PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PIRU
Jln. Arteri - Piru

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : (L/P) Dokter/Pemeriksa :

Umur : Tahun / Bulan Poli Pengirim : Umum/KIA/Gigi/UGD
Alamat : Kartu : JKN / Umum
Tanggal :

Beri tanda centang () pada kotak jenis pemeriksaan yang diminta

 Gula Darah Puasa (GDP)  Kolesterol Total

 Gula Darah Sewaktu (GDS)  Sputum BTA

 Asam Urat  DDR

 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PIRU
Jln. Arteri - Piru

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : (L/P) Dokter/Pemeriksa :
Umur : Tahun / Bulan Poli Pengirim : Umum/KIA/Gigi/UGD
Alamat : Kartu : JKN / Umum
Tanggal :

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Gula Darah Puasa (GDP)  Normal : < 108 mg/dl
 Prediabetes : 108 – 125 mg/dl
 Diabetes : > 125 mg/dl
Gula Darah Sewaktu (GDS) Normal : < 200 mg/dl
Diabetes : > 200 mg/dl
Asam Urat Perempuan : 2,4 – 6,0 mg/dl
Laki-laki : 3,4 – 7,0 mg/dl
Kolesterol Total Normal : < 200 mg/dl
Sputum BTA (-) Negatif
DDR (-) Negatif

Piru, 2019
Petugas Laboratoorium

(........................................................)