
21 Kulkas penyimpanan obat tanpak bersih, bebas dari bendah bendah asing dan di tata secara
teratur
22 Suhu lemari penyimpanan obat dicatat setiap hari dalam suhu 2-8 oC
23 Tersedia APD yang cukup dan sesuai (tutup kepala, masker bedah, apron plastik, sarung
tangan, goggle,sepatu boot) dan sesuai pemakaiannya
PENGELOLAAN LIMBAH
24 Terdapat kantong plastik warna kuning untuk limbah infeksius
25 Terdapat kantong plastik warna hitam untuk limbah non infeksius
26 Tempat sampah menggunakan pedal/injak
27 Sampah tidak lebih ¾ penuh
28 Sampah disimpan di tempat yang disediakan sebelum di bawah ke TPS
29 Tempat pembuangan sampah tertutup
30 Sampah infeksius dan non infeksius di lakukan pemisahan
31 Petugas yang menangani sampah sudah mendapat pelatihan

PENGELOLAAN LIMBAH TAJAM

32 Wadah tempat limbah tajam di rakit dengan benar
33 Wadah limbah tajam di beri label tanggal sesuai kebijakan yang berlaku
34 Wadah limbah tajam tidak lebih ¾ penuh
35 Tidak ada limbah tajam yang keluar dari wadah
36 Tersedia alur/SOP pasca pajanan
37 Linen bersih di simpan dilemarai tertutup dengan jarak setidaknya dari lantai 30cm,
dinding 20cm, langit-langit 60cm, di area bersih terlindung dari kontaminasi

PENGELOLAAN LINEN
38 Linen kotor di pisahkan sesuai SOP
39 Tersedia trolly linen dalam kondisi baik
40 Petugas menggunakan APD dalam menangani linen kotor

SUHU DAN KELEMBABAN

41 Kelembaban ruang operasi 45% s/d 60%
42 Suhu ruang operasi 19oC s/d 24 oC (di pantau saat operasi berlangsung)
VENTILASI
43 Ruang operasi bertekanan positif ( + )
44 Pertukaran udara 12x/ Jam
45 Pintu kamar operasi selalu tertutup

Keterangan : Skoring nilai kepatuhan : Kategori kapatuhan :

Total YA
YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator  < 75 % Minimal
----------------------------- x 100 = %
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan  76 % - 84 % Intermidiate
Total YA dan TIDAK
 > 85 % Baik
NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan

Petugas Unit Petugas Supervisi

(...................................) (....................................)