Anda di halaman 1dari 1

Kepada Yth.

Pontianak, 26 Februari 2019


Ka. Prodi Pendidikan Profesi Ners

di
Tempat

Saya yang bertanya tangan di bawah ini:

Nama : Retno Aldita Mellyani


NIM : 821181010
Prodi : Pendidikan Profesi Ners
No.Hp : 089647030318
Email : retnoaldita2017@gmail.com
Alamat : Jl. Danau Sentarum Komp. Ari Karya Indah 3 Blok B No. 4

Dengan ini mengajukan mengundurkan diri sebagai mahasiswa STIKes YARSI Pontianak
karena mengikuti orang tua pindah alamat. Bersama ini juga saya lampirkan:
1. KTM
2. Bukti bebas administrasi
3. Bukti bebas peminjaman alat laboratorium
4. Bukti bebas peminjaman buku perpustakaan

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas perhatian ibu saya
ucapkan terimakasih.

Mengetahui Hormat Saya,


Orang Tua

Supajar Bowo Raharjo Retno Aldita Melyanbi