Anda di halaman 1dari 3

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a Sesuai di SK CPNS

2. NIP Sesuai di SK CPNS

3. Tempat, tanggal lahir Sesuai di SK CPNS

4. Jenis kelamin …………………….

5. Agama …………………….

6. Status kepegawaian CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL


7. Jabatan Sesuai di SK CPNS

8. Instansi Sesuai di SK CPNS

9. Pangkat / Gol Sesuai di SK CPNS

11. Masa kerja golongan … Tahun … bulan (Sesuai di SK CPNS)


12. Masa kerja keseluruhan … Tahun … bulan (Masa kerja golongan + 3 Bulan)
13. Di gaji menurut PP. NO. 10 TAHUN 2008
14. Gaji Pokok Sesuai di SK CPNS

15. Besarnya penghasilan -


16 SK terakhir yang dimiliki SK CPNS
17. TMT Capeg 01 – 03 – 2009
18. Alamat / tempat tinggal ........................................................
19. Jumlah keluarga tertanggung …… ORANG

A. YANG MASUK DAFTAR GAJI:

TANGGAL Keterangan
Nama isteri/suami/anak
No. Pekerjaan/Sekolah (Isteri/Suami
Yang menjadi tanggungan Lahir/Umur Perkawinan AA. AT.AK)
1.
2.
3.

B. YANG TIDAK MASUK DAFTAR:


TANGGAL Keterangan
No. Nama Pekerjaan/Sekolah (Isteri/Suami
Lahir/Umur Perkawinan AA. AT.AK)
1.
2.
Dst.

Jumlah anak seluruhnya ... ( ..... ) orang yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku.

Pacitan, .................
Mengetahui
Kepala Badan/Dinas/Kantor/Sekolah/UPT Yang menerangkan

Nama Terang Nama Terang


NIP. NIP.

Mengetahui Mengetahui
Camat Lurah / Kepala Desa

Nama Terang Nama Terang


NIP. NIP.

doclines – Set BKD Kab. Pacitan


SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a Isi sesuai dengan yang tertera di SK CPNS
2. NIP Isi sesuai dengan yang tertera di SK CPNS
3. Tempat, tanggal lahir Isi sesuai dengan yang tertera di SK CPNS
4. Jenis kelamin Isi sesuai dengan yang tertera di SK CPNS
5. Agama ……………….
6. Status kepegawaian CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
7. Jabatan Isi sesuai dengan yang tertera di SK CPNS
8. Instansi Isi sesuai dengan yang tertera di SK CPNS
9. Pangkat / Gol Isi sesuai dengan yang tertera di SK CPNS
11. Masa kerja golongan … Tahun … bulan (Isi sesuai dengan yang tertera di SK CPNS)
12. Masa kerja keseluruhan … Tahun … bulan (Masa kerja golongan + 3 Bulan)
13. Di gaji menurut PP. NO. 10 TAHUN 2008
14. Gaji Pokok Isi sesuai dengan yang tertera di SK CPNS
15. Besarnya penghasilan -
16 SK terakhir yang dimiliki Isi sesuai dengan yang tertera di SK CPNS
17. TMT Capeg Isi sesuai dengan yang tertera di SK CPNS
18. Alamat / tempat tinggal ........................................................
19. Jumlah keluarga tertanggung …… ORANG

A. YANG MASUK DAFTAR GAJI:

TANGGAL Keterangan
Nama isteri/suami/anak
No. Pekerjaan/Sekolah (Isteri/Suami
Yang menjadi tanggungan Lahir/Umur Perkawinan AA. AT.AK)
1.
2.
3.

B. YANG TIDAK MASUK DAFTAR:


TANGGAL Keterangan
No. Nama Pekerjaan/Sekolah (Isteri/Suami
Lahir/Umur Perkawinan AA. AT.AK)
1.
2.
Dst.

Jumlah anak seluruhnya ... ( ..... ) orang yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku.

Pacitan, .................
Mengetahui
Kepala Badan/Dinas/Kantor/Sekolah/UPT Yang menerangkan

Nama Terang Nama Terang


NIP. NIP.

Mengetahui Mengetahui
Camat Lurah / Kepala Desa

Nama Terang Nama Terang


NIP. NIP.

doclines – Set BKD Kab. Pacitan


SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a Isi sesuai dengan yang tertera di SK PNS
2. NIP Isi sesuai dengan yang tertera di SK PNS
3. Tempat, tanggal lahir Isi sesuai dengan yang tertera di SK PNS
4. Jenis kelamin Isi sesuai dengan yang tertera di SK PNS
5. Agama ……………….
6. Status kepegawaian PEGAWAI NEGERI SIPIL
7. Jabatan Isi sesuai dengan yang tertera di SK PNS
8. Instansi Isi sesuai dengan yang tertera di SK PNS
9. Pangkat / Gol Isi sesuai dengan yang tertera di SK PNS
11. Masa kerja golongan … Tahun … bulan (Isi sesuai dengan yang tertera di SK PNS)
12. Masa kerja keseluruhan … Tahun … bulan (Isi sesuai dengan yang tertera di SK PNS)
13. Di gaji menurut PP. NO. 10 TAHUN 2008
14. Gaji Pokok Isi sesuai dengan yang tertera di SK PNS
15. Besarnya penghasilan -
16 SK terakhir yang dimiliki SK PNS
17. TMT Capeg -
18. Alamat / tempat tinggal ........................................................
18. Jumlah keluarga tertanggung …… ORANG

A. YANG MASUK DAFTAR GAJI:

TANGGAL Keterangan
Nama isteri/suami/anak
No. Pekerjaan/Sekolah (Isteri/Suami
Yang menjadi tanggungan Lahir/Umur Perkawinan AA. AT.AK)
1.
2.
Dst.

B. YANG TIDAK MASUK DAFTAR:


TANGGAL Keterangan
No. Nama Pekerjaan/Sekolah (Isteri/Suami
Lahir/Umur Perkawinan AA. AT.AK)
1.
2.
Dst.

Jumlah anak seluruhnya ... ( ....... ) orang yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku.

Pacitan, .................
Mengetahui
Kepala Badan/Dinas/Kantor/Sekolah/UPT Yang menerangkan

Nama Terang Nama Terang


NIP. NIP.

Mengetahui Mengetahui
Camat Lurah / Kepala Desa

Nama Terang Nama Terang


NIP. NIP.

doclines – Set BKD Kab. Pacitan